Pleuratapping og pleuradrenasje

Komplikasjonene ved pleuratapping kommer nesten alle fra to feil: nålen settes på feil sted, og det tappes for mye. Ultralyd ved sengekanten umiddelbart før punksjonen reduserer risikoen for pneumothorax betydelig og er i dag standard (punksjon utelukkende etter perkusjon og røntgen thorax hører til en eldre tid). Nålen føres inn tett inntil ribbeinets overkant, aldri i underkanten der kar-nerve-bunten ligger, og tappingen avbrytes ved hoste, brystsmerter eller når volumgrensen nås.

Indikasjoner

• Diagnostisk tapping: nyoppstått pleuravæske av uklar årsak. Væske som ikke sikkert forklares av hjertesvikt, skal tappes.
• Mistenkt empyem eller komplisert parapneumonisk væske.
• Mistenkt malignitet, tuberkuløs pleuritt eller chylothorax.
• Terapeutisk tapping: dyspné forårsaket av pleuravæske, uansett etiologi.
• Pleuradrenasje: empyem, komplisert parapneumonisk væske med pH under 7,20, hemothorax, symptomgivende eller stor pneumothorax, residiverende malign pleuravæske (ofte kombinert med pleurodese), samt ved thoraxtraume og postoperativt.
• Akutt nåledekompresjon: klinisk mistanke om trykkpneumothorax hos hemodynamisk eller respiratorisk ustabil pasient.

Kontraindikasjoner

Ved trykkpneumothorax og ved empyem finnes ingen absolutte kontraindikasjoner: tiltaket er henholdsvis livreddende og nødvendig. I øvrige tilfeller:

Grenseverdier for INR og trombocytter varierer mellom regioner. Vanlig praksis er korrigering ved INR over 1,5 og trombocytter under 50 × 10⁹/L før innleggelse av dren, mens diagnostisk tapping med tynn nål tolereres ved betydelig dårligere verdier. Følg lokal prosedyre.

Forberedelser og utstyr

• Ultralyd med konveks eller lineær probe.
• Steril påkledning: frakk, hansker, lue, munnbind, hulduk. Klorheksidinsprit 5 mg/mL.
• Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL, 10–20 mL, 25 G kanyle til hudkvaddel og 21 G til de dypere lagene.
• Diagnostisk tapping: 21 G (grønn) eller 22 G kanyle, 50 mL sprøyte, treveiskran.
• Terapeutisk tapping: kommersielt tappesett eller pigtailkateter 6–8 F, oppsamlingspose eller vakuumflaske.
• Drenasje: thoraxdren, vannlåsenhet, suturmateriale, skalpell nr. 11, peang.
• Prøveglass etter tabellen nedenfor, samt blodkulturflasker.
• Sug og oksygen framme.

Pasienten sitter foroverlent med armene på et bord ved diagnostisk og terapeutisk tapping; ved drenasje brukes ryggleie med armen abdusert og hånden bak hodet.

Alle dren legges i sikkerhetstrekanten (figur 1). Utenfor den øker risikoen for å skade diafragma, lever, milt eller a. thoracica interna. Ved diagnostisk tapping velges i stedet det punktet der ultralyden viser mest væske, vanligvis i skapularlinjen ett til to interkostalrom under væskespeilets øvre grense, men aldri nedenfor niende ribbein.

Gjennomføring

Ultralydveiledet lokalisering

1. Undersøk i den stillingen pasienten skal punkteres i. Identifiser diafragma, lever eller milt, lungen og væskespeilet.
2. Velg et punkt med minst 15 mm væskedybde gjennom hele respirasjonssyklusen, og der lungen ikke kommer bort i proben ved innånding.
3. Mål avstanden hud–pleura på skjermen; den avgjør hvor langt nålen skal føres inn.
4. Markér innstikkstedet. La ikke pasienten skifte stilling etterpå: markeringen blir da verdiløs.

Diagnostisk pleuratapping

1. Steril vask og avdekning.
2. Bedøv hud, subcutis, interkostalmuskulatur og parietale pleura. Aspirér under hele framføringen: når det kommer pleuravæske i sprøyten, vet du både at du er riktig og hvor dypt du skal.
3. Før punksjonsnålen inn vinkelrett på huden, tett inntil det nedre ribbeinets overkant, med kontinuerlig aspirasjon.
4. Aspirér 30–50 mL. Ved bare celletelling og kjemi holder det med mindre; cytologi krever stort volum og bør helst ha 50 mL eller mer.
5. Trekk ut nålen mens pasienten holder pusten i utåndingsstilling eller gjør en lett Valsalva-manøver. Dekk med bandasje.

Terapeutisk tapping

1. Lokaliser og bedøv som ovenfor.
2. Bruk et tappesett med kateter over nål eller Seldinger-teknikk, ikke en stålkanyle som blir liggende, siden lungen da kan bli spiddet når den ekspanderer.
3. Koble til treveiskran og oppsamlingssystem og tapp langsomt.
4. Avbryt ved hoste, brystsmerter, trykkfølelse eller dyspné: det er tegn på at lungen har slått borti kateteret, eller at pleuratrykket faller for raskt.
5. Tapp høyst 1–1,5 liter ved én og samme anledning dersom pleuratrykket ikke måles. Skal mer bort, gjør det ved en ny anledning neste dag.
6. Dokumentér tappet volum, utseende og pasientens toleranse.

Volumgrensen finnes på grunn av reekspansjonslungeødem, en uvanlig, men alvorlig komplikasjon hos den lungen som har vært sammenfalt lenge og ekspanderer raskt. Symptomene (hoste, dyspné, hypoksi, iblant skummende ekspektorat) kommer innen timer etter tappingen.

