Posttrombotisk syndrom etter dyp venetrombose: diagnostikk, forebygging og behandling

Sammendrag

Posttrombotisk syndrom (PTS, postthrombotic syndrome, også kalt postflebittisk syndrom) er den vanligste kroniske komplikasjonen etter dyp venetrombose (DVT). Tilstanden rammer 20 til 50 prosent av pasientene innen ett til to år etter en proksimal DVT, og 5 til 10 prosent utvikler alvorlig PTS med hudforandringer og leggsår [1,2,7]. Risikoen avhenger av trombens utbredelse: en metaanalyse med 49 studier anslo PTS-risikoen til 51 prosent etter iliofemoral DVT, 31 prosent etter femoropopliteal og 23 prosent etter distal DVT [8]. Nest etter trombens utbredelse er ny DVT i samme bein den sterkeste risikofaktoren [7].

Diagnosen er klinisk. Det finnes ingen objektiv test, og Villalta-skalaen (11 symptomer og tegn, 0 til 3 poeng hver) er standardverktøyet. Fem poeng eller mer i et bein som har hatt DVT, vurdert tidligst tre måneder etter hendelsen, taler for PTS [1,2,10]. Før diagnosen stilles må ny DVT utelukkes når symptomene forverres akutt, og primær venøs insuffisiens, lymfødem, hjertesvikt og arteriell sykdom kan gi lignende plager.

Forebygging består av velregulert antikoagulasjon, å unngå residiv i samme bein og i utvalgte tilfeller tidlig trombefjerning. Kompresjonsstrømpenes rolle er omstridt: SOX-studien med placebostrømper var negativ [11], ESVS anbefaler likevel tidlig kompresjon og knestrømper med seponering etter 6 til 12 måneder ved lave Villalta-skårer [1], mens CHEST og ASH foreslår at strømper ikke brukes rutinemessig for å forebygge PTS [4,5]. Kateterbasert eller farmakomekanisk trombolyse reduserte ikke PTS i ATTRACT (47 mot 48 prosent), men ga flere store blødninger, og ESVS vil bare vurdere metoden ved symptomatisk iliofemoral DVT hos utvalgte pasienter med lav blødningsrisiko [1,16].

Behandlingen av etablert PTS er konservativ: kompresjonsstrømpe, strukturert fysisk trening, vektreduksjon, ved behov intermitterende pneumatisk kompresjon (IPK, pumpestøvel) og en tverrfaglig strategi ved leggsår [2,3]. Stenting av iliofemoral utløpsobstruksjon vurderes ved alvorlige plager (framfor alt venøs claudicatio eller sår som ikke gror) ved spesialiserte sentre. I primærhelsetjenesten gjelder det å tenke på diagnosen, skåre Villalta 3 til 6 måneder etter DVT, ordne kompresjonsbehandling og trening, utelukke arteriell sykdom før kompresjon og henvise pasienter med alvorlig PTS, sår eller venøs claudicatio.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og mekanisme

PTS er et sett av symptomer og tegn på kronisk venøs sykdom som oppstår i et bein etter DVT. Det finnes ingen objektiv referansetest, og diagnosen stilles på typiske plager og funn i en ekstremitet som tidligere har hatt DVT [10]. Mekanismen er kronisk venøs hypertensjon forårsaket av en kombinasjon av vedvarende venøs utløpsobstruksjon, klaffeskade med refluks og ombygging av veneveggen [1]. Gjenværende trombemateriale og den inflammatoriske reaksjonen som trombosen utløser skader klaffene, og derfor har tidlig trombefjerning og tidlig kompresjon blitt testet som forebygging [1].

Svenske leger bruker både «posttrombotisk» og «postflebittisk» syndrom; ICD-10-koden er I87.0. Plagene overlapper i stor grad med kronisk venøs insuffisiens av annen årsak, noe som er omtalt i artikkelen om kronisk venesykdom og åreknuter.

Hvor vanlig er PTS?

Det mest brukte intervallet er 20 til 50 prosent etter proksimal DVT, og 5 til 10 prosent får alvorlig PTS inkludert venøse leggsår [2,7]. Tallene varierer mellom studier fordi populasjoner, vurderingsverktøy og oppfølgingstid er ulike [7]. I en prospektiv kanadisk kohort (387 pasienter) hadde omtrent 30 prosent mild, 10 prosent moderat og 3 prosent alvorlig PTS ved hvert oppfølgingstidspunkt opptil 24 måneder [9]. Plagene debuterer oftest innen 3 til 6 måneder og opptil to år etter DVT, men PTS kan vise seg først etter 10 til 20 år [2,3].

