Ernæringsbehandling ved hemodialyse: vurdering og tiltak

Sammendrag

Ernæringsbehandling er en integrert del av hemodialyseomsorgen. Målet er å forebygge og behandle protein-energitap, bevare muskelmasse og fysisk funksjon og samtidig håndtere hyperkalemi, hyperfosfatemi samt natrium- og væskeoverskudd. Alle pasienter bør gjennomgå gjentatt ernæringsscreening og, ved avvik, en flerdimensjonal vurdering av vektutvikling, kostinntak, symptomer, fysisk funksjon, kroppssammensetning, inflammasjon, komorbiditet og dialyseforordning. Enkeltverdier for albumin, BMI eller interdialytisk vektøkning er ikke tilstrekkelig for diagnose.

For en metabolsk stabil voksen i vedlikeholdshemodialyse er et rimelig utgangsmål 25 til 35 kcal/kg og 1,0 til 1,2 g protein/kg per døgn, vanligvis beregnet ut fra tørrvekt eller justert vekt. Behovet individualiseres etter alder, kroppssammensetning, fysisk aktivitet, katabolisme og mål med behandlingen. Restriksjoner av kalium og fosfat skal styres av gjentatte laboratorieverdier og årsaksanalyse, ikke anvendes generelt. Unngå særlig uorganiske fosfattilsetninger og kaliumholdige salterstatninger. Natriuminntaket bør vanligvis begrenses til høyst 2,3 g per døgn, tilsvarende om lag 6 g koksalt, fordi natrium driver tørste og væskeinntak.

Ved utilstrekkelig inntak skal underliggende årsaker behandles først. Deretter berikes vanlig mat med energi og protein, etterfulgt av nyretilpasset oralt næringstilskudd. Enteral ernæring vurderes når mage-tarm-kanalen fungerer, men oralt inntak ikke strekker til. Intradialytisk parenteral ernæring er et supplement for utvalgte pasienter, ikke fullstendig ernæringsbehandling. Ernæringstiltak bør kombineres med fysisk trening, optimalisert dialyse, korreksjon av acidose og behandling av infeksjon, inflammasjon, depresjon, gastrointestinale symptomer og tygge- eller svelgevansker. Effekten følges etter 2 til 4 uker initialt og deretter regelmessig med de samme målene som utløste behandlingen.

Bakgrunn og epidemiologi

Hemodialyse medfører særskilte ernæringsproblemer. Uremi, komorbiditet, legemidler og gjentatte sykehusopphold kan redusere appetitten. Dialysebehandlingen gir tap av aminosyrer og mindre mengder protein, samtidig som behandlingen aktiverer katabole prosesser. Mange pasienter har inflammasjon, insulinresistens, metabolsk acidose, lav fysisk aktivitet og gjentatte perioder med akutt sykdom. Kostrådene kan dessuten bli så restriktive at energi- og proteininntaket reduseres.

Ernæringsretningslinjen fra Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) omfatter vurdering, medisinsk ernæringsbehandling, energi, protein, elektrolytter, mikronæringsstoffer og ernæringsstøtte. Retningslinjen vektlegger individualisering og gjentatt oppfølging snarere enn generelle lister over forbudte matvarer [1].

Protein-energitap er vanlig. I en metaanalyse av 90 studier med til sammen 16 434 dialysepasienter lå prevalensen i interkvartilintervallet 28 til 54 prosent. Forskjeller i populasjon, geografi og vurderingsmetode forklarte en del av variasjonen [2]. Tilstanden er assosiert med redusert livskvalitet, flere sykehusinnleggelser, funksjonstap og høyere mortalitet, men sammenhengene er delvis toveis. Akutt og kronisk sykdom forverrer ernæringsstatus, samtidig som lav muskelmasse og utilstrekkelige reserver øker sårbarheten ved sykdom.

