Penetrerende trauma: ballistikk og initial håndtering

Sammendrag

Penetrerende trauma skal håndteres ut fra fysiologi, anatomisk bane og mistenkt skadet struktur, ikke ut fra størrelsen på inngangshullet eller en forenklet inndeling i lav henholdsvis høy prosjektilhastighet. Banen til prosjektilet eller gjenstanden er viktigere enn kaliberet, og små hudsår kan skjule omfattende kar-, hjerte-, lunge-, tarm- eller nerveskader [1]. Prioriter umiddelbar kontroll av katastrofal ytre blødning, sikker luftvei, behandling av ventilpneumothorax og massiv hemothorax samt rask overgang til kirurgisk eller endovaskulær blødningskontroll. En ustabil pasient med åpenbar eller sterkt mistenkt blødningskilde skal ikke forsinkes av computertomografi (CT). Hos stabile eller stabiliserte pasienter er kontrastforsterket CT sentral for kartlegging av sårkanal og organskader. Penetrerende nakketrauma vurderes etter fysiologi og kliniske funn snarere enn etter tradisjonelle halssoner. Abdominalskader kan i utvalgte tilfeller observeres uten operasjon, men det krever pålitelig gjentatt undersøkelse og umiddelbar tilgang til kirurgi. Skadekontrollerende resuscitering omfatter restriktiv krystalloidtilførsel, tidlig balansert blodkomponentbehandling, korrigering av hypotermi og hypokalsemi samt traneksamsyre innen 3 timer ved pågående eller sannsynlig alvorlig blødning. Gjenværende prosjektiler fjernes ikke rutinemessig, men intraartikulære prosjektiler, prosjektiler som gir nevrovaskulær påvirkning og visse intravaskulære eller toksiske prosjektiler utgjør unntak.

Bakgrunn og avgrensning

Penetrerende trauma omfatter skader der hud eller slimhinne er penetrert av for eksempel kniv, skytevåpen, splinter, armeringsjern eller annet fremmedlegeme. Fokus ligger på initial håndtering av voksne i prehospital tjeneste, akuttmottak og traumekirurgisk virksomhet. Definitiv rekonstruktiv kirurgi, rettsmedisinsk utredning og langsiktig rehabilitering omtales bare oversiktlig.

Skademekanismen skiller seg fra stumpt trauma ved at skadeområdet ofte konsentreres langs en sårkanal. Samtidig kan prosjektiler deformeres, fragmentere, endre retning eller skape sekundære prosjektiler av ben og metall. Ytre funn kan derfor ikke brukes til å rekonstruere banen med sikkerhet.

De vanligste umiddelbart dødelige mekanismene er:

• forblødning fra hjerte, store kar, lunge, lever, milt, mesenterium eller ekstremitetskar
• perikardtamponade
• ventilpneumothorax eller massiv hemothorax
• sentral luftveisskade
• penetrerende hjerneskade
• samtidig obstruksjon, aspirasjon eller hypoksi

Tiden til blødningskontroll er avgjørende. Europeiske retningslinjer anbefaler direkte transport til egnet traumeenhet og minimert tid mellom skade og definitiv hemostase. Ved penetrerende trauma har lengre prehospital innsats- og transporttid sammenheng med høyere mortalitet, særlig hos ustabile pasienter [2].

Sårballistikk

Grunnleggende begreper

Sårballistikk beskriver hvordan en gjenstand overfører energi til vev. Den kinetiske energien til prosjektilet kan uttrykkes som:

E = ½ mv²

Hastigheten har dermed stor betydning for den tilgjengelige energien. Klinisk vevsskade avgjøres likevel av hvor mye energi som faktisk overføres, hvor den overføres og hvilket vev som treffes. Et prosjektil som forlater kroppen kan ha betydelig energi igjen, mens et deformert eller fragmentert prosjektil kan avgi en stor del av energien sin i kroppen.

Følgende faktorer påvirker skadeomfanget:

• anatomisk bane og truffet struktur
• hastighet, masse, form og konstruksjon til prosjektilet
• anslagsvinkel
• giring (engelsk yaw), det vil si rotasjon av lengdeaksen til prosjektilet i forhold til banen, og instabilitet
• deformasjon og fragmentering
• elastisiteten og tettheten til vevet
• lukkede anatomiske rom, særlig kraniet
• sekundære prosjektiler av ben, tenner, klær eller metall

Banen og truffet anatomi er viktigere for overlevelsen enn kaliber eller våpentype. Sentralnervesystemet og torakal eller abdominal karanatomi er særlig utsatt [1].

Permanent og temporær kavitet

Den permanente kaviteten er vevet som er direkte knust eller skåret i stykker langs sårkanalen. Den temporære kaviteten oppstår når vev akselereres radielt bort fra prosjektilbanen og deretter faller tilbake.