Tabell 1. Kumulativ insidens av PTS etter DVT fordelt på lokalisasjon i en metaanalyse av 49 studier (14 171 pasienter) [8].

Samme analyse beregnet at omtrent 250 000 personer får PTS hvert år i Europa og at omtrent 4,9 millioner lever med tilstanden [8]. PTS forringer livskvaliteten og er kostbart for samfunnet gjennom helsetjenestebruk og sykefravær [2].

Risikofaktorer

Risikofaktorene kan deles inn etter når de kan identifiseres. De som foreligger ved DVT-diagnosen kan brukes til å velge oppfølgingsintensitet, mens de som kommer til underveis delvis kan påvirkes.

Tabell 2. Risikofaktorer for PTS. Poengene gjelder økning i Villalta-skåre i kohorten fra Kahn et al. [9].

I praksis kombineres flere faktorer. Den som har en utbredt iliofemoral DVT, er overvektig og får en ny DVT i samme bein, har klart forhøyet risiko og trenger tettere oppfølging. Differensialdiagnostikken ved beinødem er omtalt i artikkelen om beinhevelse og beinødem.

Klinisk bilde

Typiske symptomer er smerte, tyngdefølelse, kramper, kløe og parestesier. Plagene er vanligvis verre etter stående og gange og lindres av hvile og elevasjon av beinet. Typiske tegn er pretibialt ødem, hudindurasjon, hyperpigmentering (brunfarging), rødme, venøs ektasi (nye åreknuter og blå spindelvener) og ømhet ved kompresjon av leggen [1,2,3]. I alvorlige tilfeller kommer lipodermatosklerose og venøst leggsår til, ofte rundt mediale malleol.

Venøs claudicatio er tyngde og smerte i beinet ved gange som avtar i hvile. Symptomet er dårlig validert og inngår ikke i formelle skalaer, men det kan være den mest meningsfulle indikasjonen for intervensjon ved kronisk utløpsobstruksjon [2]. Differensialdiagnosen mot claudicatio intermittens ved arteriell sykdom avgjøres ved pulser, ankel-arm-indeks (ABI) og dupleks.

Et akutt tillegg av smerte og hevelse i det tidligere rammede beinet skal alltid føre til utredning for ny DVT, se artikkelen om DVT.

Utredning og diagnostikk

Villalta-skalaen

Villalta-skalaen er det mest brukte verktøyet for å diagnostisere PTS og gradere alvorlighetsgraden. Den kombinerer fem symptomer som pasienten skårer og seks tegn som legen vurderer; hvert punkt gis 0 (fraværende), 1 (lett), 2 (moderat) eller 3 (uttalt), med høyest mulig poengsum 33 [1,2]. Venøst sår regnes som alvorlig PTS uavhengig av poengsum.

Tabell 3. Villalta-skalaen [1,2].

Tabell 4. Gradering av PTS etter Villalta-skåre [1,2,9].

I forskning og i de viktigste studiene kreves 5 poeng eller mer ved to anledninger med minst tre måneders mellomrom, eller sår [12,20]. Diagnosen kan ikke bekreftes før minst tre måneder etter DVT, slik at plager fra den akutte fasen ikke tolkes som PTS [2]. Et praktisk opplegg er å skåre ved 3, 6 og 12 måneder [1,6]. En første vurdering allerede ved måned 1 gir prognostisk informasjon [9].

Skalaen har begrensninger. Flere av punktene forekommer ved kronisk venøs sykdom uten foregående DVT, så spesifisiteten er begrenset hos pasienter med tidligere venøs insuffisiens [2]. Den er delvis pasientskåret og delvis legeskåret, og ved ødem av annen årsak, for eksempel hjertesvikt eller legemidler, kan poengsummen overestimeres.

Andre skalaer og klassifikasjoner

Venous Clinical Severity Score (VCSS) måler alvorlighetsgraden ved kronisk venøs sykdom generelt [29], og CEAP-klassifikasjonen (oppdatert 2020) beskriver klinisk klasse, etiologi, anatomi og patofysiologi [30]. ESVS mener at den reviderte varianten (r-VCSS) og Villalta-skalaen bør vurderes ved kliniske kvalitetsoppfølginger (audit) og forskning (klasse IIa, nivå C) [2]. I ATTRACT ble både Villalta-skåre og VCSS brukt for å beskrive alvorlighetsgrad [17].

Bildediagnostikk

Dupleksultralyd av hele beinet er første undersøkelse ved mistanke om kronisk venøs sykdom. Den viser gjenværende trombose, refluks og endret blodstrøm, og ved mistanke om suprainguinal patologi suppleres undersøkelsen [2]. En ny ultralyd av hele beinet etter avsluttet antikoagulasjonsbehandling kan gi et referansenivå før en eventuell ny trombose (ESVS klasse IIb, nivå C) [1].