Protein-energitap, underernæring og sarkopeni

International Society of Renal Nutrition and Metabolism, ISRNM, bruker begrepet protein-energitap om tap av kroppens proteinmasse og energireserver ved nyresykdom. Vurderingen bygger på fire domener: biokjemiske mål, kroppsmasse, muskelmasse og kostinntak. Diagnosen forutsetter avvik i minst tre domener, helst bekreftet ved gjentatte vurderinger [3].

Protein-energitap er ikke synonymt med lav BMI. En pasient med fedme kan ha uttalt muskeltap og nedsatt funksjon. Sarkopeni beskriver først og fremst lav muskelstyrke i kombinasjon med lav muskelmasse eller muskelkvalitet. Protein-energitap er et bredere nefrologisk syndrom som også omfatter utilstrekkelig inntak, fettap og biokjemiske avvik. Tilstandene overlapper ofte.

Verken ernæring eller antiinflammatorisk behandling alene kan korrigere alle mekanismer. Konsensus anbefaler derfor en kombinasjon av adekvat energi- og proteintilførsel, behandling av metabolske forstyrrelser, optimalisert dialyse og, når det er mulig, anabole tiltak som fysisk trening [4].

Årsaker og risikofaktorer

En strukturert årsaksanalyse er viktigere enn å forordne næringsdrikk umiddelbart. Utilstrekkelig inntak og katabolisme kan forekomme samtidig.

Vanlige årsaker til lavt inntak

• Uremisk appetittløshet, kvalme, smaksendring eller tidlig metthet.
• Depresjon, kognitiv svikt, sosial isolasjon eller økonomiske hindringer.
• Tannproblemer, munntørrhet, dårlig tilpassede proteser og dysfagi.
• Forstoppelse, gastroparese, refluks, magesmerter eller diaré.
• Tretthet etter dialyse og manglende mulighet til å lage mat.
• Restriktive eller motstridende kostråd.
• Faste før undersøkelser og utelatte måltider på dialysedager.
• Legemiddelbivirkninger.
• Frykt for hyperkalemi, hyperfosfatemi, vektøkning eller hyperglykemi.

Katabole og medisinske årsaker

• Utilstrekkelig dialysedose, resirkulasjon eller dysfunksjonell karadkomst.
• Infeksjon, sår, malignitet eller annen inflammatorisk sykdom.
• Hjertesvikt, kronisk lungesykdom eller avansert leversykdom.
• Metabolsk acidose.
• Dårlig regulert diabetes.
• Gjentatt intradialytisk hypotensjon og organhypoperfusjon.
• Volumoverskudd.
• Langvarig immobilisering eller svært lav fysisk aktivitet.
• Kortikosteroidbehandling eller annen katabol legemiddeleffekt.
• Hyppige sykehusinnleggelser eller nylig gjennomgått kirurgi.

Inflammasjon påvirker appetitt, albuminsyntese og nedbrytning av muskelprotein. IL-6, TNF-alfa og oksidativt stress er knyttet til både anoreksi og katabolisme. CRP kan derfor bidra til tolkningen, men det finnes ingen enkeltstående inflammasjonsmarkør som diagnostiserer ernæringssvikt [5].

Klinisk bilde

Tidlige tegn er ofte uspesifikke. Pasienten kan beskrive redusert appetitt, mindre porsjoner, bortfall av proteinrike matvarer, tiltagende tretthet og vansker med å reise seg, gå i trapper eller bære handleposer. Pårørende kan ha lagt merke til at klærne sitter løsere, eller at pasienten ikke lenger orker å handle og lage mat.

Kliniske funn kan være:

• Utilsiktet vekttap.
• Redusert muskelvolum ved tinninger, skuldre, interossøse muskler, lår eller legger.
• Tap av subkutant fett.
• Nedsatt håndgripsstyrke eller langsom gange.
• Ødem eller ascites som skjuler vevstap.
• Dårlig sårtilheling og gjentatte infeksjoner.
• Skrøpelighet, fall eller nyoppstått hjelpebehov.
• Hypotensjon eller dårlig toleranse for ultrafiltrasjon.
• Fallende kreatinin før dialyse hos en pasient med uendret dialyseforordning, noe som kan gjenspeile tap av muskelmasse.

