Endokrin oftalmopati: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Endokrin oftalmopati, også kalt Graves' orbitopati eller tyreoideaassosiert øyesykdom, er en autoimmun inflammasjon og ombygging av orbitas fettvev, øyemuskler og tårekjertel. Sykdommen er oftest knyttet til Graves' sykdom, men kan forekomme ved eutyreose eller hypotyreose. Diagnosen er vanligvis klinisk. Håndteringen styres av to separate dimensjoner: inflammatorisk aktivitet og anatomisk eller funksjonell alvorlighetsgrad. Aktiv sykdom defineres ofte som Clinical Activity Score (CAS) på minst 3 av 7 poeng. Synstruende sykdom omfatter dystyreoid optikusnevropati, alvorlig korneal eksponering eller kornealsår og krever akutt oftalmologisk vurdering [1,2].

Alle pasienter skal få lokal behandling mot tørre øyne og eksponering, hjelp til røykeslutt samt rask korrigering og stabilisering av både hypertyreose og hypotyreose. Mild aktiv sykdom følges vanligvis med avventende holdning. Selen 100 mikrogram to ganger daglig i 6 måneder kan vurderes, særlig ved utilstrekkelig seleninntak [2,3]. Aktiv moderat til alvorlig sykdom behandles i tverrfaglig team. Europeisk førstelinjebehandling er intravenøst metylprednisolon, vanligvis totalt 4,5 g over 12 uker, ofte kombinert med mykofenolat [1,4]. Teprotumumab har uttalt effekt på proptose, aktivitet og diplopi, men tilgjengelighet, godkjent indikasjon, kostnad og langtidsdata må tas i betraktning [5,6]. Tocilizumab eller rituksimab kan vurderes i utvalgte terapiresistente tilfeller, men evidensen er mindre sikker [7,8,9].

Ved mistenkt optikusnevropati gis høydose intravenøst metylprednisolon umiddelbart. Manglende eller utilstrekkelig bedring innen 1 til 2 uker, eller fortsatt forverring før dette, er indikasjon for akutt orbital dekompresjon [1,10]. Rehabiliterende kirurgi ved inaktiv sykdom utføres i rekkefølgen orbital dekompresjon, skjelekirurgi og deretter øyelokkskirurgi.

Bakgrunn og epidemiologi

Endokrin oftalmopati er den vanligste ekstratyreoidale manifestasjonen av Graves' sykdom. Omkring 25 til 30 prosent av pasienter med Graves' sykdom utvikler klinisk tydelige øyeforandringer, men bare rundt 5 til 10 prosent får moderat til alvorlig eller synstruende sykdom som krever systemisk immunmodulering [11,12]. De fleste er hypertyreote når øyesykdommen diagnostiseres. Rundt 5 til 8 prosent er eutyreote eller hypotyreote, ofte med autoimmun tyreoiditt [11,13].

Debuten ligger i omtrent 85 prosent av tilfellene innen 18 måneder før eller etter debut av hypertyreose. Øyesymptomer kan likevel gå forut for tyreotoksikose med flere år, og normale tyreoideaprøver utelukker derfor ikke diagnosen [13].

Kvinner rammes oftere, hovedsakelig fordi Graves' sykdom er vanligere hos kvinner. Alvorlig oftalmopati er derimot relativt vanligere hos menn og hos eldre. Sykdommen er vanligvis bilateral, men uttalt asymmetri er ikke uvanlig. Helt unilateral klinisk presentasjon er rapportert hos 9 til 34 prosent, avhengig av definisjon og pasientutvalg [13]. Ensidighet, uttalt asymmetri eller eutyreose skal føre til grundig differensialdiagnostikk.

Naturlig forløp

Sykdommen følger ofte et bifasisk forløp. I den aktive fasen tiltar orbital inflammasjon, muskelødem og bløtvevshevelse. Deretter følger en platåfase og til slutt en inaktiv fase, der inflammasjonen avtar, men fibrose, proptose, restriktiv skjeling og øyelokksretraksjon kan vedvare. Aktiviteten avtar ofte innen 18 til 24 måneder, men både kortere og lengre forløp forekommer [13].