Ved alvorlig PTS, venøs claudicatio eller sår som ikke gror, der intervensjon vurderes, utredes iliofemorale og iliokavale vener med flebografi, CT- eller MR-venografi og intravaskulær ultralyd (IVUS). Et mål som ofte brukes i studier er minst 50 prosents innsnevring av lumen [2]. Seleksjonen skjer ved et karsenter.

flowchart TD
  A[Beinsymptomer etter tidligere DVT] --> B["Akutt forverring eller ny hevelse?"]
  B -- Ja --> C[Kompresjonsultralyd for å utelukke ny DVT]
  B -- Nei --> D[Villalta-skåre, tidligst 3 måneder etter DVT]
  D -- Under 5 poeng --> E[Ingen PTS: oppfølging ved nye symptomer]
  D -- 5 til 9 poeng --> F[Mild PTS: kompresjonsstrømpe, trening, vektreduksjon]
  D -- 10 til 14 poeng --> G[Moderat PTS: som mild, vurder IPK og spesialistvurdering]
  D -- 15 poeng eller mer, eller sår --> H[Alvorlig PTS: ABI, dupleks og henvisning til karmedisin eller karkirurgi]
  G --> I[Venøs claudicatio eller alvorlige plager til tross for behandling]
  H --> J[Bildediagnostikk av iliofemoral utløpsobstruksjon og IVUS]
  I --> J

Figur 1. Håndtering ved mistenkt posttrombotisk syndrom. IPK: intermitterende pneumatisk kompresjon. ABI: ankel-arm-indeks [1,2,3].

Differensialdiagnoser

Tabell 5. Differensialdiagnoser til PTS.

Forebygging

Forebygg DVT og ny DVT

Den beste måten å unngå PTS på er å forebygge DVT med mekanisk og farmakologisk tromboseprofylakse hos pasienter med høy risiko [3], se artiklene om tromboseprofylakse ved akutt medisinsk sykdom og ved kirurgi, ortopedi og traume. Ny DVT i samme bein gir den største risikoøkningen etter utbredelsen, og det begrunner at behandlingstiden bestemmes nøye, se behandlingstid og forlenget antikoagulasjon.

Antikoagulasjonens kvalitet

Under behandling med vitamin K-antagonist skal subterapeutisk INR unngås, særlig de første tre månedene [3]. ESVS anbefaler direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) framfor vitamin K-antagonist ved provosert proksimal DVT, og framfor lavmolekylært heparin etterfulgt av vitamin K-antagonist ved uprovosert proksimal DVT (begge klasse I, nivå A) [1]; dosering og monitorering finnes i artikkelen om perorale antikoagulantia.

Om DOAK reduserer PTS sammenlignet med warfarin er ikke avklart. En metaanalyse av sju sammenlignende studier (2 364 pasienter) fant lavere PTS-risiko med rivaroksaban enn med vitamin K-antagonist (justert OR 0,44, 95 % KI 0,35 til 0,56), men forfatterne understreket behovet for større, velutførte studier [24]. En samlet analyse av 21 studier fant lignende PTS-insidens ved ulike regimer (15,1 med vitamin K-antagonist, 18,2 med DOAK og 24,6 med lavmolekylært heparin per 100 pasientår, med brede konfidensintervaller), men alvorlig PTS syntes å være sjeldnere med DOAK [23]. Evidensen er observasjonell, og et DOAK skal velges av andre grunner enn PTS-forebygging.

Kompresjonsstrømper

Evidensen er motstridende, og retningslinjene er forskjellige.

• SOX-studien (806 pasienter med første proksimale DVT, aktive strømper eller placebostrømper i to år): kumulativ insidens av PTS 14,2 prosent mot 12,7 prosent (HR 1,13, 95 % KI 0,73 til 1,76) etter Ginsbergs kriterier [11]. Med Villalta-kriterier var utfallet 52,6 mot 52,3 prosent [1]. Etterlevelsen var lav (56 prosent) [1].
• Eldre studier (194 og 180 pasienter) viste kraftig reduksjon, men var små og uten placebokontroll [1].
• Cochrane-oversikt (10 studier, 2 361 deltakere): kompresjonsstrømper reduserte PTS (RR 0,62, 95 % KI 0,38 til 1,01), men evidensen var av lav kvalitet og heterogen [14].
• Tidlig kompresjon innen 24 timer etter diagnose reduserte gjenværende venøs obstruksjon (46,3 mot 66,7 prosent) i en delstudie av IDEAL DVT, og PTS var lavere hos pasienter uten gjenværende obstruksjon (46,0 mot 54,0 prosent) [13].
• IDEAL DVT (865 pasienter): individualisert strømpebehandling, der strømpen ble seponert etter 6 eller 12 måneder ved Villalta-skåre på høyst 4, ga like mye PTS (29 mot 28 prosent) som standardbehandling i 24 måneder. Strømpen kunne seponeres etter 6 måneder hos 55 prosent [12].