Serumalbumin er en sterk risikomarkør, men en uspesifikk ernæringsmarkør. Lavt albumin kan skyldes inflammasjon, væskeoverskudd, leversykdom eller proteintap. Et normalt albumin utelukker ikke muskeltap, og en lav verdi beviser ikke utilstrekkelig kostinntak [6].

Ernæringsvurdering

Når skal vurdering gjøres?

Ernæringsscreening bør gjøres ved oppstart av hemodialyse og deretter minst to ganger per år hos stabile pasienter. Hyppigere vurdering trengs ved høy alder, tidligere underernæring, vekttap, fallende albumin, lav appetitt, gjentatt hyperkalemi eller hyperfosfatemi, sykehusopphold, infeksjon eller forverret funksjonsnivå.

En fullstendig vurdering ved klinisk ernæringsfysiolog med nefrologisk kompetanse bør igangsettes ved:

• Utilsiktet vekttap over 5 prosent på 3 måneder eller over 10 prosent på 6 måneder.
• Vedvarende vekttap, selv om terskelverdiene ennå ikke er nådd.
• BMI under 20 kg/m², eller høyere BMI med tydelig muskeltap.
• Lavt eller fallende kostinntak i minst én uke.
• Gjentatte utelatte måltider.
• Lavt eller fallende albumin uten åpenbar overhydrering.
• Nedsatt håndgripsstyrke, gangfunksjon eller evne til aktiviteter i dagliglivet (ADL).
• Mistenkt dysfagi, malabsorpsjon eller alvorlig gastroparese.
• Planlegging av enteral eller parenteral ernæring.

Flerdimensjonal vurdering

Ingen enkeltmetode er tilstrekkelig. Vurderingen skal integrere flere informasjonskilder.

Subjective Global Assessment, SGA, kombinerer vektendring, kostinntak, gastrointestinale symptomer, funksjonsnivå, sykdomsbelastning og kliniske tegn på fett- og muskeltap. Metoden er nyttig for longitudinell vurdering, men krever opplæring og standardisert gjennomføring [7]. Malnutrition Inflammation Score, MIS, supplerer en SGA-lignende vurdering med blant annet BMI og laboratorieverdier. MIS egner seg godt til risikogradering og oppfølging, men skal ikke erstatte klinisk årsaksanalyse.

Kroppsvekt og kroppssammensetning

Bruk primært postdialytisk vekt når trender vurderes. Dokumenter samtidig om den forordnede tørrvekten er endret. En pasient som taper fett og muskler, kan feilaktig vurderes som overhydrert dersom tørrvekten ikke justeres.

Bioimpedansspektroskopi kan skille mellom overhydrering, fettvev og fettfritt vev bedre enn kroppsvekt alene. Metoden er særlig nyttig ved sarkopen fedme eller vanskelig vurderbar volumstatus, men resultatene er modellavhengige og skal tolkes sammen med kliniske funn [8].

DXA og computertomografi er mer presise for kroppssammensetning, men er sjelden egnet til rutinemessig oppfølging. Forenklet kreatininindeks, bioimpedans og muskelultralyd kan brukes ved sengen. Alle har metodespesifikke feilkilder. Restnyrefunksjon påvirker kreatininindeks, væskestatus påvirker bioimpedans, og ultralyd måler regional snarere enn total muskelmasse [9].

Laboratorievurdering

Følg trender snarere enn enkeltverdier.