Mild sykdom bedres ofte spontant. Ved moderat eller alvorlig sykdom er fullstendig anatomisk tilbakegang uvanlig, særlig når det gjelder proptose og fibrotisk innskrenkning av øyemuskelfunksjonen. Sen reaktivering forekommer, men er uvanlig.

Risikofaktorer

Røyking er den viktigste modifiserbare risikofaktoren. Den er assosiert med sykdomsdebut, alvorligere fenotype, dårligere behandlingsrespons og økt risiko for forverring etter radiojod. I eldre materialer har røykere hatt omkring sju ganger høyere risiko for oftalmopati enn ikke-røykere [13,14]. Også passiv røykeksponering bør unngås.

Andre risikofaktorer er:

• ustabil eller ubehandlet hypertyreose
• hypotyreose, særlig etter radiojod
• høye nivåer av TSH-reseptorantistoffer (TRAS)
• radiojodbehandling ved samtidig aktiv oftalmopati
• høy alder
• mannlig kjønn som risikomarkør for alvorlig sykdom
• hyperkolesterolemi
• lang diagnostisk forsinkelse.

Patofysiologi

Orbitale fibroblaster uttrykker TSH-reseptoren og danner funksjonelle signalkomplekser med insulinlignende vekstfaktor 1-reseptoren (IGF-1R). Aktivering av disse systemene, først og fremst gjennom stimulerende TSH-reseptorantistoffer, fører til fibroblastproliferasjon, cytokinsignalering, adipogenese og syntese av hydrofile glykosaminoglykaner, særlig hyaluronan [12,15].

T-lymfocytter, B-lymfocytter, plasmaceller og makrofager infiltrerer orbitalt vev. Cytokiner som interleukin 1, interleukin 6, interferon gamma og tumornekrosefaktor stimulerer fibroblastene ytterligere. Opphopning av hyaluronan binder vann og gir ødem i øyemuskler og orbitalt bindevev. Samtidig nydannelse av fettvev øker volumet av orbitainnholdet [15].

Den lukkede benete orbita tillater begrenset ekspansjon. Følgene blir:

• proptose ved fremoverforskyvning av øyet
• venøs stase med konjunktival og periorbital hevelse
• eksponering av kornea ved proptose, øyelokksretraksjon og lagoftalmus
• restriktiv diplopi ved hevelse og senere fibrose i øyemusklene
• optikusnevropati ved trengsel i orbitaapex, høyt orbitalt trykk og iblant strekk på eller sirkulasjonspåvirkning av synsnerven.

Patofysiologien forklarer hvorfor antiinflammatorisk behandling har størst effekt tidlig i den aktive fasen, mens gjenværende mekaniske og fibrotiske forandringer i inaktiv fase først og fremst behandles kirurgisk.

Klinisk bilde

Symptomer

Vanlige tidlige symptomer er:

• grusfølelse, svie og tørre øyne
• tåreflod og lysømfintlighet
• retrobulbære smerter
• smerter ved øyebevegelser
• trykkfølelse bak øynene
• hovne øyelokk, ofte tydeligst om morgenen
• endret utseende
• binokulær diplopi, initialt ofte ved blikk oppover
• vansker med å lese, kjøre bil eller arbeide ved skjerm.

Diplopien skyldes restriktiv myopati. M. rectus inferior affiseres ofte først, noe som begrenser elevasjonen. Deretter følger ofte m. rectus medialis med begrenset abduksjon. Diplopien kan være intermitterende, stillingsavhengig eller konstant.

Kliniske funn

Retraksjon av øvre øyelokk er det vanligste tegnet og forekommer hos mer enn 90 prosent i enkelte spesialistmaterialer [2]. Andre funn er:

• øyelokksødem og erytem
• konjunktival injeksjon
• kjemose
• rødme over øyemuskelfestene
• proptose
• lagoftalmus
• etterslep av øvre øyelokk ved blikk nedover
• nedsatt bulbusmotilitet
• restriktiv skjeling
• eksponeringskeratopati
• forhøyet intraokulært trykk, særlig ved blikk oppover.