ESVS 2021 anbefaler at pasienter med proksimal DVT får tidlig kompresjon innen 24 timer med flerlagsbandasje eller strømpe på 30 til 40 mmHg for å redusere smerte, ødem og gjenværende obstruksjon (klasse I, nivå A) [1]. Knestrømpe bør vurderes for å redusere PTS-risikoen (klasse IIa, nivå A), og bruken bør begrenses til 6 eller 12 måneder ved lave Villalta-skårer (klasse I, nivå A) [1]. Knestrømpe synes å være like effektiv som lårstrømpe og gir færre bivirkninger (27 mot 41 prosent) [1].

CHEST 2021 foreslår at kompresjonsstrømper ikke brukes rutinemessig for å forebygge PTS ved akutt DVT (svak anbefaling, lav sikkerhet i evidensen) [4], og ASH 2020 foreslår at rutinemessig bruk unngås (betinget anbefaling, svært lav sikkerhet) [5]. Begge erkjenner at strømper kan lindre hevelse og smerte [4,5]. Praktisk innebærer det at kompresjon tilbys den som har plager med hevelse og smerte, og ikke vurderes som en sikker PTS-beskyttelse.

flowchart TD
  A[Strømpe etter proksimal DVT, påbegynt innen 24 timer] --> B[Villalta-skåre ved 3 og 6 måneder]
  B -- Villalta 4 eller lavere ved 3 og 6 måneder --> C[Slutt med strømpe etter 6 måneder]
  B -- Villalta 5 eller mer ved 3 eller 6 måneder --> D[Fortsett strømpe]
  D --> E[Villalta-skåre ved 12 måneder]
  E -- Villalta 4 eller lavere --> F[Slutt med strømpe etter 12 måneder]
  E -- Villalta 5 eller mer --> G[Fortsett til 24 måneder eller lenger]

Figur 2. Individualisert lengde på strømpebehandling, etter ESVS 2021 og IDEAL DVT [1,12].

Trombefjerning: kateterbasert trombolyse og farmakomekaniske teknikker

Tanken er å raskt fjerne tromben og bevare venøse klaffer og venøs åpenhet. Fire randomiserte studier finnes (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT og CAVA), og ingen av dem er alene avgjørende [1]. De tre største beskrives nedenfor.

• CaVenT (209 pasienter med første iliofemorale DVT innen 21 dager, Norge): PTS ved 24 måneder hos 41,1 prosent mot 55,6 prosent (absolutt risikoreduksjon 14,4 prosentpoeng, NNT 7). Iliofemoral åpenhet etter 6 måneder var 65,9 mot 47,4 prosent. Tre store blødninger oppsto i intervensjonsgruppen [19].
• ATTRACT (692 pasienter med proksimal DVT): PTS 47 mot 48 prosent (RR 0,96, 95 % KI 0,82 til 1,11). Moderat til alvorlig PTS 18 mot 24 prosent (RR 0,73). Store blødninger innen ti dager 1,7 mot 0,3 prosent. Livskvaliteten var ikke forskjellig [16].
• CAVA (184 pasienter med iliofemoral DVT innen 14 dager, ultralydassistert trombolyse): PTS ved 12 måneder 29 mot 35 prosent (p = 0,42), store blødninger hos 5 prosent mot 0 [20]. Ved langtidsoppfølging (median 39 måneder) var PTS 30,6 mot 44,8 prosent (p = 0,11), men 46,8 mot 69,0 prosent med ISTH-definisjonen [21].

