POEMS-syndrom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

POEMS-syndrom er et sjeldent, potensielt livstruende paraneoplastisk syndrom forårsaket av en vanligvis liten, nesten alltid lambda-restriktert plasmacelleklon. Diagnosen krever både demyeliniserende polyradikulonevropati og monoklonal plasmacellesykdom, minst ett av de øvrige hovedkriteriene (forhøyet VEGF, sklerotiske skjelettlesjoner eller Castlemans sykdom) samt minst ett bikriterium. Bikriteriene er organomegali, endokrinopati, ekstravaskulær væskeansamling, karakteristiske hudforandringer, papilleødem samt trombocytose eller erytrocytose [1].

POEMS bør mistenkes ved progressiv, smertefull og distalt dominert demyeliniserende nevropati, særlig ved lambda-paraprotein, trombocytose, erytrocytose, ødem, hudforandringer eller manglende effekt av CIDP-behandling. Serum-VEGF, serum- og urinimmunfiksering, benmargsbiopsi, nevrografi og helkropps-CT eller FDG-PET-CT er sentrale undersøkelser. Normale frie lette kjeder eller lav M-komponent utelukker ikke sykdommen.

Behandlingen skal rettes mot plasmacelleklonen. Lokalisert sykdom uten klonale plasmaceller i benmargen behandles vanligvis med strålebehandling. Ved systemisk sykdom er induksjonsbehandling fulgt av høydose melfalan og autolog stamcelletransplantasjon (ASCT) førstevalg for egnede pasienter. Lenalidomid og deksametason er et etablert systemisk alternativ og brukes også som induksjon før transplantasjon. Bortezomibbasert behandling kan være effektiv, men skal gis nevropatitilpasset. Talidomid har randomisert evidens, men medfører risiko for bradykardi og forverret nevropati. Daratumumab er lovende ved tilbakefall, men grunnlaget er ennå begrenset. Behandling og oppfølging bør samordnes av et erfarent tverrfaglig team [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Akronymet POEMS står for polynevropati, organomegali, endokrinopati, monoklonalt protein og hudforandringer. Akronymet er klinisk nyttig, men diagnostisk ufullstendig. Alle fem komponentene behøver ikke å være åpenbare ved diagnose, mens viktige manifestasjoner som forhøyet VEGF (vascular endothelial growth factor), sklerotiske skjelettlesjoner, papilleødem, trombose og ekstravaskulær væskeansamling ikke framgår av navnet.

En japansk populasjonsundersøkelse anslo prevalensen til 0,3 per 100 000 innbyggere. Medianalderen ved debut var 54 år og forholdet mellom menn og kvinner cirka 1,5. Polynevropati forekom hos samtlige pasienter, hudforandringer hos 84 prosent, ødem eller serøse væskeansamlinger hos 81 prosent og organomegali hos 76 prosent [2]. Det finnes ingen sikre svenske insidensdata, men sykdommen er sannsynligvis underdiagnostisert.

Diagnosen forsinkes ofte 12 til 16 måneder. Mange pasienter har da rukket å utvikle uttalt aksonal nerveskade, kontrakturer og tap av gangfunksjon [1]. I en britisk kohort hadde 55 prosent initialt fått feildiagnosen kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonevropati (CIDP) [3]. Tidlig diagnostikk er avgjørende, siden den inflammatoriske og vaskulære komponenten kan svare raskt på behandling, mens bedring etter etablert aksonal skade tar flere år og ofte blir ufullstendig.

Prognosen er betydelig bedret gjennom plasmacellerettet behandling. I den japanske populasjonsundersøkelsen var 10-årsoverlevelsen 93 prosent [2]. Den individuelle risikoen varierer imidlertid betydelig. Respiratorisk insuffisiens, pulmonal hypertensjon, pleuravæske, nyrefunksjonsnedsettelse og uttalt kapillærlekkasjebilde kan medføre tidlig mortalitet.