Den absolutte grenseverdien for proptose varierer med kjønn, alder, etnisitet og eksoftalmometerets referanseverdier. Endring over tid og sideforskjell er ofte mer informative enn en isolert måleverdi. En økning på minst 2 mm regnes vanligvis som klinisk betydningsfull.

Varselsymptomer på synstruende sykdom

Følgende krever vurdering samme dag eller akutt kontakt med øyelege:

• nyoppstått eller raskt progredierende synssvekkelse
• farger som oppleves blekere eller mørkere på det ene øyet
• sentralt eller parasentralt synsfeltutfall
• raskt økende diplopi eller motilitetsinnskrenkning
• uttalt lagoftalmus
• korneal uklarhet eller sår
• sterke orbitale smerter
• manglende evne til å reponere et subluksert øyeeple.

Dystyreoid optikusnevropati kan forekomme uten uttalt proptose. En trang orbita kan tvert imot begrense øyets fremoverforskyvning og øke kompresjonen i apex [10,16].

Utredning og diagnostikk

Diagnosen baseres på forenlige øyefunn, holdepunkter for autoimmun tyreoideasykdom og utelukkelse av rimelige differensialdiagnoser. Typisk bilateral sykdom hos en pasient med TRAS-positiv Graves' sykdom krever vanligvis ikke bildediagnostikk for å stille diagnosen.

Anamnese

Dokumenter:

• debut og progresjonshastighet
• smerter i hvile og ved øyebevegelse
• variasjon i diplopi og blikkretninger der den oppstår
• synsskarphet, fargesyn og subjektive synsfeltfenomener
• tørre øyne, nattlige plager og vansker med å lukke øyelokkene
• nåværende og tidligere røyking, inkludert passiv eksponering
• Graves' sykdom, autoimmun tyreoiditt og tidligere tyreoideabehandling
• radiojodbehandling og påfølgende hypotyreose
• diabetes, hypertensjon, leversykdom, infeksjoner og psykiatrisk sykdom med tanke på mulig immunbehandling
• påvirkning på lesing, bilkjøring, arbeid, utseende og psykisk velvære.

GO-QOL (Graves Orbitopathy Quality of Life) er et validert sykdomsspesifikt skjema for visuell funksjon og utseenderelatert livskvalitet. Livskvalitet skal tillegges vekt i behandlingsbeslutninger også når de anatomiske funnene klassifiseres som milde [2].

Grunnleggende øyeundersøkelse

Ved hver strukturerte vurdering bør følgende dokumenteres, helst for hvert øye separat:

1. Beste korrigerte synsskarphet.
2. Fargesyn og sammenligning av fargemetning mellom øynene.
3. Pupillereaksjoner og relativ afferent pupilledefekt.
4. Synsfelt, initialt med konfrontasjonsmetoden og ved mistanke med automatisert perimetri.
5. Øyelokkenes posisjon, høyden på øyespalten og lagoftalmus.
6. Proptose med samme Hertel-eksoftalmometer og samme basisverdi ved oppfølging.
7. Bulbusmotilitet, skjelevinkel og grad av diplopi.
8. Konjunktiva, kjemose og rødme over muskelfestene.
9. Kornea med fluoresceinfarging og spaltelampe.
10. Intraokulært trykk i primærstilling, ved behov også ved blikk oppover.
11. Synsnervepapille og makula.

Optikusnevropati mistenkes ved kombinasjoner av redusert synsskarphet, fargedesaturasjon, relativ afferent pupilledefekt, synsfeltdefekt og apikal trengsel ved bildediagnostikk. Normal papille utelukker ikke optikusnevropati. Papilleødem eller papilleblekhet er relativt uvanlig [2,10].

Laboratorieprøver

Basal utredning omfatter:

• TSH
• fritt T4
• fritt T3 ved supprimert TSH, T3-toksikose eller sterk klinisk mistanke til tross for normalt fritt T4
• TRAS, alternativt stimulerende TSH-reseptorantistoffer der analysen er tilgjengelig
• anti-TPO ved uavklart autoimmun tyreoideasykdom.