• Albumin: prognostisk risikomarkør, men påvirkes sterkt av inflammasjon og væske.
• CRP: støtte for inflammasjon eller infeksjon, men uspesifikt.
• Bikarbonat: lave verdier kan bidra til proteinkatabolisme. Et høyt proteininntak kan samtidig senke bikarbonat.
• Kalium: tolkes i relasjon til prøvetakingstidspunkt, dialyseintervall, hemolyse, glukose, acidose, forstoppelse, legemidler og dialysedose.
• Fosfat: lavt fosfat kan være tegn på utilstrekkelig inntak, særlig sammen med vektnedgang. Høyt fosfat krever vurdering av tilsetningsstoffer, fosfatbindere, etterlevelse og dialyse.
• Kreatinin før dialyse: en fallende verdi kan indikere redusert muskelmasse, men påvirkes av dialysedose og restnyrefunksjon.
• Kolesterol: svært lav verdi kan inngå i protein-energitap, men påvirkes av legemidler og systemsykdom.
• Blodstatus, ferritin og transferrinmetning: anemi kan bidra til tretthet og lav fysisk aktivitet.
• HbA1c og glukoseprofil: HbA1c har begrensninger ved dialyse, anemi og erytropoetinbehandling.

Diagnostisk samlet vurdering

Protein-energitap bør vurderes når det foreligger funn innen flere av følgende kategorier:

Tersklene er diagnostisk støtte, ikke automatiske behandlingsmål. Væskestatus, inflammasjon, alder og kroppsstørrelse må alltid tas med i vurderingen. Diagnosen blir mer robust dersom avvikene vedvarer ved minst tre vurderinger med 2 til 4 ukers mellomrom [3].

Differensialdiagnoser og tilstander som må identifiseres

Behandling

Overordnede prinsipper

Ernæringsbehandling skal være trinnvis og årsaksrettet. Generelle forbud mot frukt, grønnsaker, meieriprodukter eller fullkorn risikerer å redusere både energiinntak og livskvalitet. Det viktigste spørsmålet er først om pasienten får i seg nok energi og protein. Deretter tilpasses matvarevalg og dialysebehandling for kalium, fosfat, natrium og væske.

flowchart TD
A["Screening viser risiko<br>eller vektnedgang"] --> B["Full ernæringsvurdering<br>og årsaksanalyse"]
B --> C["Behandle infeksjon, acidose,<br>symptomer og dialyseproblemer"]
C --> D["Individuell kostplan<br>med energi og protein"]
D --> E["Målet nås innen<br>2 til 4 uker"]
E -->|"Ja"| F["Fortsett og følg<br>vekt, inntak og funksjon"]
E -->|"Nei"| G["Legg til oralt<br>næringstilskudd"]
G --> H["Tilstrekkelig inntak<br>og stabil utvikling"]
H -->|"Ja"| F
H -->|"Nei"| I["Vurder enteral ernæring<br>eller IDPN i utvalgte tilfeller"]
I --> J["Tett tverrfaglig<br>oppfølging"]

Energi og protein

For metabolsk stabile voksne i vedlikeholdshemodialyse anbefaler KDOQI et energiinntak innenfor intervallet 25 til 35 kcal/kg per døgn og et proteininntak på 1,0 til 1,2 g/kg per døgn. Forordningen skal baseres på alder, kjønn, fysisk aktivitet, kroppssammensetning, mål for vektutvikling og samtidig sykdom [1].

Ved fedme brukes klinisk vurdert justert vekt dersom faktisk vekt ville gi urimelig høye behov. Ved uttalt undervekt bør forordningen ta utgangspunkt i et realistisk vektmål og trappes opp med oppmerksomhet på toleranse og risiko for refeeding-syndrom. Beregninger er utgangspunkter. Faktisk inntak, vektutvikling og funksjon avgjør om forordningen er tilstrekkelig.

Proteinrike valg bør fordeles over dagens måltider. Egg, fisk, kjøtt, fjærfe, meieriprodukter, soya, belgvekster og proteinberikede produkter kan brukes avhengig av pasientens preferanser og laboratorieverdier. Fosfatinnholdet skal ikke håndteres ved å generelt redusere protein hos en pasient med protein-energitap.