Patofysiologi

POEMS forårsakes av en monoklonal plasmacellesykdom, men symptombildet forklares ikke av tumormassen. Benmargsinfiltrasjonen er vanligvis mindre enn 10 prosent og M-komponenten ofte mindre enn 10 g/L. I stedet oppstår multisystempåvirkning gjennom en paraneoplastisk signalering med VEGF og flere inflammatoriske cytokiner, blant annet interleukin-6, interleukin-12 og tumornekrosefaktor alfa [4].

VEGF øker angiogenese og mikrovaskulær permeabilitet. Dette bidrar til perifert ødem, ascites, pleura- og perikardvæske, papilleødem, pulmonal hypertensjon og vaskulære hudforandringer. I perifer nerve ses endotelskade, forstyrret blod-nervebarriere, endonevralt ødem, demyelinisering og sekundær iskemisk aksonal degenerasjon [4]. VEGF er derfor både diagnostisk markør og aktivitetsmarkør.

VEGF er sannsynligvis ikke den eneste patogene mediatoren. Selektiv VEGF-blokade med bevacizumab har gitt inkonsistente resultater og i noen rapporter alvorlig forverring. Bevacizumab skal derfor ikke brukes som standardbehandling. Den kliniske effekten av behandling følger i stedet suppresjon av plasmacelleklonen.

Klinisk bilde

Polynevropati

Nevropatien er vanligvis det første og mest funksjonsnedsettende symptomet. Den er symmetrisk, sensorimotorisk og lengdeavhengig. Debuten skjer distalt i føttene med parestesier, dysestesier, krampefølelse eller uttalt nevropatisk smerte. Deretter tilkommer droppfot og distal muskelsvakhet. Hendene påvirkes vanligvis først når symptomene i bena har nådd knenivå [1].

Til forskjell fra typisk CIDP er svakheten lenge tydelig distal. Proksimal svakhet utvikles senere ved avansert sykdom. Smerte og uttalt aksonalt tap i bena er vanligere enn ved CIDP. Nevrografien viser langsomme ledningshastigheter, men samtidig kraftig reduserte eller utslukkede motoriske og sensoriske amplituder i bena. Ledningsblokk og temporal dispersjon er mindre vanlige enn ved CIDP [4].

Ubehandlet nevropati kan i løpet av måneder føre til behov for ortoser, rullator eller rullestol. Intravenøst immunglobulin og plasmautskiftning har ingen dokumentert effekt på den underliggende POEMS-prosessen. Kortikosteroider kan gi forbigående symptomlindring, men skal ikke brukes som eneste langsiktige behandling.

Øvrige manifestasjoner

Glomeruloide hemangiomer er særlig suggestive. Endokrinopati utvikles hos et flertall av pasientene og kan tilkomme under oppfølgingen. Hypogonadisme er vanligst. Gynekomasti og erektil dysfunksjon kan være de symptomene som først fører til endokrin utredning [1].

Arteriell og venøs trombose er vanlig. I en kohort med 230 pasienter fikk 27 prosent minst én trombose. Arterielle hendelser var noe vanligere enn venøse, og hjerneslag utgjorde 53 prosent av de arterielle hendelsene. Trombocytose, høyt hemoglobin eller hematokrit, splenomegali og ekstravaskulær væskeansamling var assosiert med arteriell trombose [5]. Et britisk register fant trombose hos 30 prosent, oftest under aktiv sykdom og før plasmacellerettet behandling [6].

Utredning og diagnostikk

Når skal POEMS mistenkes?

POEMS skal vurderes ved ervervet demyeliniserende eller blandet demyeliniserende og aksonal polynevropati dersom noe av det følgende foreligger:

• Lambda-restriktert M-komponent
• Trombocytose eller erytrocytose uten annen forklaring
• Perifert ødem, ascites eller serøs væskeansamling
• Hyperpigmentering, hypertrikose, hemangiomer eller akrocyanose
• Papilleødem
• Hypogonadisme eller flere endokrine avvik
• Sklerotiske skjelettlesjoner
• Organomegali eller lymfadenopati
• Pulmonal hypertensjon
• Manglende respons på adekvat CIDP-behandling

Serum-VEGF bør tas tidlig ved ervervet demyeliniserende nevropati med systemiske funn eller paraproteinemi. En slik arbeidsmåte reduserer både diagnostisk forsinkelse og unødvendig behandling med immunglobulin [3].