TRAS støtter diagnosen, og høye nivåer er assosiert med aktivitet og alvorlighetsgrad, men verdien erstatter ikke klinisk aktivitetsvurdering [12,13]. Negativ TRAS-analyse utelukker ikke sykdommen helt.

Før systemisk immunbehandling suppleres utredningen ut fra valgt legemiddel. Vanligvis inngår hematologiske prøver, leverprøver, kreatinin, glukose eller HbA1c, blodtrykk og infeksjonsscreening. Før høydose glukokortikoid eller biologisk behandling bør hepatitt og latent tuberkulose vurderes i henhold til lokale rutiner.

Aktivitet

CAS graderer inflammasjon. Hvert funn som er til stede gir 1 poeng.

CAS på minst 3 av 7 taler for aktiv sykdom. Ved oppfølging kan en versjon med 10 poeng brukes ved å legge til økt proptose på minst 2 mm, redusert motilitet og redusert synsskarphet i løpet av de siste 1 til 3 månedene [11,17].

CAS har begrensninger. Smerte er subjektiv, alle variabler vektes likt, og venøs stase kan gi falskt høy poengsum. Lav CAS utelukker ikke progressiv myopati eller optikusnevropati. Dersom aktiviteten er uklar, bør standardisert undersøkelse gjentas etter 4 til 6 uker.

Alvorlighetsgrad

Klassifiseringen skal suppleres med sykdommens utvikling over tid og pasientens funksjonsnedsettelse. Den mest affiserte siden bestemmer alvorlighetsgraden.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk er indisert ved:

• unilateral eller uttalt asymmetrisk sykdom
• eutyreose eller negative antistoffer
• mistenkt optikusnevropati
• raskt forløp eller atypiske smerter
• mistanke om tumor, vaskulær forandring eller annen orbital inflammasjon
• planlegging av orbital dekompresjon
• klinisk uklar aktivitet.

CT uten kontrast er førstevalg før kirurgi. Typiske funn er spoleformet forstørrelse av øyemuskelbuken med relativt sparte senefester, økt orbitalt fettvolum og trengsel i apex. M. rectus inferior og medialis er hyppigst affisert [2,18].

MR gir bedre bløtvevskontrast. T2-signal eller STIR-signal i øyemuskler kan støtte aktivt ødem, og undersøkelsen er særlig nyttig når inflammatorisk aktivitet eller annen bløtvevspatologi må vurderes. CT er bedre for benanatomi og operasjonsplanlegging [18].

Biopsi er sjelden nødvendig, men bør vurderes ved atypisk muskelforstørrelse, affiserte senefester, orbital oppfylling eller diskrepans mellom kliniske og radiologiske funn.

Differensialdiagnoser

Samtidig okulær myasthenia gravis forekommer og bør mistenkes dersom diplopien er uforholdsmessig fluktuerende eller dersom det foreligger ptose. Ptose er ikke et typisk funn ved endokrin oftalmopati.

Behandling

Behandlingen velges ut fra aktivitet, alvorlighetsgrad, sykdomsvarighet, dominerende manifestasjon, komorbiditet og pasientens prioriteringer. Moderat til alvorlig eller synstruende sykdom skal håndteres i fellesskap av endokrinolog og oftalmolog med orbital kompetanse [1,2].

flowchart TD
A["Bekreft diagnose<br>og vurder synsfunksjon"] --> B["Synstruende sykdom?"]
B -->|"Ja"| C["Akutt øyevurdering<br>og intravenøst metylprednisolon"]
C --> D["Tydelig bedring<br>innen 1 til 2 uker?"]
D -->|"Nei"| E["Akutt orbital<br>dekompresjon"]
D -->|"Ja"| F["Tett kontroll<br>og videre spesialistbehandling"]
B -->|"Nei"| G["Klassifiser aktivitet<br>og alvorlighetsgrad"]
G --> H["Mild sykdom"]
G --> I["Moderat til alvorlig<br>aktiv sykdom"]
G --> J["Inaktiv sykdom<br>med restforandringer"]
H --> K["Lokale tiltak<br>risikofaktorkontroll og oppfølging"]
I --> L["Intravenøst metylprednisolon<br>ofte med mykofenolat"]
J --> M["Rehabiliterende kirurgi<br>ved stabile funn"]

Tiltak for alle pasienter

Røykeslutt

Pasienten skal tydelig informeres om at fortsatt røyking øker risikoen for progresjon og reduserer behandlingsresponsen. Tilby strukturert røykesluttstøtte og farmakologisk behandling i henhold til gjeldende retningslinjer. Også passiv røyking bør begrenses [13,14].