Praktisk energi- og proteinberikning

Begynn med endringer som ikke øker måltidsvolumet for mye:

• Tre hovedmåltider og 2 til 3 mellommåltider.
• Proteinrik komponent i hvert hovedmåltid.
• Ekstra matfett, olje, fløte eller energirik saus når dette er medisinsk egnet.
• Berikning med egg, eggehvite, melkepulver eller proteinpulver tilpasset fosfat- og kaliumstatus.
• Energirike mellommåltider rett etter dialyse dersom pasienten er trett og ikke orker å lage mat.
• Ferdiglagde måltider, matombringing eller hjelp i hjemmet.
• Tilpasset konsistens ved tygge- eller svelgevansker.

Hos pasienter med diabetes må frykt for hyperglykemi ikke føre til utilstrekkelig energiinntak. Tilpass karbohydratkvalitet, insulin og måltidsfordeling i samråd med diabetesteamet.

Orale næringstilskudd

Oralt næringstilskudd er neste trinn når vanlig mat og berikning ikke dekker behovet. Velg et energitett produkt med høyt proteininnhold og lite volum. Nyretilpassede produkter kan være egnet ved hyperkalemi, hyperfosfatemi eller streng væskeforordning, men standardprodukter kan brukes dersom laboratorieverdiene tillater det.

En metaanalyse av 15 randomiserte studier med 589 dialysepasienter viste at orale energi- eller proteintilskudd økte albumin med gjennomsnittlig 1,58 g/L og BMI med 0,40 kg/m². I hemodialysegruppen var albuminøkningen 2,17 g/L. Evidensen ble vurdert som svært lav, og effekten på mortalitet kunne ikke evalueres [10]. En tidligere systematisk oversikt fant økt energi- og proteininntak og en albuminøkning på om lag 2,3 g/L, men utilstrekkelige data om kliniske utfall [11].

I praksis gis tilskuddet mellom måltider eller etter dialyse for ikke å erstatte vanlig mat. Begynn med én porsjon daglig og øk etter behov og toleranse. Ta med produktets væskevolum, kalium og fosfat i beregningen. Følg inntak, gastrointestinal toleranse, glukose, kalium, fosfat og vektutvikling.

Måltid eller tilskudd under dialyse

Dialysetiden gir en regelmessig mulighet for ernæringsstøtte. Samtidig kan måltid under behandling gi postprandial vasodilatasjon, blodtrykksfall, kvalme eller oppkast. Risikoen er størst ved høy ultrafiltrasjonshastighet, autonom nevropati, tidligere intradialytisk hypotensjon og store måltider. Litteraturen gir ikke støtte for én felles praksis for alle pasienter [12].

Et lite måltid eller en næringsdrikk under dialyse kan vurderes hos hemodynamisk stabile pasienter. Avstå, eller gi tilskuddet etter behandlingen, ved gjentatt hypotensjon, aspirasjonsrisiko eller uttalte gastrointestinale symptomer.

Enteral og parenteral ernæring

Sondeernæring vurderes når mage-tarm-kanalen fungerer, men pasienten ikke kan dekke behovet oralt, for eksempel ved dysfagi, nevrologisk sykdom eller langvarig svært lavt inntak. Velg energitett sondeernæring ved væskerestriksjon og tilpass elektrolyttinnholdet. Standard sondeernæring kan fungere dersom kalium og fosfat kan kontrolleres. Nyretilpasset sondeernæring er ikke automatisk nødvendig.

Intradialytisk parenteral ernæring, IDPN, tilfører næring via den venøse kretsen under dialyse. Den kan bare gis i behandlingstiden og dekker derfor sjelden hele døgnbehovet. IDPN kan vurderes når:

• Protein-energitap er dokumentert.
• Vanlig mat og oralt næringstilskudd er forsøkt eller ikke er mulig.
• Enteral ernæring er uegnet eller utilstrekkelig.
• Pasienten kan spise noe mellom dialysene.
• Det foreligger et tydelig mål og en plan for evaluering.

Total parenteral ernæring er nødvendig dersom mage-tarm-kanalen ikke kan brukes og ernæringsbehovet må dekkes fullstendig. Den innebærer risiko for infeksjon, hyperglykemi, elektrolyttforstyrrelser, leverpåvirkning og volumbelastning. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) understreker at ernæringsbehandling ved akutt sykdom og nyreerstattende behandling må tilpasses katabolisme, aktuell organfunksjon og valgt dialysemodalitet [13].