Diagnosekriterier

Diagnosen krever begge de obligatoriske hovedkriteriene, minst ett ytterligere hovedkriterium og minst ett bikriterium [7].

Diabetes mellitus og tyreoideasykdom er vanlige i befolkningen og bør ikke alene regnes som tilstrekkelig endokrinopati. Castlemans sykdom kan gi et POEMS-liknende syndrom med liten eller subklinisk nevropati, men tilfeller uten de obligatoriske kriteriene oppfyller ikke de konvensjonelle kriteriene for klassisk POEMS.

Initial undersøkelsespanel

Utredningen skal gjennomføres parallelt og raskt, helst i samarbeid mellom hematolog, nevrolog, nevrofysiolog, radiolog, patolog, endokrinolog og ved behov lungelege og kardiolog.

1. Anamnese og status

   • Nevropatisk smerte, gangfunksjon, fall, behov for ortoser og hjelpemidler
   • Vektutvikling, ødem, dyspné, ortopné og trombosehistorie
   • Seksualfunksjon, menstruasjon, fertilitet og endokrine symptomer
   • Hudstatus, lymfeknuter, lever og milt
   • Fullstendig nevrologisk status
   • Øyebunnsundersøkelse, helst av øyelege ved mistenkt papilleødem

2. Blod- og urinprøver

   • Blodstatus med differensialtelling
   • Elektrolytter, kalsium, albumin, kreatinin, eGFR og leverstatus
   • Serumproteinelektroforese og serumimmunfiksering
   • Urinelektroforese og urinimmunfiksering
   • Frie lette kjeder og ratio, som supplement, men ikke erstatning for immunfiksering
   • Serum-VEGF eller plasma-VEGF etter laboratoriets validerte metode
   • NT-proBNP og troponin ved mistanke om hjerteaffeksjon
   • HbA1c eller fasteglukose
   • TSH og fritt T4
   • Morgenkortisol, ved behov ACTH og stimuleringstest
   • Prolaktin
   • LH, FSH, testosteron hos menn, østradiol hos premenopausale kvinner
   • PTH, fosfat og vitamin D
   • Urinalbumin eller proteinutskillelse i døgnurin

3. Morfologi og bildediagnostikk

   • Benmargsaspirat og benmargsbiopsi med flowcytometri, immunhistokjemi og kappa/lambda-vurdering
   • Helkropps-CT med skjelettvindu eller FDG-PET-CT
   • Målrettet biopsi av den mest FDG-aktive skjelettlesjonen dersom benmargen ikke viser noen klon
   • Ekstirpasjonsbiopsi av patologisk lymfeknute ved mistenkt Castlemans sykdom

4. Funksjonsundersøkelser

   • Nevrografi og EMG
   • Lungefunksjonsundersøkelse med spirometri, lungevolumer, diffusjonskapasitet og inspiratorisk muskelstyrke ved avvik
   • Ekkokardiografi med estimering av lungearterietrykk
   • EKG
   • Funksjonsskala, for eksempel Overall Neuropathy Limitations Scale (ONLS) eller Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale (i-RODS)
   • Fertilitetsvurdering før gonadotoksisk behandling

flowchart TD
A["Progressiv demyeliniserende<br>eller blandet polynevropati"] --> B["Ta serum-VEGF, serum- og<br>urinimmunfiksering samt blodstatus"]
B --> C["POEMS-assosierte funn<br>eller lambda-klon påvist"]
C -->|"Ja"| D["Nevrografi og EMG,<br>benmargsbiopsi samt FDG-PET-CT"]
C -->|"Nei"| E["Utred annen nevropati,<br>revurder ved klinisk progresjon"]
D --> F["Begge obligatoriske kriterier,<br>minst ett øvrig hovedkriterium<br>og minst ett bikriterium"]
F -->|"Ja"| G["Kartlegg lokalisert eller<br>systemisk plasmacellesykdom"]
F -->|"Nei"| H["Gjennomgå prøvetaking, biopsier<br>og differensialdiagnoser"]
G --> I["Lokalisert sykdom uten<br>benmargsaffeksjon"]
G --> J["Systemisk sykdom eller<br>benmargsaffeksjon"]
I --> K["Strålebehandling"]
J --> L["Systemisk plasmacellerettet<br>behandling, vurder ASCT"]

VEGF

Serum- og plasma-VEGF kan begge brukes, men verdiene er ikke utbyttbare. Serumverdier er omkring ti ganger høyere enn plasmaverdier, siden trombocytter frigjør VEGF under koagulasjonen. Samme prøvetype og samme laboratorium bør derfor brukes gjennom hele oppfølgingen.