Tyreoideafunksjon

Både hypertyreose og hypotyreose skal korrigeres raskt, og stabil eutyreose tilstrebes. Ved aktiv moderat til alvorlig eller synstruende oftalmopati foretrekkes vanligvis tyreostatika fremfor radiojod i den aktive øyefasen [1].

Tyreoidektomi er ikke vist å forverre oftalmopatien og kan være egnet når det er behov for rask definitiv kontroll. Valget påvirkes av strumastørrelse, spørsmål om kreft, graviditetsplanlegging, legemiddelbivirkninger og pasientens preferanser.

Radiojod kan utløse eller forverre oftalmopati, særlig hos røykere, ved høye TRAS-nivåer eller allerede aktiv mild øyesykdom. Dersom radiojod likevel velges, skal posterapeutisk hypotyreose forebygges og glukokortikoidprofylakse vurderes. Prednison 0,3 til 0,5 mg/kg daglig, gradvis nedtrappet over 3 måneder, er best validert ved eksisterende oftalmopati. Ved lavere risiko er 0,1 til 0,2 mg/kg daglig med nedtrapping over 6 uker brukt [13,19]. Svensk praksis og legemiddelvalg bør forankres lokalt, fordi risikovurdering og profylakseregimer kan variere mellom sentre.

Lokal øyebehandling

Konserveringsfrie tåresubstitutter gis flere ganger daglig. Gel eller salve brukes om natten. Ved lagoftalmus kan øyelokket tapes igjen om natten eller fuktkammer brukes. Hodeenden kan heves for å redusere morgenødem. Solbriller lindrer lysømfintlighet.

Diplopi kan midlertidig behandles med Fresnel-prisme eller okklusjon. Botulinumtoksin kan brukes i utvalgte tilfeller, men effekten er forbigående og vanskelig å forutsi ved uttalt restriksjon.

Mild aktiv sykdom

Lokalbehandling, røykeslutt og stabil eutyreose er oftest tilstrekkelig. Oppfølgingen skal sikre at sykdommen ikke progredierer.

Selen kan vurderes ved relativt nyoppstått mild aktiv sykdom, særlig ved mistenkt lavt seleninntak. I en randomisert studie med 159 pasienter bedret selen livskvalitet og øyefunn og reduserte progresjon sammenlignet med placebo [3]. Nytten i områder med godt seleninntak er usikker. Behandlingen bør ikke forlenges utover 6 måneder, og langvarig høydosebehandling skal unngås.

Dersom milde objektive funn likevel gir uttalt funksjonsnedsettelse eller psykososial belastning, kan mer aktiv behandling diskuteres på spesialistnivå.

Aktiv moderat til alvorlig sykdom

Intravenøse glukokortikoider

Intravenøst metylprednisolon er mer effektivt og bedre tolerert enn langvarig peroral høydosebehandling. Standardregimet er 500 mg én gang per uke i 6 uker, deretter 250 mg én gang per uke i 6 uker, totalt 4,5 g [1,2].

Behandlingen reduserer først og fremst smerter, rødme og ødem. Effekten på proptose er begrenset, og bedringen i motilitet varierer. Manglende tydelig bedring etter 6 uker bør føre til ny vurdering heller enn automatisk fullføring [2].

En kumulativ dose over 8 g per behandlingsserie skal unngås på grunn av risiko for alvorlig levertoksisitet og kardiovaskulære komplikasjoner. Aktiv hepatitt, betydelig leverdysfunksjon, alvorlig kardiovaskulær sykdom, ukontrollert hypertensjon eller diabetes og ubehandlet alvorlig psykiatrisk sykdom er kontraindikasjoner eller krever særskilt risikovurdering [1,2].