Fysisk aktivitet og anabol stimulering

Protein uten muskelbelastning gir begrenset funksjonell bedring. Individualisert styrketrening bør derfor kombineres med ernæringsbehandling når pasientens tilstand tillater det. Treningen kan foregå under dialyse eller på dialysefrie dager og bør omfatte store muskelgrupper, reise-seg-øvelser, balanse og gange.

En metaanalyse av ni studier med 541 hemodialysepasienter fant at styrketrening bedret håndgripsstyrke med gjennomsnittlig 4,39 kg og 6 minutters gangdistanse med om lag 41 meter. Også muskelmasse og albumin økte, men studiene var heterogene [14]. Treningen skal tilpasses ved ustabil hjertesykdom, alvorlig hypotensjon, nylig operasjon og uttalt skrøpelighet.

Acidose, dialyse og inflammasjon

Metabolsk acidose stimulerer proteinnedbrytning. Bikarbonat under 22 mmol/L bør føre til vurdering av dialyseforordning, ernæringsinntak og andre årsaker til acidose. KDOQI 2020 angir at det er rimelig å holde serumbikarbonat på 24–26 mmol/L ved CKD stadium 3–5D (ekspertvurdering, OPINION) [1]. Tidligere retningslinjer og metabolske studier har støttet et mål på minst 22 mmol/L. For høye verdier skal unngås, og prøven skal tolkes i relasjon til dialysetidspunkt [15].

Kontroller levert dialysedose, behandlingstid, glemte behandlinger, tilgangsfunksjon og restnyrefunksjon. For pasienter med vedvarende hyperfosfatemi, hyperkalemi, uremiske symptomer eller volumproblemer kan lengre eller hyppigere dialyse muliggjøre et friere og mer adekvat kosthold.

Se etter og behandle infeksjoner, inkludert tilgangsinfeksjon og odontogene infeksjoner. Optimaliser behandling av hjertesvikt, diabetes, depresjon, smerte og gastrointestinale symptomer. Væskeoverskudd kan både fortynne albumin og bidra til inflammasjon og katabolisme [16].

Appetittstimulerende legemidler bør ikke brukes rutinemessig. Megestrolacetat har i små studier økt appetitt og vekt, men vektøkningen kan bestå av fett og væske. Rapporterte bivirkninger omfatter overhydrering, hyperglykemi, kortisolsuppresjon og tromboflebitt. Evidensen er utilstrekkelig for sikker langtidsbruk [17].

Håndtering av kalium, fosfat, natrium og væske

Kalium

Kostrestriksjon skal ikke være det første eller eneste tiltaket ved en enkeltstående høy kaliumverdi. Kontroller:

1. Hemolyse eller forsinket prøvehåndtering.
2. Langt dialyseintervall og glemt eller forkortet behandling.
3. Dialysedose, tilgangsfunksjon og dialysatkalium.
4. Acidose, hyperglykemi og insulinmangel.
5. Forstoppelse.
6. Legemidler som påvirker kalium.
7. Kaliumklorid i salterstatning, kosttilskudd og bearbeidede matvarer.
8. Porsjonsstørrelse og konsentrerte kilder, for eksempel juice, tørket frukt og store mengder av visse nøtter.

Plantebaserte matvarer skal ikke forbys rutinemessig. Fosfor i planter har lavere biotilgjengelighet enn uorganisk fosfat, og fiberrike kostmønstre kan ha metabolske fordeler. Kaliumbegrensning skal individualiseres for å unngå ensidig kost og underernæring [18]. En systematisk oversikt over middelhavskost, DASH-kost og plantebaserte kostmønstre ved nyresvikt fant verken sikker mortalitetsgevinst eller tydelige tegn på skade. Datagrunnlaget var imidlertid begrenset [19].