Underanalyser av ATTRACT er avgjørende for tolkningen. Hos de 391 pasientene med iliofemoral DVT ble ikke forekomsten av PTS påvirket (49 mot 51 prosent), men moderat til alvorlig PTS var mindre vanlig (18 mot 28 prosent, RR 0,65) og alvorlig PTS ble redusert (8,7 mot 15 prosent) [17]. Hos de 300 pasientene med femoropopliteal DVT var det ingen effekt i det hele tatt, og blødningene var flere [18].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel pasienter med posttrombotisk syndrom i intervensjons- og kontrollarmen i fire randomiserte studier (SOX, ATTRACT, CaVenT, CAVA).",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "SOX, strømper (24 mnd)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 14.2},
      {"studie": "SOX, strømper (24 mnd)", "arm": "Kontroll", "procent": 12.7},
      {"studie": "ATTRACT (6 til 24 mnd)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 47},
      {"studie": "ATTRACT (6 til 24 mnd)", "arm": "Kontroll", "procent": 48},
      {"studie": "CaVenT (24 mnd)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 41.1},
      {"studie": "CaVenT (24 mnd)", "arm": "Kontroll", "procent": 55.6},
      {"studie": "CAVA (12 mnd)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 29},
      {"studie": "CAVA (12 mnd)", "arm": "Kontroll", "procent": 35}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["SOX, strømper (24 mnd)", "ATTRACT (6 til 24 mnd)", "CaVenT (24 mnd)", "CAVA (12 mnd)"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "yOffset": {"field": "arm", "sort": ["Aktiv behandling", "Kontroll"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel med PTS (%)", "scale": {"domain": [0, 70]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "color": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": ["Aktiv behandling", "Kontroll"], "scale": {"range": ["#b0442c", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "arm", "title": "Arm"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel med PTS"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Andel med PTS i fire randomiserte studier. Aktiv behandling: kompresjonsstrømpe (SOX, mot placebostrømpe) henholdsvis tillegg av trombolyse til antikoagulasjon (ATTRACT, CaVenT, CAVA, mot kun antikoagulasjon). Definisjon av PTS og oppfølgingstid er ulik mellom studiene (SOX: Ginsbergs kriterier; øvrige: Villalta) [11,16,19,20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "ATTRACT, underanalyse av 391 pasienter med iliofemoral DVT: andel med PTS av ulik alvorlighetsgrad med farmakomekanisk kateterbasert trombolyse sammenlignet med kun antikoagulasjon.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Enhver PTS (Villalta 5 eller mer, eller sår)", "arm": "Trombolyse og antikoagulasjon", "procent": 49},
      {"utfall": "Enhver PTS (Villalta 5 eller mer, eller sår)", "arm": "Kun antikoagulasjon", "procent": 51},
      {"utfall": "Moderat til alvorlig PTS (Villalta 10 eller mer, eller sår)", "arm": "Trombolyse og antikoagulasjon", "procent": 18},
      {"utfall": "Moderat til alvorlig PTS (Villalta 10 eller mer, eller sår)", "arm": "Kun antikoagulasjon", "procent": 28},
      {"utfall": "Alvorlig PTS (Villalta 15 eller mer, eller sår)", "arm": "Trombolyse og antikoagulasjon", "procent": 8.7},
      {"utfall": "Alvorlig PTS (Villalta 15 eller mer, eller sår)", "arm": "Kun antikoagulasjon", "procent": 15}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Enhver PTS (Villalta 5 eller mer, eller sår)", "Moderat til alvorlig PTS (Villalta 10 eller mer, eller sår)", "Alvorlig PTS (Villalta 15 eller mer, eller sår)"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
    "yOffset": {"field": "arm", "sort": ["Trombolyse og antikoagulasjon", "Kun antikoagulasjon"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter (%)", "scale": {"domain": [0, 65]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "color": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": ["Trombolyse og antikoagulasjon", "Kun antikoagulasjon"], "scale": {"range": ["#b0442c", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "arm", "title": "Arm"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. ATTRACT, pasienter med iliofemoral DVT (n = 391): PTS av ulik alvorlighetsgrad mellom 6 og 24 måneder. Store blødninger innen ti dager: 1,5 mot 0,5 prosent (p = 0,32) [17].

Hvordan retningslinjene veier evidensen

ESVS sammenstilte fire studier (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA). Tidlig trombefjerning reduserte PTS (RR 0,67, 95 % KI 0,45 til 1,00) og framfor alt moderat til alvorlig PTS (RR 0,59, 95 % KI 0,44 til 0,80), men økte store blødninger (RR 5,68, 95 % KI 1,27 til 25,33) [1]. En senere metaanalyse av CaVenT, ATTRACT og CAVA (987 pasienter) fant RR 0,84 for PTS og 0,75 for moderat til alvorlig PTS, med NNT 12 henholdsvis 18, og RR 2,03 for stor blødning (NNT for skade 37) [22].

Tabell 6. Retningslinjer om trombefjerning ved akutt DVT.

ESVS presiserer at metoden skal begrenses til pasienter med utbredt trombose inkludert iliofemoralt nivå, med symptomer i høyst to uker, uten åpenbare posttrombotiske forandringer og med lav blødningsrisiko, ved sentre med erfaring [1]. Etter vellykket trombefjerning må gjenværende iliakal stenose behandles, og stenting etter inngrepet forekommer i 17 til 80 prosent av tilfellene, men det finnes ingen randomiserte studier som sammenligner stent mot ingen stent [1]. Hvor lenge og med hvilket legemiddel pasienten skal antikoaguleres etter stenting er ikke utprøvd; samme strategi som uten stent bør gjelde [1,2].