Kontroller blodtrykk, glukose og leverprøver under behandlingen. Infusjonen skal gis der akutte infusjonsreaksjoner og kardiovaskulære komplikasjoner kan behandles.

Mykofenolat

European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO) anbefaler kombinasjon av intravenøst metylprednisolon og mykofenolat som førstevalg ved aktiv moderat til alvorlig sykdom [1]. I MINGO-studien ga tillegg av mykofenolatnatrium 360 mg to ganger daglig i 24 uker ingen statistisk sikker bedring av det primære endepunktet ved uke 12, men flere hadde respondert ved uke 24, og flere hadde vedvarende respons ved uke 36 [4].

Mykofenolat er teratogent og kontraindisert under graviditet. Hematologiske prøver, leverprøver og nyrefunksjon følges. Pasienten skal informeres om infeksjoner og gastrointestinale bivirkninger.

Teprotumumab

Teprotumumab er et monoklonalt antistoff mot IGF-1R. I en fase 3-studie oppnådde 83 prosent minst 2 mm reduksjon av proptose sammenlignet med 10 prosent med placebo. Diplopi, CAS og GO-QOL ble også bedret [5]. Poolede data fra to studier viste proptoserespons hos 77 prosent sammenlignet med 15 prosent med placebo [6].

Legemidlet gis som åtte infusjoner med 3 ukers intervall. Første dose er 10 mg/kg og påfølgende doser 20 mg/kg. Viktige bivirkninger er muskelspasmer, hyperglykemi, infusjonsreaksjoner, gastrointestinale symptomer og hørselstap, som kan være alvorlig og i enkelte tilfeller permanent. Hørselen skal vurderes med audiometri hos alle pasienter før, under og etter behandlingen og følges i 6 måneder etter avsluttet behandling. Eksisterende inflammatorisk tarmsykdom kan forverres. Teprotumumab er kontraindisert under graviditet, og kvinner i fertil alder skal bruke sikker prevensjon før oppstart, under behandlingen og i minst 6 måneder etter siste dose. Glukose følges nøye hos pasienter med diabetes [20,21].

Teprotumumabs regulatoriske status, refusjon og faktiske tilgjengelighet i Sverige kan avvike fra amerikansk praksis. Behandlingen skal derfor besluttes på høyspesialisert nivå og sammenlignes med etablerte europeiske alternativer.

Tocilizumab

Tocilizumab blokkerer interleukin 6-reseptoren og kan vurderes ved glukokortikoidresistent aktiv sykdom. I en liten randomisert studie oppnådde 93 prosent minst 2 poengs reduksjon av CAS sammenlignet med 59 prosent med placebo. Tocilizumab ble gitt som 8 mg/kg intravenøst ved uke 0, 4, 8 og 12 [7]. Infeksjonsrisiko, nøytropeni, leverpåvirkning, lipidstigning og tarmperforasjon hos risikopasienter skal tas i betraktning.

Rituksimab

Evidensen er motstridende. En placebokontrollert studie fant ingen effekt utover placebo og flere bivirkninger [8]. En annen liten studie fant bedre inaktivering og færre reaktiveringer enn med intravenøst metylprednisolon [9]. Rituksimab kan vurderes i svært selekterte tilfeller med kort sykdomsvarighet og tydelig aktivitet, men bør ikke brukes ved truende optikusnevropati, fordi akutt orbital hevelse etter infusjon er rapportert.

Orbital strålebehandling

Orbital strålebehandling har best dokumentert effekt på aktiv restriktiv myopati og diplopi. Vanlig dose er 20 Gy per orbita fordelt på 10 fraksjoner over 2 uker. Effekten kommer langsomt, og behandlingen kombineres ofte med glukokortikoider. Metaanalyser viser bedre behandlingsrespons enn narrebestråling og mulig tilleggseffekt til glukokortikoider, men heterogeniteten er betydelig [22].