Elastiske vev, for eksempel skjelettmuskel og lunge, kan delvis tolerere midlertidig deformasjon. Lever, milt, nyre og hjerne er mindre ettergivelige og kan sprekke utenfor den permanente sårkanalen. I kraniet kan trykkstigning, benfragmentering og sekundær kavitasjon gi omfattende skade selv ved en begrenset inngangsåpning [3].

Begrensninger ved hastighetsklassifisering

Skytevåpenskader beskrives iblant som lav-, middels- eller høyhastighetsskader. Håndvåpen angis ofte å ha utgangshastighet under omkring 300 til 450 m/s og rifler høyere hastighet, iblant over 600 m/s [3]. Dette er ballistiske beskrivelser, ikke kliniske beslutningsgrenser.

Begrepene må ikke styre håndteringen isolert, fordi:

• avstand, ammunisjon og mellomliggende materiale endrer anslagshastigheten
• prosjektilkonstruksjonen påvirker deformasjon og energioverføring
• et langsomt prosjektil gjennom et stort kar kan være umiddelbart dødelig
• et raskt prosjektil kan passere gjennom bløtdeler uten omfattende energioverføring
• våpentype og ammunisjon er ofte ukjent eller feilaktig oppgitt

Bruk derfor ikke uttrykket lav energi som synonym for lett skade.

Kniv- og impaleringsskader

Ved knivskader bestemmes skadeområdet først og fremst av lengden, retningen og bevegelsen til gjenstanden samt antallet stikk. Elastisiteten i huden gjør at hudsåret kan være kortere enn bredden på knivbladet. Kroppsstillingen på skadetidspunktet kan være forskjellig fra undersøkelsesstillingen, noe som endrer forholdet mellom hudsår og indre organer.

En gjenværende penetrerende gjenstand skal normalt bli liggende, stabiliseres og forkortes bare dersom transport eller akutt behandling ellers er umulig. Gjenstanden kan tamponere et kar. Fjerning skal skje under kontrollerte forhold med mulighet for umiddelbar blødningskontroll.

Klinisk vurdering og primær håndtering

Prehospitale prinsipper

Målet er å behandle umiddelbart reversible dødsårsaker og minimere tiden til traumeenhet. Utfør bare intervensjoner som påvirker overlevelse eller sikker transport.

1. Stopp katastrofal ytre blødning.
2. Sikre oksygenering og behandle mistenkt ventilpneumothorax.
3. Immobiliser gjenværende gjenstand.
4. Varsle mottakende traumeenhet og blodbank.
5. Transporter ustabil pasient uten unødvendig tid på skadestedet.
6. Dokumenter tidspunktet for tourniquet-anleggelse og gitte legemidler.

Direkte trykk er førstetiltak ved kompressibel blødning. Dype sår i lyske, aksille eller annen overgangssone pakkes med gasbind, om mulig hemostatisk, fulgt av kontinuerlig trykk. Blind instrumentering av såret skal unngås.

Tourniquet plasseres proksimalt for en livstruende ekstremitetsblødning som ikke raskt kontrolleres med trykk. Den skal strammes til blødningen opphører og distal puls forsvinner. Dersom blødningen fortsetter, plasseres en ny tourniquet umiddelbart proksimalt for den første. Tourniqueten skal være synlig, og tidspunktet for anleggelse dokumenteres. Den bør ikke løsnes periodisk utenfor et kontrollert miljø. En metaanalyse av sivilt ekstremitetstrauma fant lavere mortalitet etter prehospital tourniquet, uten sikker økning av amputasjon eller kompartmentsyndrom, men sikkerheten i evidensen var svært lav [4].

Strukturert primærundersøkelse

Håndter etter C-ABCDE, der katastrofal blødning kommer før vurdering av luftveien.

flowchart TD
A["Penetrerende trauma<br>traumealarm og C-ABCDE"] --> B["Katastrofal ytre blødning<br>trykk, pakking, tourniquet"]
B --> C["Luftvei og respirasjon<br>behandle umiddelbare trusler"]
C --> D["Sirkulasjon<br>blodprodukter og rask ultralydvurdering"]
D --> E["Hemodynamisk ustabil<br>eller tydelig blødningskilde"]
D --> F["Stabil eller stabilisert"]
E -->|"Ja"| G["Direkte til operasjon<br>eller selektert intervensjon"]
E -->|"Nei"| F
F --> H["Kontrastforsterket CT<br>styrt av sårbane"]
H --> I["Operasjon, intervensjon<br>eller strukturert observasjon"]

C: Katastrofal blødning

Undersøk hele kroppen, inkludert rygg, aksiller, lysker, perineum og hodebunn. Bruk ikke tid på å avgjøre hvilket hudsår som er inngang henholdsvis utgang. Merk og dokumenter alle sår.