Praktisk innebærer det at legen ved symptomatisk iliofemoral DVT med symptomer under to uker, utbredt trombose og lav blødningsrisiko tar kontakt uten opphold med karkirurgi eller intervensjonsradiologi for vurdering, fordi tidsvinduet er kort.

Behandling av etablert PTS

Konservativ behandling er førstevalget og består av kompresjonsstrømpe, strukturert fysisk trening og ved behov legemidler [2]. Evidensen er generelt av lav kvalitet [6].

Kompresjon

ESVS 2022 anbefaler at kompresjonsstrømpe opp til kneet med 20 til 40 mmHg ved ankelen vurderes for å redusere alvorlighetsgraden ved PTS (klasse IIa, nivå B) [2]. Kahn et al. foreslår 20 til 30 mmHg, med høyere trykk hvis det ikke hjelper [3]. En Cochrane-oversikt fant svært lav sikkerhet for strømper som behandling av PTS (to små studier) [15].

Tabell 7. Kompresjonstrykk ved DVT og PTS. Svensk kompresjonsklasse 2 tilsvarer 23 til 32 mmHg og klasse 3 34 til 46 mmHg.

Strømpen bør sitte på i løpet av dagen og tas på før pasienten står opp. Pasienter med nedsatt håndfunksjon eller fedme kan trenge hjelp eller hjelpemidler, og etterlevelsen er et problem: i SOX-studien brukte bare 56 prosent strømpen ofte [1]. Arteriell sirkulasjon skal vurderes før kompresjon, se tabellen om ABI i artikkelen om leggsår.

Intermitterende pneumatisk kompresjon

Intermitterende pneumatisk kompresjon (IPK, pumpestøvel) kan prøves ved moderat til alvorlig PTS når symptomene er utilstrekkelig kontrollert med strømpe [3]. Cochrane-oversikten (to små studier) fant lav sikkerhet i evidensen for forbedret PTS-alvorlighet og moderat sikkerhet for forbedret livskvalitet; i den ene studien hadde 9 prosent bivirkninger som hevelse, irritasjon, overfladisk blødning og kløe [15]. ESVS 2022 angir at IPK kan vurderes som tillegg (klasse IIb, nivå B) [2].

Fysisk trening og livsstil

Trening aktiverer leggmusklenes pumpefunksjon og forbedrer bevegeligheten i ankelleddet. I en randomisert pilotstudie (43 pasienter) ga et seks måneders veiledet treningsprogram bedre venespesifikk livskvalitet (VEINES-QOL +6,0 mot +1,4, p = 0,027) og en større, men ikke signifikant reduksjon av Villalta-skåre (minus 3,6 mot minus 1,6, p = 0,14) [25]. Kahn et al. foreslår veiledet trening i minst seks måneder for dem som klarer det [3], og ESVS gir trening ved symptomatisk kronisk venøs sykdom klasse IIa, nivå B [2]. Vektreduksjon er rimelig hos pasienter med fedme, selv om evidensen for PTS er begrenset [6]. Pasienten oppfordres til å unngå langvarig stillestående og sittende stilling og til å heve beinet i hvile.

Legemidler

Venoaktive legemidler (venotonika) er studert ved kronisk venøs sykdom, og ESVS 2022 angir at behandling med venoaktive legemidler kan vurderes for å redusere symptomer og ødem hos pasienter med symptomatisk kronisk venøs sykdom (klasse IIa, nivå A) [2]. For PTS spesifikt foreslår Kahn et al. at venoaktive legemidler ikke brukes [3], og en Cochrane-oversikt fant ingen studier av rutosider som PTS-forebygging [26].

Leggsår

Behandling av sår ved PTS bør skje tverrfaglig [3]. Kompresjon på minst 40 mmHg etter ABI-kontroll er hjørnesteinen, supplert med sårbehandling og behandling av refluks i overfladiske vener; ESVS anbefaler behandling av insuffisiente overfladiske vener ved aktivt eller tilhelet venøst sår selv når det foreligger insuffisiens i dype vener [2]. Ved sår som ikke gror utredes dyp utløpsobstruksjon. Praktisk håndtering finnes i artikkelen om leggsår og kompresjonsbehandling.

Endovaskulær behandling av iliofemoral utløpsobstruksjon

Stenting (venoplastikk og stent) er aktuelt ved vedvarende iliakal eller iliofemoral obstruksjon som gir alvorlige symptomer til tross for konservativ behandling.