Behandlingen unngås vanligvis ved diabetisk retinopati, uttalt hypertensiv retinopati og hos pasienter yngre enn 35 år. Den har liten effekt på etablert proptose.

Synstruende sykdom

Dystyreoid optikusnevropati

Behandlingen må ikke utsettes i påvente av fullstendig utredning. Intravenøst metylprednisolon gis vanligvis som 500 til 1 000 mg daglig i 3 påfølgende dager. Kuren kan gjentas uken etter avhengig av respons og samlet risiko [1,10].

Synsskarphet, fargesyn, pupillereaksjon og synsfelt skal følges tett. Ved ingen eller utilstrekkelig bedring innen 1 til 2 uker, eller tidligere ved fortsatt forverring, utføres akutt orbital dekompresjon. Ved raskt progredierende synstap skal kirurgi ikke utsettes i påvente av en ny legemiddelkur [10,23].

Alvorlig korneal eksponering

Intensiv fukting, antibiotikabehandling ved epiteldefekt, fuktkammer og mekanisk lukking av øyelokket kan være nødvendig. Midlertidig tarsorafi, øyelokkskirurgi eller orbital dekompresjon vurderes ved truende sår eller perforasjon.

Legemiddeldoser

Kirurgisk rehabilitering ved inaktiv sykdom

Elektiv kirurgi bør vanligvis vente til sykdommen har vært inaktiv og måleverdiene stabile i minst 6 måneder. Dersom flere inngrep er nødvendige, brukes følgende rekkefølge:

1. Orbital dekompresjon.
2. Skjelekirurgi.
3. Øyelokkskirurgi.

Rekkefølgen er viktig fordi dekompresjon kan endre øyestillingen, og skjelekirurgi kan påvirke øyelokkenes posisjon.

Orbital dekompresjon

Indikasjoner er vedvarende plagsom proptose, kronisk orbital stase, eksponering eller optikusnevropati. Dekompresjonen omfatter orbitalt fett, én eller flere benvegger eller en kombinasjon av disse. Valget tilpasses graden av proptose, fettvolum, muskelforstørrelse, eksisterende diplopi samt sinus- og orbitaanatomi.

Lateral veggdekompresjon reduserer i publiserte serier proptosen med omtrent 3,6 til 4,8 mm. Mer omfattende benet dekompresjon kan gi 2,5 til 8 mm reduksjon, men med høyere risiko for nyoppstått diplopi. Rapportert forekomst av ny diplopi varierer mellom 0 og 45 prosent avhengig av teknikk og pasientutvalg [24].

Skjelekirurgi

Kirurgi utføres når deviasjonen har vært stabil og inflammasjonen inaktiv. Resesjon av fibrotiske muskler er vanligst. Målet er enkeltsyn i primærstilling og lesestilling, ikke full motilitet i alle blikkretninger. Flere operasjoner kan være nødvendig. Prismer er et alternativ ved mindre gjenværende deviasjon.

Øyelokkskirurgi

Retraksjon av øvre eller nedre øyelokk, lagoftalmus og fettprolaps kan korrigeres etter at orbital posisjon og skjeling er stabilisert. Inngrepene bedrer først og fremst utseenderelatert livskvalitet og korneal eksponering. Kirurgisk rehabilitering bedrer samlet sett GO-QOL, der orbital dekompresjon har størst gjennomsnittlig effekt på utseende og skjelekirurgi størst effekt på visuell funksjon [25].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingsintervallet styres av aktivitet, alvorlighetsgrad og endringstakt.

• Mild stabil sykdom kan kontrolleres etter 2 til 3 måneder, deretter sjeldnere.
• Aktiv eller progredierende moderat til alvorlig sykdom følges vanligvis hver 4. til 6. uke, hyppigere under systemisk behandling.
• Mistenkt optikusnevropati eller alvorlig korneal eksponering krever kontroll innen få dager, iblant daglig.
• Etter immunbehandling trengs fortsatt oppfølging med tanke på residiv, ny diplopi og overgang til inaktiv fase.

De samme standardiserte målingene skal brukes ved hvert besøk: synsskarphet, fargesyn, pupillestatus, CAS, proptose, øyelokksposisjon, motilitet, diplopi og korneal status. Kliniske fotografier gjør sammenligning lettere.