Hos pasienter med demyeliniserende nevropati og lambda-restriktert plasmacellesykdom er serum-VEGF over 1 000 pg/mL rapportert å gi 100 prosents sensitivitet og 93 prosents spesifisitet [1]. I en bredere nevropatikohort var sensitiviteten 100 prosent og spesifisiteten 91 prosent [8]. Grenseverdien er metodeavhengig, og laboratoriets referanseområde skal alltid brukes.

Jernmangel, hypoksi, obstruktiv søvnapné, KOLS, aktiv inflammasjon, vaskulitt og malignitet kan gi falskt forhøyede verdier. Akutt sykdom bør behandles, og prøven gjentas dersom resultatet ikke stemmer med klinikken. Kortikosteroider kan undertrykke VEGF og forårsake falskt lave verdier. Plasma-VEGF er også vist å skille POEMS fra andre plasmacellesykdommer og nevropatier og kan brukes til behandlingsoppfølging [9].

Monoklonal plasmacellesykdom

Serum- og urinimmunfiksering er obligatorisk selv om elektroforese og frie lette kjeder er normale. M-komponenten er vanligvis liten, og ratioen mellom frie lette kjeder kan forbli normal på grunn av samtidig polyklonal plasmacelleaktivering.

Benmargen viser ofte mindre enn 10 prosent plasmaceller. I en serie med 87 pasienter kunne monotypiske plasmaceller påvises i 66 prosent av ubehandlede benmargsprøver, hvorav 91 prosent var lambda-restrikterte. Typiske støttende funn var plasmaceller rundt lymfoide aggregater samt megakaryocytthyperplasi og megakaryocyttklynger uten JAK2 V617F-mutasjon [10]. En negativ benmargsbiopsi fra crista iliaca utelukker ikke en klon begrenset til en skjelettlesjon.

Skjelettavbildning

Konvensjonell skjelettoversikt skal ikke brukes som eneste undersøkelse. POEMS-lesjoner er ofte mindre enn 1 cm og overses på vanlig røntgen. I en CT-studie hadde samtlige pasienter minst én sklerotisk lesjon, mens skjelettoversikten var falskt negativ hos 36 prosent [11].

FDG-PET-CT kombinerer kartlegging av sklerotiske, lytiske og blandede lesjoner med vurdering av metabolsk aktivitet, organomegali, lymfadenopati og væskeansamling. En stor eller FDG-aktiv lesjon med lytisk komponent er egnet for målrettet biopsi. Etter vellykket behandling kan lesjonene bli mer sklerotiske uten at dette innebærer progresjon.

Differensialdiagnoser

Suralisbiopsi er sjelden nødvendig for POEMS-diagnosen. Den kan vurderes dersom amyloidose, vaskulitt eller infiltrativ nevropati fortsatt mistenkes etter øvrig utredning.

Behandling

Overordnede prinsipper

Målet er å eliminere eller langvarig supprimere plasmacelleklonen. Behandlingsvalget styres av om sykdommen er lokalisert eller systemisk, pasientens transplantasjonsegnethet, organfunksjon, tromboserisiko og nevropatiens alvorlighetsgrad. Behandlingen skal ikke forsinkes i påvente av at samtlige manifestasjoner skal utvikles.

Svensk legemiddeltilgang og refusjonsstatus kan avvike fra internasjonale anbefalinger. Flere regimer brukes utenfor formell indikasjon for POEMS og bør besluttes ved hematologisk spesialistkonferanse.