Tegn på kritisk blødning omfatter:

• pulserende eller vedvarende kraftig ekstern blødning
• raskt gjennomblødd bandasje
• traumatisk amputasjon
• ekspanderende hematom
• synkende bevissthetsnivå uten annen forklaring
• kald, marmorert hud og forlenget kapillær fylningstid
• smalt pulstrykk
• sjokkindeks (hjertefrekvens dividert med systolisk blodtrykk) på 0,9 eller høyere

Et normalt initialt blodtrykk utelukker ikke betydelig blodtap. Trend og respons på behandling er viktigere enn en enkeltverdi [2].

A: Luftvei med hensyn til cervikalcolumna

Intuber ved luftveisobstruksjon, utilstrekkelig ventilasjon eller oksygenering eller GCS 8 eller lavere [2]. Intuber også ved raskt progredierende halshematom eller behov for umiddelbar kirurgi der luftveien ikke kan sikres senere.

Ved penetrerende skade i ansikt, hals eller sentrale luftveier kan konvensjonell intubasjon forverre en partiell skade eller skape en falsk passasje. Tegn på laryngotrakeal skade er heshet, stridor, hemoptyse, subkutant emfysem, luftlekkasje gjennom såret og palpabel bruskdefekt. Tidlig medvirkning av anestesilege, øre-nese-hals-lege og thoraxkirurg anbefales. Fleksibel bronkoskopi eller kirurgisk luftvei kan bli nødvendig. En oversikt angir at standardisert orotrakeal intubasjon er tilstrekkelig i omkring 75 prosent av de sykehusbehandlede tilfellene, mens de øvrige kan trenge bronkoskopisk støtte eller kirurgisk luftvei [5].

Positivt intratorakalt trykk kan utløse sirkulasjonskollaps ved uttalt hypovolemi eller ubehandlet ventilpneumothorax. Forbered derfor blodtransfusjon og thoraxdekompresjon før eller samtidig med rask sekvensinduksjon hos høyrisikopasienten.

Rutinemessig immobilisering av cervikalcolumna har begrenset verdi ved isolert penetrerende trauma uten nevrologiske funn. Immobiliser ved samtidig stump mekanisme, nevrologisk utfall, redusert bevissthet som gjør vurdering umulig eller mistenkt instabil skjelettskade.

B: Respirasjon

Inspiser og palper thorax, auskulter dersom omgivelsene tillater det, og bruk utvidet fokusert ultralydundersøkelse ved trauma (eFAST, extended focused assessment with sonography for trauma) uten å forsinke behandlingen.

Tilstander som krever umiddelbar behandling, er:

• ventilpneumothorax
• åpen pneumothorax
• massiv hemothorax
• uttalt luftveis- eller lungeskade
• perikardtamponade
• traumatisk hjertestans der resuscitativ thorakotomi er indisert

Ventilpneumothorax er en klinisk diagnose hos den ustabile pasienten. Dekomprimer umiddelbart og legg deretter thoraxdren. Et åpent thoraxsår dekkes med ventilerende eller på annen måte kontrollert bandasje og behandles med separat thoraxdren.

Thoraxdren er førstevalg ved klinisk betydelig hemothorax eller pneumothorax. Kraftig initialt blodutbytte, vedvarende rask blødning, sirkulatorisk påvirkning tross resuscitering eller mistenkt skade på hjerte eller store kar krever umiddelbar thoraxkirurgisk vurdering. Faste drensvolumer må ikke erstatte vurdering av fysiologi og transfusjonsbehov [6].

Mistenkt hjerteskade

Mistenk hjerteskade ved hver penetrerende skade der den mulige banen når hjertet, også når hudsåret ligger utenfor det klassiske prekordiet. Klinikken varierer fra stabilt hemoperikard til plutselig sirkulasjonsstans. Becks triade er uvanlig og forekommer bare hos et mindretall av pasientene med traumatisk tamponade [7].

Perikardvæske på ultralyd hos en ustabil pasient med relevant skademekanisme skal betraktes som hjerteskade til det motsatte er vist. En negativ ultralydundersøkelse utelukker ikke skade når perikardet samtidig er åpent og blodet tømmer seg til pleura. Stabil pasient kan utredes videre med CT, gjentatt ekkokardiografi eller perikardvindu avhengig av lokal kompetanse.

Resuscitativ thorakotomi kan vurderes ved pulsløshet etter penetrerende thoraxtrauma når det nylig har vært tegn på liv og tiden med hjerte-lunge-redning er kort. Western Trauma Association angir som veiledende grense mindre enn 15 minutters prehospital hjerte-lunge-redning etter penetrerende torsotrauma. For penetrerende trauma i hals eller ekstremitet angis mindre enn 5 minutter [8]. Tiltaket skal utføres innenfor en etablert traumeorganisasjon med umiddelbar tilgang til kirurgi, massiv transfusjon og postoperativ intensivbehandling.