Pleuradrenasje

1. Innstikkstedet velges i sikkerhetstrekanten, som regel i femte interkostalrom i fremre eller midtre aksillærlinje.
2. Sedasjon og analgesi etter lokal rutine, rikelig lokalanestesi ned til pleura.
3. Seldinger-teknikk med små dren (8–14 F) er førstevalg ved pneumothorax, malign væske og de fleste empyemer, og er betydelig mindre smertefullt enn butt disseksjon.
4. Grovt dren (24–32 F) via butt disseksjon brukes ved hemothorax, ved traume og når tykt puss ikke lar seg drenere gjennom et lite dren. Sett aldri inn en trokar med kraft; dissekér fram over ribbeinets overkant, gå inn i pleura med peang og før deretter drenet inn med fingeren som guide.
5. Koble til vannlås. Kontroller at væskesøylen i vannlåsen svinger med respirasjonen; uteblitt svingning betyr oftest at drenet er feilplassert eller tett.
6. Fiksér drenet med sutur og bandasje. Røntgen thorax etter innleggelse for å verifisere leie og effekt.
7. Sug (vanligvis −10 til −20 cm H₂O) kobles til ved vedvarende luftlekkasje eller ufullstendig ekspansjon, ikke rutinemessig.

Akutt nåledekompresjon ved trykkpneumothorax

Dette er en klinisk diagnose som ikke skal forsinkes av røntgen: ensidig opphevede respirasjonslyder, hypotensjon, halsvenestuvning, trakealdeviasjon (sent tegn) og stigende luftveistrykk hos den ventilerte pasienten.

1. Sett inn en grov kanyle, minst 14 G og minst 5 cm lang: en kortere kanyle når ikke pleura hos mange voksne.
2. Innstikksted: fjerde eller femte interkostalrom i fremre til midtre aksillærlinje, altså innenfor sikkerhetstrekanten. Andre interkostalrom i medioklavikulærlinjen er et alternativ, men har høyere andel mislykkede dekompresjoner på grunn av tykkere brystvegg.
3. Før kanylen inn tett inntil ribbeinets overkant til luft strømmer ut. La plastkanylen bli liggende og trekk ut stiletten.
4. Nåledekompresjon er et midlertidig tiltak. Et thoraxdren skal legges umiddelbart etterpå.

flowchart TD
  A[Pleuravæske tappet] --> B[Ratio pleuraprotein/serumprotein over 0,5?]
  B -- Ja --> E[Ekssudat]
  B -- Nei --> C[Ratio pleura-LDH/serum-LDH over 0,6?]
  C -- Ja --> E
  C -- Nei --> D[Pleura-LDH over to tredjedeler av øvre referanseverdi i serum?]
  D -- Ja --> E
  D -- Nei --> T[Transsudat]
  T --> T2[Hjertesvikt, levercirrhose, nefrotisk syndrom, hypoalbuminemi]
  E --> E2[Infeksjon, malignitet, lungeemboli, tuberkulose, revmatisk sykdom, pankreatitt]

Tolkning av pleuravæsken

Lights kriterier skiller ekssudat fra transsudat. Væsken er et ekssudat dersom minst ett av de tre kriteriene i beslutningsgangen ovenfor er oppfylt. Kriteriene har høy sensitivitet for ekssudat, men klassifiserer omkring en fjerdedel av alle transsudater feilaktig som ekssudat, framfor alt hos diuretikabehandlede hjertesviktpasienter. Ved sterk klinisk mistanke om hjertesvikt tross ekssudatklassifisering: beregn albumingradienten mellom serum og pleuravæske; en gradient over 12 g/L taler for transsudat.

Prøveglass og analyser

Komplikasjoner

Etterbehandling og oppfølging

• Røntgen thorax er ikke lenger obligatorisk etter ukomplisert ultralydveiledet diagnostisk tapping hos en symptomfri pasient som puster uhindret. Ta røntgen ved nyoppstått dyspné, brystsmerter, hoste, aspirert luft, flere punksjonsforsøk eller etter tapping hos ventilert pasient.
• Etter innleggelse av dren: alltid røntgen thorax.
• Observer i minst en time etter terapeutisk tapping. Pasienten tar kontakt ved tiltakende tungpust, brystsmerter eller feber.
• Drenet trekkes når luftlekkasjen har opphørt, produksjonen er under den lokalt fastsatte grensen og lungen er ekspandert på røntgen. Trekk i utåndingsstilling eller under Valsalva-manøver, og lukk hudåpningen.
• Et ekssudat uten forklaring etter den første tappingen krever videre utredning: CT thorax, fornyet cytologi og eventuelt thorakoskopi med pleurabiopsi. Ved residiverende malign væske tas det stilling til pleurodese eller tunnelert pleurakateter.

Vanlige fallgruver

• Punksjon uten ultralyd, eller med ultralyd gjort i en annen kroppsstilling enn den pasienten punkteres i.
• Innstikksted i ribbeinets underkant i stedet for inntil overkanten: der ligger kar-nerve-bunten.
• For lav punksjon. Diafragma står høyere enn man tror i utånding; gå aldri nedenfor niende ribbein og aldri utenfor sikkerhetstrekanten ved drenasje.
• For stort tappet volum. Symptomer under tappingen er et stoppsignal, ikke noe å arbeide seg gjennom.
• Glemt samtidig blodprøve for protein og LDH: Lights kriterier lar seg da ikke anvende, og tappingen må gjøres om.
• For lite volum til cytologi.
• Røntgen før nåledekompresjon hos en ustabil pasient med klinisk trykkpneumothorax.
• For kort kanyle ved nåledekompresjon: en standard venekanyle når ikke inn hos mange voksne.
• Å la nåledekompresjonen stå som endelig tiltak uten å legge et dren.
• Vannlås som ikke svinger avfeies som normalt i stedet for å utredes som feilleie.