Lokalisert sykdom

En pasient med én dominerende plasmacytomlesjon, ingen påvisbar klonal plasmacellepopulasjon i benmargen og for øvrig begrenset skjelettsykdom behandles vanligvis med lokal strålebehandling. Vanlig totaldose er 40 til 50 Gy, fraksjonert etter plasmacytompraksis.

I en serie med 38 selekterte pasienter var mediandosen 45 Gy. Etter fire år var totaloverlevelsen 97 prosent og hendelsesfri overlevelse 52 prosent. Klinisk respons ble sett hos 47 prosent, men en betydelig andel trengte senere systemisk salvagebehandling [12]. VEGF og kliniske funn må derfor følges også etter teknisk vellykket strålebehandling.

Ved bekken- eller sakrumfelt hos en potensiell transplantasjonskandidat bør stamcellehøsting før strålebehandling diskuteres, siden bestråling av benmarg i aksialskjelettet kan forverre senere mobilisering.

Systemisk sykdom og autolog stamcelletransplantasjon

Systemisk behandling er indisert ved klonale plasmaceller i benmargen, multiple eller disseminerte skjelettlesjoner, raskt progredierende sykdom eller utilstrekkelig effekt av lokal behandling.

For transplantasjonsegnede pasienter er induksjonsbehandling fulgt av høydose melfalan og ASCT et foretrukket førstevalg. Nevrologisk betinget nedsatt funksjonsstatus skal ikke automatisk utelukke transplantasjon. Derimot må respiratorisk, kardiell og renal risiko vurderes nøye.

En europeisk serie med 127 pasienter viste komplett hematologisk respons hos 48,5 prosent. Ettårs ikke-tilbakefallsrelatert mortalitet (non-relapse mortality) var 3,3 prosent. Progresjonsfri overlevelse etter fem år var 74 prosent og totaloverlevelse 89 prosent [13]. En japansk nasjonal studie fant femårsoverlevelse på 88,8 prosent og tydelig bedring av funksjonsstatus etter transplantasjon [14].

Induksjon før ASCT kan redusere sykdomsaktiviteten, bedre organfunksjon og redusere komplikasjonsrisikoen. Lenalidomid og deksametason i cirka fire sykluser brukes ofte. Langvarig lenalidomidbehandling før høsting bør unngås, siden stamcellemobiliseringen kan forverres. Melfalan skal ikke brukes som konvensjonell induksjon dersom senere stamcellehøsting planlegges.

Kondisjonering gis vanligvis med melfalan 200 mg/m². Dosen kan reduseres til 140 mg/m² ved nyrefunksjonsnedsettelse eller betydelig komorbiditet [1]. Periengraftmentsyndrom med feber, utslett, vektøkning, diaré, lungeinfiltrater og kapillærlekkasje er vanligere ved POEMS enn ved myelomatose. I den europeiske serien forekom det hos 23 prosent [13]. Tilstanden krever tidlig diagnostikk, væskebalansekontroll og ofte kortikosteroider.

Etter ASCT kan nervefunksjonen bedres i flere år. I en serie med 60 pasienter trengte 45 prosent rullestol før transplantasjon, mens ingen brukte rullestol ved siste oppfølging. Neuropathy Impairment Score bedret seg fra median 66 til 48 etter 12 måneder og til 30 ved senere oppfølging [15]. Også lungefunksjon, respirasjonsmuskelstyrke, pleuravæske og estimert lungearterietrykk kan bedres etter ASCT [16].

Systemisk behandling uten transplantasjon

Lenalidomid og deksametason har best prospektiv støtte blant de moderne legemiddelregimene. I en fase II-studie med 41 nydiagnostiserte pasienter ga lenalidomid 10 mg daglig dag 1 til 21 og deksametason i 12 sykluser komplett hematologisk respons hos 46 prosent, nevrologisk respons hos 95 prosent og VEGF-respons hos 83 prosent. Treårsoverlevelsen var 90 prosent og progresjonsfri overlevelse 75 prosent [17].

Talidomid er studert randomisert mot placebo hos pasienter som ikke var transplantasjonskandidater. Talidomid 200 mg daglig sammen med deksametason ga større VEGF-reduksjon etter 24 uker, men sinusbradykardi forekom hos 54 prosent, og sensorisk nevropati tilkom i den åpne fortsettelsesfasen [18]. Med tanke på den foreliggende alvorlige nevropatien foretrekkes lenalidomid ofte når det er tilgjengelig.