C: Sirkulasjon og resuscitering

Legg to grove perifere venetilganger eller intraossøs tilgang dersom perifer tilgang forsinkes. Ta blod til blodtyping, forlikelighetsprøve, blodstatus, blodgass, laktat, ionisert kalsium, fibrinogen, INR, APTT og ved tilgang viskoelastisk koagulasjonsanalyse.

Aktiver protokoll for massiv blødning tidlig ved:

• penetrerende torsoskade med hypotensjon
• positiv FAST og sirkulatorisk påvirkning
• pågående transfusjonsbehov
• sjokkindeks omkring 1 eller høyere
• åpenbar stor karskade
• utilstrekkelig respons på initial resuscitering

Krystalloider skal begrenses. Prioriter blodprodukter ved sannsynlig hemoragisk sjokk. Hyperkloremisk krystalloid i store volumer bidrar til acidose, hypotermi og fortynningskoagulopati [2].

Hos pasient uten traumatisk hjerneskade kan et lavere blodtrykksnivå aksepteres fram til blødningskontroll, forutsatt at pasienten har palpabel sentral puls og tilstrekkelig cerebral perfusjon. Den europeiske retningslinjen (2023) anbefaler i initialfasen restriktiv volumerstatning med mål for systolisk blodtrykk 80–90 mmHg (middelarterietrykk 50–60 mmHg) til større blødning er kontrollert, hos pasient uten kliniske tegn på hjerneskade (grad 1B). Ved alvorlig traumatisk hjerneskade (GCS 8 eller lavere) skal middelarterietrykket holdes på 80 mmHg eller høyere (grad 1C) [2]. Studier av permissiv hypotensjon har brukt varierende og lavere mål, ofte systolisk blodtrykk 50 til 70 mmHg eller middelarterietrykk omkring 50 mmHg. En metaanalyse av fem randomiserte studier med 1 158 pasienter fant lavere mortalitet (oddsratio 0,70; 95 % KI 0,53–0,92) og mindre transfusjonsbehov, men studiene var små og av moderat eller lav kvalitet [9]. Ved traumatisk hjerneskade, ryggmargsskade, graviditet eller uttalt kronisk hypertensjon skal hypotensjon unngås.

D: Nevrologi

Dokumenter GCS, pupiller, grov motorikk og fokale nevrologiske funn før sedering om mulig. Hypoksi og hypotensjon forverrer prognosen kraftig ved penetrerende hjerneskade. En lav GCS-verdi før resuscitering må ikke alene brukes til behandlingsbegrensning.

Ved penetrerende hodeskade skal synlige gjenstander ikke fjernes i akuttmottaket. Dekk løst, kontroller ekstern blødning uten å trykke inn ben eller hjernevev, og prioriter oksygenering, normoventilasjon og sirkulasjon.

E: Eksponering og temperatur

Kle av pasienten fullstendig og undersøk også rygg, sete, perineum og hudfolder. Forhindre samtidig hypotermi med varme tepper, aktiv oppvarming, varme omgivelser og oppvarmede infusjoner. Koagulasjonsfunksjonen svekkes ved synkende temperatur, og hypotermi er en viktig komponent i traumatisk koagulopati [2].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Innhent uten å forsinke behandlingen:

• tidspunkt for skaden
• våpentype eller gjenstand, dersom opplysningen er pålitelig
• antall skudd eller stikk
• skyteavstand, mellomliggende hindringer og eventuelt verneutstyr
• kroppsstillingen til pasienten
• prehospital hypotensjon, hjertestans og gitte tiltak
• antikoagulasjon, platehemmere og blødningssykdom
• allergier og tetanusbeskyttelse

Opplysningen om antall skudd behøver ikke å svare til antallet sår. Et prosjektil kan gi ett sår og bli liggende i kroppen, to sår ved perforasjon eller flere sår ved fragmentering.

Bildediagnostikk etter fysiologi

FAST og eFAST har høy spesifisitet, men utilstrekkelig sensitivitet for å utelukke skade. En negativ undersøkelse utelukker ikke retroperitoneal blødning, diafragmaskade, tarmperforasjon eller lite hemoperikard. Ved vedvarende sjokk må undersøkelsen gjentas eller suppleres [2].

Penetrerende nakketrauma

Penetrasjon gjennom platysma innebærer risiko for skade på kar, luftveier, øsofagus, nerver og spinalstrukturer. Moderne håndtering bygger på fysiologi og kliniske funn, ikke på tradisjonell soneinndeling [10].