Mild sykdom bedres eller stabiliseres hos de fleste. I ubehandlede materialer har omkring halvparten blitt bedre spontant, mens 14 til 15 prosent har hatt en viss progresjon [13]. Aktiv moderat til alvorlig sykdom kan inaktiveres med behandling, men restforandringer er vanlige. Intravenøse glukokortikoider har god effekt på inflammasjon, men begrenset effekt på proptose. Residiv eller forverring kan inntre etter avsluttet behandling.

Pasienten skal få skriftlig informasjon om å søke helsehjelp umiddelbart ved redusert syn, fargedesaturasjon, synsfeltutfall eller raskt økende korneale smerter. Den psykiske og sosiale belastningen skal etterspørres aktivt. Også etter inaktivering kan endret utseende, diplopi og frykt for residiv påvirke livskvaliteten i flere år.

Kilder

1. Bartalena L et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. European Journal of Endocrinology 2021. PMID: 34297684
2. Burch HB et al. Management of Thyroid Eye Disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Thyroid 2022. PMID: 36480280
3. Marcocci C et al. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21591944
4. Kahaly GJ et al. Mycophenolate plus methylprednisolone versus methylprednisolone alone in active, moderate-to-severe Graves' orbitopathy: a randomised, observer-masked, multicentre trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2018. PMID: 29396246
5. Douglas RS et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31971679
6. Kahaly GJ et al. Teprotumumab for patients with active thyroid eye disease: a pooled data analysis, subgroup analyses, and off-treatment follow-up results from two randomised, double-masked, placebo-controlled, multicentre trials. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 33865501
7. Perez-Moreiras JV et al. Efficacy of Tocilizumab in Patients With Moderate-to-Severe Corticosteroid-Resistant Graves Orbitopathy: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Ophthalmology 2018. PMID: 30081019
8. Stan MN et al. Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves' orbitopathy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25343233
9. Salvi M et al. Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves' orbitopathy: a randomized controlled study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25494967
10. Saeed P et al. Dysthyroid Optic Neuropathy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29927882
11. Bartalena L, Tanda ML. Current concepts regarding Graves' orbitopathy. Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 35604323
12. Rashad R et al. Thyroid Eye Disease. Life 2022. PMID: 36556449
13. Bartalena L et al. Epidemiology, Natural History, Risk Factors, and Prevention of Graves' Orbitopathy. Frontiers in Endocrinology 2020. PMID: 33329408
14. Cao J et al. The risk factors for Graves' ophthalmopathy. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2022. PMID: 34787691
15. Łacheta D et al. Immunological Aspects of Graves' Ophthalmopathy. BioMed Research International 2019. PMID: 31781640
16. Johnson BT et al. Optic neuropathy and diplopia from thyroid eye disease: update on pathophysiology and treatment. Current Opinion in Neurology 2021. PMID: 33278144
17. Dolman PJ. Grading Severity and Activity in Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29952931
18. Siakallis LC et al. Imaging Investigation of Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29905640
19. Shiber S et al. Glucocorticoid regimens for prevention of Graves' ophthalmopathy progression following radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis. Thyroid 2014. PMID: 25068172
20. Nie T, Lamb YN. Teprotumumab: A Review in Thyroid Eye Disease. Drugs 2022. PMID: 36418673
21. Tepezza (teprotumumab) 500 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.3, 4.4 och 4.6, första godkännande 19 juni 2025. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/tepezza-epar-product-information_en.pdf (läst 2026-09-27)
22. Viani GA et al. Radiation therapy for Graves' ophthalmopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012. PMID: 23471326
23. Pelewicz-Sowa M, Miśkiewicz P. Dysthyroid optic neuropathy: emerging treatment strategies. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36802028
24. Jefferis JM et al. Orbital decompression for thyroid eye disease: methods, outcomes, and complications. Eye 2018. PMID: 29243735
25. Woo T et al. The Effect of Ophthalmic Surgery for Graves' Orbitopathy on Quality of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2022. PMID: 34877883