Bortezomib kan gi rask hematologisk og VEGF-messig respons. Nevrotoksisiteten kan begrenses gjennom subkutan administrering en gang per uke. I en retrospektiv studie med 34 pasienter ga bortezomib, syklofosfamid og deksametason (BCD) komplett VEGF-respons hos 75 prosent og komplett hematologisk respons hos 66,7 prosent i bortezomibgruppen. Det ble ikke sett noen tydelig legemiddelutløst nevrologisk forverring, men materialet var lite og selektert [19].

Konvensjonell behandling med melfalan og deksametason kan brukes hos pasienter som ikke er aktuelle for stamcellehøsting. Det bør unngås hos yngre pasienter som kan bli transplantasjonskandidater, siden melfalan er stamcelletoksisk.

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor er studerte regimer og må tilpasses nyrefunksjon, alder, organpåvirkning, cytopenier og lokal praksis.

Støttebehandling

Støttebehandling skal starte parallelt med plasmacellerettet terapi:

• Tromboseprofylakse: tromboserisikoen er høy under aktiv sykdom og forsterkes av immobilitet, lenalidomid, talidomid og kortikosteroider. Antitrombotisk strategi skal individualiseres etter tidligere trombose, trombocytose, erytrocytose, immobilitet, blødningsrisiko og planlagt behandling. Observasjonsdata støtter minst platehemming under aktiv sykdom, mens antikoagulasjon bør vurderes ved høy risiko [5,6]. Evidens for rutinemessig kombinasjon av platehemmere og antikoagulantia mangler.
• Ødem og væskeansamlinger: forsiktig diuretikabehandling kan lindre symptomer, men har ofte begrenset effekt. Unngå intravaskulær dehydrering og forverret nyrefunksjon.
• Endokrin behandling: substituer dokumentert binyrebarksvikt, hypotyreose og hypogonadisme etter endokrinologisk praksis. Testosteron kan forverre erytrocytose og krever regelmessig blodstatuskontroll.
• Rehabilitering: tidlig fysioterapi, ergoterapi, kontrakturprofylakse og individuelt tilpassede ankel-fotortoser. Treningen skal tilpasses ved pulmonal hypertensjon eller respirasjonsmuskelsvakhet.
• Nevropatisk smerte: behandle etter vanlig praksis, for eksempel med gabapentinoid, duloksetin eller trisyklisk antidepressivum etter individuell risikovurdering.
• Infeksjonsprofylakse: tilpasses valgt plasmacellebehandling og lokal hematologisk praksis. Bortezomib krever vanligvis herpesvirusprofylakse.
• Fertilitet og benhelse: diskuter kryopreservering av sædceller, oocytter eller embryo før gonadotoksisk behandling. Gjør bentetthetsmåling ved hypogonadisme, langvarig steroideksponering eller immobilitet.
• Papilleødem: følg synsskarphet og synsfelt. Den definitive behandlingen er kontroll av POEMS-sykdommen.
• Pulmonal hypertensjon: behandle underliggende POEMS raskt. Spesifikk pulmonal vasodilaterende behandling skal vurderes av spesialist, siden mekanismen kan være multifaktoriell.

Behandling ved tilbakefall eller refraktær sykdom

Tilbakefall kan ytre seg som stigende VEGF, retur av M-komponent, nye FDG-aktive lesjoner, ødem, trombocytose eller nevrologisk forverring. En isolert, langsomt stigende VEGF-verdi skal verifiseres og vurderes sammen med klinikk og hematologiske funn.