Harde tegn som vanligvis begrunner umiddelbar operasjon eller tilsvarende akutt intervensjon, er:

• aktiv kraftig blødning
• raskt ekspanderende hematom
• sjokk som kan tilskrives halsskaden
• luftveishinder
• omfattende luftlekkasje gjennom såret
• massiv hemoptyse eller hematemese
• tydelige tegn på cerebral iskemi ved mistenkt karskade

Stabile pasienter uten harde tegn undersøkes med CT-angiografi fra skallebasis til øvre thorax. I en systematisk oversikt var sensitiviteten 83 til 100 prosent og den negative prediktive verdien 90 til 100 prosent, men diagnostikken var mindre sikker for skader i svelg og øsofagus [11]. Ved dysfagi, odynofagi, blodig spytt, mediastinal luft eller sårbane nær øsofagus kreves derfor ofte supplering med øsofagoskopi, kontrastundersøkelse eller begge.

Penetrerende thoraxtrauma

Stabil pasient med penetrerende thoraxskade utredes vanligvis med kontrastforsterket CT. CT kan vise pneumothorax, hemothorax, lungelaserasjon, diafragma- og mediastinalskade samt skade på aorta eller andre store kar. Ved mistenkt trakeobronkial skade er bronkoskopi nødvendig, selv om moderne CT har høy diagnostisk sensitivitet [5].

En sårbane gjennom området mellom mamillene, klaviklene og arcus costarum kan involvere hjerte, store kar, øsofagus og sentrale luftveier. En torakoabdominal bane kan skade diafragma og abdominale organer tross hovedsakelig torakale symptomer.

Penetrerende abdominaltrauma

Umiddelbar laparotomi er indisert ved hemodynamisk instabilitet, peritonitt, impalering eller vanligvis eviscerasjon [12]. Stabil pasient uten peritonitt kan vurderes for selektiv ikke-operativ håndtering, også etter visse skuddskader.

Kontrastforsterket CT skal kartlegge:

• sårkanal og peritoneal penetrasjon
• fri gass og fri væske
• aktiv kontrastlekkasje
• mesenterial- eller tarmveggskade
• skade på lever, milt, nyre og pankreas
• retroperitoneal og vaskulær skade
• prosjektilfragmenter

CT utelukker ikke sikkert liten tarm- eller diafragmaskade. Gjentatt klinisk undersøkelse er derfor sentral. Rutinemessig laparotomi er ikke nødvendig ved stabil tangentiell skuddskade uten peritoneale tegn [13]. I en systematisk oversikt over 18 602 sivile skuddskader i abdomen ble 32,2 prosent initialt håndtert uten operasjon. Av disse trengte 15,5 prosent senere laparotomi, uten tydelig dårligere utfall enn etter umiddelbar operasjon når overvåkingen hadde vært strukturert [14].

Venstresidig torakoabdominal stikkskade med mulig diafragmapenetrasjon krever særlig oppmerksomhet. Laparoskopi har høyere diagnostisk verdi enn CT for liten diafragmaskade og anbefales betinget når slik skade må utelukkes hos stabil pasient [15].

Ekstremitetsskader

Harde kartegn omfatter:

• pulserende blødning
• ekspanderende hematom
• palpabel svirring (thrill) eller bilyd
• distal iskemi
• manglende distal puls sammen med relevant skademekanisme

Disse funnene begrunner normalt umiddelbar kirurgisk eller endovaskulær håndtering. Ved myke tegn, for eksempel mindre stabilt hematom, tidligere blødning, nerveutfall inntil kar eller sår nær større kar, måles ankel-arm-indeks eller tilsvarende trykkindeks i ekstremiteten, og CT-angiografi vurderes.

En normal klinisk karundersøkelse sammen med normal ankel-arm-indeks har svært høy negativ prediktiv verdi. En normal trykkmåling eller en negativ ultralydundersøkelse alene er derimot ikke alltid nok for å utelukke karskade [16].

Undersøk også sener, nerver, skjelett, kompartmentsyndrom og leddpenetrasjon. Dokumenter motorikk og sensibilitet før regionalanestesi eller operasjon.

Hode, ryggsøyle og genitourinære organer

Akutt CT caput med benvindu kartlegger prosjektilbane, hematom, ventrikkelpenetrasjon, fremmedmateriale, frakturer og masseeffekt. CT-angiografi kreves når banen ligger nær større arterie, dural sinus, skallebasis eller den sylviske fissuren. MR skal unngås til de ferromagnetiske egenskapene til prosjektilet er kjent [3].

Penetrerende ryggmargsskade utredes med CT og ved behov CT-angiografi. Akutt dekompresjon er først og fremst aktuelt ved progredierende nevrologisk utfall, kompresjon av nervestruktur, instabilitet, likvorlekkasje eller prosjektilmigrasjon. Høydosesteroider er ikke indisert ved penetrerende ryggmargsskade [17].