• Indikasjon. ESVS 2022 angir at endovaskulær behandling bør vurderes som førstevalg ved iliakal utløpsobstruksjon med alvorlige symptomer eller tegn (klasse IIa, nivå B), og at verken endovaskulær eller kirurgisk intervensjon anbefales uten alvorlige symptomer (klasse III, nivå C). Behandling av asymptomatisk obstruksjon mangler støtte [2].
• Utredning og teknikk. IVUS for å veilede behandlingen bør vurderes (klasse IIa, nivå C). Ballongutvidelse alene er ikke nok, fordi venen trekker seg tilbake, og stent er nødvendig. Lesjoner med posttrombotisk fibrose krever ofte generell anestesi. Etter inngrepet følges pasienten med dupleksultralyd dag 1, innen to uker, etter seks uker, tre og seks måneder og deretter årlig [2].
• Resultater. I en metaanalyse av stenting ved kronisk posttrombotisk obstruksjon (1 118 pasienter) var primær og sekundær åpenhet etter ett år 79 henholdsvis 94 prosent [27]. En annen metaanalyse (504 bein) rapporterte primær og sekundær åpenhet etter 36 måneder på 68 henholdsvis 86 prosent, og kvaliteten på evidensen ble vurdert som svært lav [28]. Åpenheten er lavere ved posttrombotisk enn ved ikke-trombotisk obstruksjon (70 til 80 prosent mot 95 til 100 prosent) [2]. En betydelig minoritet trenger reintervensjon [2,28].
• Antikoagulasjon etter stenting. Legemiddel og behandlingstid er ikke studert prospektivt [2].
• Kirurgi. Kirurgisk eller hybrid dyp venøs rekonstruksjon kan vurderes ved sår som ikke gror, alvorlig PTS eller invalidiserende venøs claudicatio når endovaskulære alternativer ikke er egnet (klasse IIb, nivå C) [2].

ESVS påpeker at alle studier, inkludert den randomiserte studien av iliakal stenting, har systematiske feilkilder i form av utvalgs- og behandlingsbias, men at materialet likevel støtter en rolle for endovaskulær behandling hos godt selekterte pasienter [2]. Pasientene bør håndteres av et tverrfaglig team med intervensjon, karkirurgi og trombosekyndig hematolog [2].

Spesielle situasjoner

• Distal DVT. Risikoen for PTS er lavere, men ikke ubetydelig (23 prosent) [8], så oppfølging med Villalta-skåre er begrunnet også etter DVT i leggen.
• Iliofemoral DVT. Høyest risiko (51 prosent). Kontakt spesialist tidlig for vurdering av trombefjerning. Kompresjon og tett oppfølging gjelder for alle [1,8].
• DVT i armen. Håndteringen og PTS-risikoen er beskrevet i artikkelen om armvenetrombose.
• Eksisterende kronisk venøs sykdom. Forhøyet PTS-risiko, og Villalta kan overestimere PTS i et bein med eldre venøs sykdom [2,3].

Oppfølging og prognose

En oppfølgingskonsultasjon etter omtrent 3 måneder etter proksimal DVT er rimelig for å spørre etter gjenværende symptomer, skåre Villalta, kontrollere etterlevelse og ta stilling til antikoagulasjonstid [1,6]. Deretter bør Villalta skåres ved 6 måneder, ved 12 måneder hvis strømpen fortsetter, og ved nye symptomer. VAS-posisjonsdokumentet foreslår vurdering 3 til 6 måneder etter iliofemoral eller femoropopliteal DVT og deretter etter personlig opplegg [6].

PTS er ofte varig, og plagene kan forverres ved ny DVT, vektøkning eller aldring. Alvorlig PTS med sår innebærer høyt helsetjenesteforbruk og sykefravær [2]. Tidlig symptomgrad (Villalta ved én måned) forutsier den langsiktige alvorlighetsgraden [9].

Når henvise

Tabell 8. Når henvise ved mistenkt eller etablert PTS.

Vanlige spørsmål

Hvor vanlig er PTS etter en DVT?

Omtrent 20 til 50 prosent får PTS innen 1 til 2 år etter proksimal DVT, og 5 til 10 prosent får alvorlig PTS [1,2,7]. Risikoen er høyere etter iliofemoral (51 prosent) enn etter femoropopliteal (31 prosent) og distal DVT (23 prosent) [8].

Forebygger kompresjonsstrømper PTS?

Ikke sikkert. SOX-studien med placebostrømper viste ingen effekt (14,2 mot 12,7 prosent) [11]. ESVS anbefaler likevel tidlig kompresjon og knestrømpe, mens CHEST og ASH foreslår at strømper ikke brukes rutinemessig til forebygging [1,4,5]. Strømper lindrer hevelse og smerte, og kan avsluttes etter 6 til 12 måneder hvis Villalta-skåren er lav [1,12].