Behandlingsvalget styres av tidligere respons, remisjonens varighet, gjenværende nevropati, organfunksjon og transplantasjonshistorikk. Mulige alternativer er:

• Fornyet lenalidomidbasert behandling etter lang tidligere respons
• Bortezomibbasert behandling med ukentlig subkutan dosering
• Daratumumabbasert kombinasjon
• Ny ASCT hos nøye selekterte pasienter
• Strålebehandling av et dominerende tilbakefallsplasmacytom

I en prospektiv studie med fem talidomidrefraktære pasienter senket lenalidomid og deksametason VEGF med i gjennomsnitt 59,6 prosent etter 24 uker, uten alvorlige behandlingsrelaterte hendelser [20]. Daratumumab, bortezomib og deksametason ga kliniske og VEGF-messige responser i en rapport med tre pasienter etter tidligere ASCT, men dette er kasusseriedata og kan ikke likestilles med etablert førstelinjebehandling [22].

Oppfølging og prognose

Vurdering av behandlingsrespons

Responsen skal vurderes i flere separate domener. Nevrologisk bedring henger ofte langt etter VEGF-respons og hematologisk respons.

Under aktiv systemisk behandling kontrolleres vanligvis blodstatus, kjemi, M-komponent og VEGF før hver syklus. Etter lokal strålebehandling eller ASCT gjøres en bred responsvurdering omkring 3 til 6 måneder etter avsluttet behandling. Deretter kan stabile pasienter følges hver tredje til sjette måned de første årene og senere hver sjette til tolvte måned. Tettere kontroll er nødvendig ved vedvarende VEGF-stigning, M-komponent, alvorlig organpåvirkning eller nyoppståtte symptomer.

VEGF synker ofte før den kliniske bedringen. I en langtidsoppfulgt kohort var normalisert serum-VEGF etter seks måneder assosiert med lengre tilbakefallsfri overlevelse og senere bedring av gripestyrke, albumin og motoriske nerveamplituder. Treårs tilbakefallsfri overlevelse var 93 prosent ved VEGF under 1 040 pg/mL og 40 prosent ved vedvarende høyere nivå, men konfidensintervallet var bredt siden studien bare omfattet 20 pasienter [23].

Nevrologisk bedring kan begynne etter 6 til 24 måneder og fortsette i tre til fem år. Manglende tidlig bedring av styrke eller nevrografi innebærer derfor ikke automatisk behandlingssvikt dersom VEGF, plasmacelleklon og øvrige sykdomsmanifestasjoner bedres. Nyoppstått objektiv nevrologisk forverring krever derimot vurdering av tilbakefall, legemiddeltoksisitet, kompresjon, diabetes, vitaminmangel og annen nevropati.

Prognostiske faktorer

Negative prognostiske faktorer er blant annet:

• Høyere alder
• Serumalbumin under 32 g/L
• Pulmonal hypertensjon
• Pleuravæske
• eGFR under 30 mL/min/1,73 m²
• Uttalt ekstravaskulær væskeansamling
• Respiratorisk muskelsvakhet
• Manglende hematologisk eller VEGF-messig respons

I en kohort med 362 nydiagnostiserte pasienter var alder over 50 år, pulmonal hypertensjon, pleuravæske og eGFR under 30 mL/min/1,73 m² uavhengig assosiert med dårligere overlevelse [24]. Disse faktorene skal føre til rask behandling og intensivert kardiopulmonal overvåking, men det finnes ennå ingen validert molekylær risikomodell som styrer valg av spesifikk behandling.

For de fleste behandlede pasientene er langtidsprognosen god. Funksjonsnedsettelsen kan likevel bli varig, særlig etter lang diagnostisk forsinkelse. Det viktigste påvirkbare prognostiske momentet er derfor tidlig gjenkjennelse, rask plasmacellerettet behandling og konsekvent rehabilitering.