Makroskopisk hematuri, blod ved uretraåpningen, vansker med å legge kateter, bekkenbane eller skade nær urinveiene begrunner målrettet utredning. CT-urografi brukes for nyre og ureter, retrograd uretrografi ved mistenkt uretraskade og CT-cystografi ved mistenkt blæreskade. Penetrerende skrotalskade krever vanligvis kirurgisk eksplorasjon [18].

Behandling

Umiddelbar blødningskontroll

Definitiv hemostase kan kreve:

• sutur, ligatur eller karrekonstruksjon
• midlertidig intravaskulær shunt
• pakking
• organreseksjon
• embolisering
• thorakotomi eller laparotomi
• kombinert åpen og endovaskulær behandling

Ustabil pasient med pågående blødning i torso skal føres til det stedet der blødningen raskest kan kontrolleres. Gjentatte væskebolus uten plan for hemostase forsinker avgjørende behandling.

Traneksamsyre

Traneksamsyre gis ved pågående eller sannsynlig alvorlig traumatisk blødning så snart som mulig, om mulig allerede under transporten til sykehus, og innen 3 timer fra skaden (den europeiske retningslinjen 2023, grad 1A). Administreringen skal ikke vente på resultatet av viskoelastisk analyse (grad 1B) [2]. CRASH-2 inkluderte 20 211 pasienter og viste redusert total mortalitet samt redusert død som følge av blødning. Effekten var størst innen den første timen. Behandling senere enn 3 timer var forbundet med økt blødningsdød og skal unngås [19].

Blodkomponenter og koagulasjon

Ved massiv blødning innledes empirisk balansert transfusjon etter lokal protokoll. En praktisk initial strategi er erytrocytter, plasma og trombocytter i forhold nær 1:1:1, eller fullblod der dette er del av en validert lokal rutine.

PROPPR-studien fant ingen statistisk sikker forskjell i mortalitet etter 24 timer eller 30 dager mellom 1:1:1 og 1:1:2. Gruppen som fikk 1:1:1 oppnådde likevel oftere hemostase og hadde færre dødsfall som følge av forblødning det første døgnet [20].

Følg og korriger:

• fibrinogen
• trombocyttall og trombocyttfunksjon
• INR og APTT
• ionisert kalsium
• temperatur
• pH, laktat og baseoverskudd

Den europeiske retningslinjen (2023) angir følgende behandlingsgrenser [2]:

• fibrinogen: ved større blødning gis fibrinogenkonsentrat eller kryopresipitat ved Clauss-fibrinogen 1,5 g/L eller lavere eller viskoelastiske tegn på fibrinogenmangel (grad 1C), initialt 3–4 g (grad 2C)
• trombocytter: trombocyttall over 50 × 10⁹/L ved pågående blødning og over 100 × 10⁹/L ved traumatisk hjerneskade (grad 2C)
• plasma: ved plasmabasert strategi styres videre plasmatilførsel av INR og/eller APTT over 1,5 ganger normalverdien eller viskoelastiske tegn på koagulasjonsfaktormangel (grad 1C)
• ionisert kalsium: holdes innenfor normalområdet, og hypokalsemi korrigeres med kalsiumklorid (grad 1C)
• erytrocytter: dersom transfusjon er nødvendig, er målet hemoglobin 70–90 g/L (grad 1C)
• temperatur: normotermi tilstrebes (grad 1C)

Gå over fra empirisk komponentbehandling til målstyrt behandling når laboratorieresultater eller viskoelastisk analyse foreligger. Viskoelastiske metoder gir rask informasjon og identifiserer flere koagulasjonsavvik, men i ITACTIC-studien forbedret metoden ikke overlevelse eller frihet fra massiv transfusjon sammenlignet med intensiv konvensjonell laboratoriestyrt behandling innenfor rammen av en moderne blødningsprotokoll [21].

Antibiotika og tetanus

Antibiotika er ikke en erstatning for debridering, drenasje eller kontroll av tarmkontaminasjon. Valget styres av skadet struktur, kontaminasjonsgrad, lokale resistensmønstre og operasjonstype.

Ved penetrerende abdominaltrauma skal bred perioperativ profylakse med dekning mot aerobe og anaerobe tarmbakterier gis når det foreligger tarmperforasjon. Profylakse i mer enn 24 timer er ikke vist å gi nytte, heller ikke etter skadekontrollerende laparotomi uten etablert infeksjon [22].

Enkle sivile bløtdelsskuddskader trenger ikke automatisk lang antibiotikabehandling. Åpne frakturer, leddpenetrasjon, omfattende devitalisering, grov kontaminasjon, bittliknende kontaminasjon og penetrerende hjerneskade håndteres etter respektive spesialistprotokoller. Kontroller og suppler tetanusbeskyttelsen etter gjeldende nasjonal rutine.