Når skal Villalta-skåre tas?

Tidligst 3 måneder etter DVT, slik at plager fra den akutte fasen ikke tolkes som PTS. Ved to skårer på 5 eller mer (med minst 3 måneders mellomrom) taler funnene for PTS [2,20]. Et første besøk ved 3 måneder gir også grunnlag for beslutning om antikoagulasjonstid.

Skal alle med iliofemoral DVT få trombolyse?

Nei. ATTRACT viste ingen reduksjon av PTS etter iliofemoral DVT, men færre med moderat til alvorlig PTS (18 mot 28 prosent), med noe flere blødninger [17]. ESVS vil vurdere inngrepet hos utvalgte pasienter (utbredt trombose, symptomer under to uker, lav blødningsrisiko), mens CHEST og ASH foreslår kun antikoagulasjon som hovedregel [1,4,5]. Ved DVT i femoralis, poplitea eller legg frarådes trombolyse [1,18].

Hjelper venoaktive legemidler?

Venoaktive legemidler kan redusere symptomer ved kronisk venøs sykdom generelt (ESVS klasse IIa, nivå A), men for PTS spesifikt foreslår Kahn et al. at de ikke brukes [2,3].

Reduserer DOAK risikoen for PTS?

Det er uklart. En metaanalyse peker på lavere PTS-risiko med rivaroksaban enn med warfarin, mens en samlet analyse av ulike regimer fant lik PTS-insidens og muligens mindre alvorlig PTS med DOAK; grunnlaget er hovedsakelig observasjonelt [23,24]. Valg av antikoagulantia styres i første rekke av andre grunner, se perorale antikoagulantia.

Kilder

1. Kakkos SK et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
2. De Maeseneer MG et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022. PMID: 35027279
3. Kahn SR et al. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2016. PMID: 26780743
4. Stevens SM et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021. PMID: 34352278
5. Ortel TL et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
6. Cosmi B et al. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 35282358
7. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018. PMID: 28844444
8. Valerio L et al. Postthrombotic syndrome: risk after deep vein thrombosis and estimates of its incidence and prevalence in Europe. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655785
9. Kahn SR et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008. PMID: 19017588
10. Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009. PMID: 19175497
11. Kahn SR et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24315521
12. Ten Cate-Hoek AJ et al. Individualised versus standard duration of elastic compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome (IDEAL DVT): a multicentre, randomised, single-blind, allocation-concealed, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2018. PMID: 29217387
13. Amin EE et al. Reduced incidence of vein occlusion and postthrombotic syndrome after immediate compression for deep vein thrombosis. Blood 2018. PMID: 30237155
14. Appelen D et al. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28950030
15. Azirar S et al. Compression therapy for treating post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31531971
16. Vedantham S et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017. PMID: 29211671
17. Comerota AJ et al. Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. Circulation 2019. PMID: 30586751
18. Kearon C et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis in Acute Femoral-Popliteal Deep Vein Thrombosis: Analysis from a Stratified Randomized Trial. Thromb Haemost 2019. PMID: 30699446
19. Enden T et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012. PMID: 22172244
20. Notten P et al. Ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation for the prevention of post-thrombotic syndrome (CAVA): a single-blind, multicentre, randomised trial. Lancet Haematol 2020. PMID: 31786086
21. Notten P et al. CAVA (Ultrasound-Accelerated Catheter-Directed Thrombolysis on Preventing Post-Thrombotic Syndrome) Trial: Long-Term Follow-Up Results. J Am Heart Assoc 2021. PMID: 34032127
22. Javed A et al. Meta-analysis of lytic catheter-based intervention for acute proximal deep vein thrombosis in the reduction of post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 37030447
23. Brown C et al. Risk of developing post thrombotic syndrome after deep vein thrombosis with different anticoagulant regimens: A systematic review and pooled analysis. Thromb Res 2024. PMID: 38875846
24. Li R et al. Risk of post-thrombotic syndrome after deep vein thrombosis treated with rivaroxaban versus vitamin-K antagonists: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020. PMID: 32977134
25. Kahn SR et al. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome: a randomized controlled two-centre trial. CMAJ 2011. PMID: 21098066
26. Morling JR, Yeoh SE, Kolbach DN. Rutosides for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30406639
27. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and Effectiveness of Stent Placement for Iliofemoral Venous Outflow Obstruction: Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv 2015. PMID: 26438686
28. Qiu P et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Iliofemoral Stenting for Post-thrombotic Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019. PMID: 30414801
29. Rutherford RB et al. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000. PMID: 10842165
30. Lurie F et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020. PMID: 32113854