Kilder

1. D'Sa S, Khwaja J, Keddie S et al. Comprehensive Diagnosis and Management of POEMS Syndrome. HemaSphere 2022. PMID: 36340912
2. Suichi T, Misawa S, Beppu M et al. Prevalence, clinical profiles, and prognosis of POEMS syndrome in Japanese nationwide survey. Neurology 2019. PMID: 31371568
3. Marsh ES, Keddie S, Terris-Prestholt F et al. Early VEGF testing in inflammatory neuropathy avoids POEMS syndrome misdiagnosis and associated costs. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2021. PMID: 33106368
4. Cerri F, Falzone YM, Riva N et al. An update on the diagnosis and management of the polyneuropathy of POEMS syndrome. Journal of Neurology 2019. PMID: 30264176
5. Mellors PW, Kourelis T, Go RS et al. Characteristics and risk factors for thrombosis in POEMS syndrome: A retrospective evaluation of 230 patients. American Journal of Hematology 2022. PMID: 34822175
6. Sayar Z, Weatherill A, Keddie S et al. High rates of venous and arterial thrombotic events in patients with POEMS syndrome: results from the UCLH UK POEMS Registry. Blood Advances 2020. PMID: 32421810
7. Dispenzieri A. POEMS syndrome: Update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology 2023. PMID: 37732822
8. Pihan M, Keddie S, D'Sa S et al. Raised VEGF: High sensitivity and specificity in the diagnosis of POEMS syndrome. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2018. PMID: 30175160
9. D'Souza A, Hayman SR, Buadi F et al. The utility of plasma vascular endothelial growth factor levels in the diagnosis and follow-up of patients with POEMS syndrome. Blood 2011. PMID: 21881050
10. Dao LN, Hanson CA, Dispenzieri A et al. Bone marrow histopathology in POEMS syndrome: a distinctive combination of plasma cell, lymphoid, and myeloid findings in 87 patients. Blood 2011. PMID: 21385854
11. Glazebrook K, Guerra Bonilla FL, Johnson A et al. Computed tomography assessment of bone lesions in patients with POEMS syndrome. European Radiology 2015. PMID: 25253619
12. Humeniuk MS, Gertz MA, Lacy MQ et al. Outcomes of patients with POEMS syndrome treated initially with radiation. Blood 2013. PMID: 23699599
13. Cook G, Iacobelli S, van Biezen A et al. High-dose therapy and autologous stem cell transplantation in patients with POEMS syndrome: a retrospective study of the Plasma Cell Disorder sub-committee of the Chronic Malignancy Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Haematologica 2017. PMID: 27634201
14. Kawajiri-Manako C, Sakaida E, Ohwada C et al. Efficacy and Long-Term Outcomes of Autologous Stem Cell Transplantation in POEMS Syndrome: A Nationwide Survey in Japan. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2018. PMID: 29409882
15. Karam C, Klein CJ, Dispenzieri A et al. Polyneuropathy improvement following autologous stem cell transplantation for POEMS syndrome. Neurology 2015. PMID: 25878176
16. Chandrashekaran S, Dispenzieri A, Cha SS et al. Pulmonary morbidity improves after autologous stem cell transplantation in POEMS syndrome. Respiratory Medicine 2015. PMID: 25433952
17. Li J, Huang XF, Cai QQ et al. A prospective phase II study of low dose lenalidomide plus dexamethasone in patients with newly diagnosed POEMS syndrome. American Journal of Hematology 2018. PMID: 29603764
18. Misawa S, Sato Y, Katayama K et al. Safety and efficacy of thalidomide in patients with POEMS syndrome: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2016. PMID: 27496680
19. Fang F, Lan XX, Hu RH et al. Efficacy of bortezomib, cyclophosphamide, and dexamethasone for newly diagnosed POEMS syndrome patients. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2024. PMID: 38288324
20. Suichi T, Misawa S, Nagashima K et al. Lenalidomide Treatment for Thalidomide-refractory POEMS Syndrome: A Prospective Single-arm Clinical Trial. Internal Medicine 2020. PMID: 32009091
21. Li J, Zhang W, Jiao L et al. Combination of melphalan and dexamethasone for patients with newly diagnosed POEMS syndrome. Blood 2011. PMID: 21393478
22. Khwaja J, Keh R, Smyth D et al. Daratumumab-bortezomib-dexamethasone use in relapsed POEMS syndrome. EJHaem 2022. PMID: 36051015
23. Misawa S, Sato Y, Katayama K et al. Vascular endothelial growth factor as a predictive marker for POEMS syndrome treatment response: retrospective cohort study. BMJ Open 2015. PMID: 26560063
24. Wang C, Huang XF, Cai QQ et al. Prognostic study for overall survival in patients with newly diagnosed POEMS syndrome. Leukemia 2017. PMID: 27338259