Sårrevisjon

Utfør ikke blind sondering eller rutinemessig omfattende eksisjon av hele sårkanalen. Fjern synlig fremmedmateriale og åpenbart devitalisert vev. Bevar vital hud, muskel, nerve og kar.

Sivile lavhastighetsskuddskader i ekstremitet kan ofte håndteres etter de samme prinsippene som andre åpne bløtdels- og frakturskader. Evidensen for rutinemessig omfattende debridering og antibiotika ved ukompliserte, ikke-operativt behandlede skader er begrenset [23].

Primærlukking unngås ved grovt kontaminerte sår, omfattende vevsdestruksjon eller usikker vevsviabilitet. Fotografer og dokumenter sårene etter lokal rutine før de rengjøres, når dette kan gjøres uten å forsinke behandlingen.

Gjenværende prosjektiler

Et prosjektil skal ikke fjernes bare fordi det er synlig på røntgen. Operasjon kan gi større vevsskade enn prosjektilet.

Vurder fjerning ved:

• intraartikulært prosjektil
• intravaskulært prosjektil eller prosjektilembolisering
• kompresjon av nerve eller kar
• infeksjon eller abscess
• likvorlekkasje med tilgjengelig fremmedlegeme
• prosjektil i øye eller annen følsom anatomisk struktur
• migrasjon
• blyforgiftning eller høy risiko for dette

Intraartikulære prosjektiler bør fjernes fordi leddvæske kan øke oppløsningen av bly og fordi prosjektilet kan gi mekanisk bruskskade [23]. Blytoksisitet kan debutere måneder eller år etter skaden. Risikoen er høyere ved intraartikulær beliggenhet, multiple fragmenter og samtidig fraktur. Ved gjenværende prosjektiler der risikoen vurderes som relevant, bør blynivået følges serielt [24].

Skadekontrollerende kirurgi

Skadekontrollerende kirurgi innebærer en forkortet førstegangsoperasjon med kontroll av blødning og grov kontaminasjon, fulgt av resuscitering i intensivavdeling og senere definitiv rekonstruksjon.

Vurder strategien ved:

• vedvarende sjokk og stort transfusjonsbehov
• tiltakende acidose, hypotermi eller koagulopati
• kompleks abdominal karskade
• flere samtidige skader på abdominale organer
• behov for lang rekonstruksjon som pasienten fysiologisk ikke tolererer
• behov for pakking eller planlagt ny operasjon

Metoden skal ikke brukes rutinemessig. En systematisk oversikt fant at bare et begrenset antall foreslåtte indikasjoner støttes av kliniske data, og at overforbruk kan øke komplikasjoner, for eksempel abdominal sepsis, fistel og bukveggsproblemer [25].

REBOA

Resuscitativ endovaskulær ballongokklusjon av aorta, REBOA, kan i spesialiserte traumesentre brukes som kortvarig bro til definitiv behandling ved selektert livstruende subdiafragmal blødning. Metoden er ikke et definitivt hemostatisk tiltak. Den europeiske retningslinjen (2023) foreslår at REBOA vurderes ved ikke-komprimerbar livstruende traumatisk blødning som bro mellom sirkulasjonskollaps og blødningskontroll (grad 2C) [2].

REBOA skal ikke brukes ved mistenkt intratorakal blødning eller tamponade, fordi proksimal trykkstigning kan forverre blødningen. Risikoene omfatter skade på tilgangskaret, ekstremitetsiskemi, nyre- og tarmiskemi samt reperfusjonsskade. Tilgjengelige studier ved penetrerende torsotrauma er heterogene og hovedsakelig observasjonsbaserte. Noen viser mulig nytte, andre høyere mortalitet eller komplikasjonsfrekvens. Pasientseleksjon, erfaring hos operatøren og umiddelbar tilgang til definitiv blødningskontroll er avgjørende [26].

Observasjon, sekundærundersøkelse og oppfølging

Strukturert observasjon

Selektiv ikke-operativ håndtering er en aktiv strategi, ikke fravær av behandling. Den krever:

• stabil fysiologi
• pålitelig nevrologisk og abdominal undersøkelse
• gjentatte undersøkelser av erfaren lege
• serieprøver av hemoglobin, laktat og andre relevante parametre
• lav terskel for ny bildediagnostikk
• umiddelbar tilgang til operasjon og intervensjon

Forgiftning, sedering, ryggmargsskade, intubasjon eller samtidig alvorlig hodeskade kan gjøre klinisk overvåking upålitelig og senker terskelen for diagnostisk eller operativ intervensjon. Mange stabile pasienter med penetrerende abdominaltrauma kan skrives ut etter minst omkring 24 timers komplikasjonsfri observasjon, men torakoabdominale, diafragmanære og vanskelig vurderbare baner krever ofte lengre overvåking [13].

Tertiærundersøkelse

Gjennomfør en fullstendig tertiærundersøkelse innen det første døgnet og på nytt når pasienten er våken. Kontroller:

• at alle hudsår er dokumentert
• distal karstatus og nevrologi
• oversette skader i hånd, fot, ledd og sener
• diafragma, tarm og urinveier
• drensfunksjon og gjenværende pneumothorax
• tegn på infeksjon og kompartmentsyndrom
• at beliggenheten til prosjektilet er rimelig i forhold til bildediagnostikken

Et manglende prosjektilfragment kan ha forlatt kroppen, ligge utenfor undersøkt bildefelt eller i sjeldne tilfeller ha embolisert intravaskulært.

Prognose

Prognosen styres først og fremst av truffet anatomi, blødningsmengde, varigheten av hypotensjon og hypoksi, koagulopati samt tid til hemostase. Størrelsen på hudsåret, kaliberet og betegnelsen lav- eller høyhastighetsskade har betydelig mindre prognostisk verdi.

Ved penetrerende hjerneskade er GCS etter initial resuscitering, pupillereaksjon, hypotensjon, hypoksi, transventrikulær bane og hjerneskade i flere regioner viktige prognostiske faktorer [3]. Behandlingsbegrensning bør bygge på samlet klinisk og radiologisk informasjon etter korrigering av reversible faktorer, ikke på en enkeltstående tidlig GCS-verdi.

Etter ekstremitets- og nerveskader er det behov for oppfølging av karstatus, frakturtilheling, infeksjon, nevropatisk smerte og funksjon. Pasienter med gjenværende prosjektiler skal få informasjon om tegn på infeksjon, migrasjon og blytoksisitet samt om eventuelle begrensninger med tanke på MR.

Psykologisk vurdering er viktig etter vold, ulykke og selvskading. Ved mistenkt suicidforsøk kreves psykiatrisk vurdering før utskrivelse. Voldsutsatte pasienter kan trenge støtte fra sosionom, sosialtjeneste og vernetiltak etter lokale rutiner.

Kilder

1. Maiden N. Ballistics reviews: mechanisms of bullet wound trauma. Forensic Sci Med Pathol 2009. PMID: 19644779
2. Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. PMID: 36859355
3. Alvis-Miranda HR et al. Management of Craniocerebral Gunshot Injuries: A Review. Korean J Neurotrauma 2015. PMID: 27169063
4. Ko YC et al. Effectiveness and safety of tourniquet utilization for civilian vascular extremity trauma in the pre-hospital settings: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg 2024. PMID: 38504263
5. Cakmak G et al. Airway management in penetrating thoracic trauma. Anaesthesiol Intensive Ther 2022. PMID: 36000693
6. Karmy-Jones R et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014. PMID: 25423543
7. Hromalik LR Jr et al. Penetrating cardiac injury: a narrative review. Mediastinum 2023. PMID: 37261091
8. Burlew CC et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg 2012. PMID: 23188227
9. Tran A et al. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Trauma Acute Care Surg 2018. PMID: 29370058
10. Sperry JL et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating neck trauma. J Trauma Acute Care Surg 2013. PMID: 24256663
11. Ibraheem K et al. Computed tomography angiography in the no-zone approach era for penetrating neck trauma: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2020. PMID: 32890346
12. Biffl WL, Leppaniemi A. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. World J Surg 2015. PMID: 25315088
13. Como JJ et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 2010. PMID: 20220426
14. Lamb CM, Garner JP. Selective non-operative management of civilian gunshot wounds to the abdomen: a systematic review of the evidence. Injury 2014. PMID: 23895795
15. McDonald AA et al. Evaluation and management of traumatic diaphragmatic injuries: A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2018. PMID: 29613959
16. deSouza IS et al. Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2017. PMID: 28493614
17. Rosenfeld JV. Gunshot injury to the head and spine. J Clin Neurosci 2002. PMID: 11749010
18. Morey AF et al. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol 2021. PMID: 33053308
19. Roberts I et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess 2013. PMID: 23477634
20. Holcomb JB et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
21. Baksaas-Aasen K et al. Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage: a randomized, controlled trial. Intensive Care Med 2021. PMID: 33048195
22. Goldberg SR et al. Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012. PMID: 23114488
23. Jabara JT et al. Management of Civilian Low-Velocity Gunshot Injuries to an Extremity. J Bone Joint Surg Am 2021. PMID: 33755646
24. Kershner EK et al. Retained bullets and lead toxicity: a systematic review. Clin Toxicol 2022. PMID: 36074021
25. Roberts DJ et al. Evidence for use of damage control surgery and damage control interventions in civilian trauma patients: a systematic review. World J Emerg Surg 2021. PMID: 33706763
26. Abouelsadat MK et al. Use of Damage Control Surgery and Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Penetrating Torso Trauma: A Systematic Review. Cureus 2025. PMID: 41080295