Ved behov kan koking i rikelig vann redusere kaliuminnholdet i visse matvarer. Unngå gjentatt bløtlegging og koking dersom tiltaket gjør maten lite appetittvekkende og senker energiinntaket.

Fosfat

Fosfatbehandling krever balanse mellom tilstrekkelig protein og begrenset absorberbar fosforbelastning. Prioriter følgende:

• Unngå bearbeidede produkter med fosfattilsetninger.
• Les ingredienslisten etter ord som inneholder fosfat.
• Begrens cola og andre drikker med fosforsyre.
• Velg protein med lavere fosfor/protein-ratio.
• Vurder eggehvite og planteprotein som deler av proteininntaket.
• Ta fosfatbindere i forbindelse med fosfatholdige måltider etter forordning.
• Vurder etterlevelse, tablettbyrde og bivirkninger.
• Optimaliser dialysetid ved vedvarende hyperfosfatemi.

Uorganiske fosfattilsetninger absorberes lettere enn fosfor i plantekost. Koking kan redusere fosforinnholdet i visse matvarer. Kostrestriksjon bør ikke føre til at proteininntaket faller under målet [20]. Konvensjonell hemodialyse tre ganger per uke kan sjelden kompensere for et høyt fosfatinntak. Lengre behandlingstid øker fosfatfjerningen mer effektivt enn økt urea-clearance alene. Omkring 18 til 30 dialysetimer per uke kan være nødvendig for helt å unngå fosfatbindere [21].

KDOQI har angitt at kostens fosfor skal tilpasses for å holde serumfosfat innenfor normalområdet, om lag 0,81 til 1,45 mmol/L, men mange dialyseenheter bruker lokalt et høyere målintervall. Målverdien bør veies mot CKD-MBD, ernæringsstatus og muligheten til å opprettholde adekvat proteininntak [1,22]. Svensk praksis kan følge lokale eller nasjonale CKD-MBD-rutiner som avviker fra dette amerikanske målet.

Natrium og væske

Natrium driver tørste og væskeinntak. Et mål på høyst 2,3 g natrium per døgn tilsvarer omtrent 6 g koksalt. Fokuser på bearbeidet kjøtt, ferdigretter, snacks, buljong, soyasaus, salt pålegg og restaurantmat. Kaliumholdig salterstatning (mineralsalt) skal unngås ved risiko for hyperkalemi.

Væskeforordningen individualiseres etter resterende diurese, svetting, kroppsstørrelse, hjertesvikt og interdialytisk vektøkning. Et vanlig sikkerhetsmål er en vektøkning under 4 til 4,5 prosent av tørrvekten mellom behandlingene [23]. Målet må likevel ikke brukes isolert. Stor vektøkning kan forekomme uten kronisk volumoverskudd, og en pasient med liten vektøkning kan fortsatt være overhydrert.

Tørste og munntørrhet er sentrale årsaker til høyt væskeinntak. Praktiske tiltak er natriumreduksjon, god munnhygiene, spyttstimulerende sukkerfri tyggegummi, små glass, fordeling av væsken over dagen og registrering av drikke [24]. Egenmonitorering og opplæringsprogrammer gir en liten, men målbar reduksjon i interdialytisk vektøkning [25].

Bioimpedans og klinisk vurdering kan bidra til å skille væskeinntak mellom dialysene fra kronisk volumbelastning. Kronisk overhydrering over om lag 15 prosent av forventet ekstracellulært væskevolum er assosiert med mer enn fordoblet mortalitetsrisiko, mens sammenhengen med moderat interdialytisk vektøkning er svakere [26]. Unngå derfor å beskrive all vektøkning som manglende etterlevelse.

Oppfølging og prognose

Evaluere en behandlingsplan

Hver ernæringsforordning skal ha dokumenterte mål, tidsramme og ansvarlig behandler. Ved aktivt protein-energitap bør første oppfølging skje innen 2 til 4 uker. Følg deretter minst månedlig til tilstanden er stabilisert.

Vurder:

• Faktisk energi- og proteininntak.
• Appetitt og måltidsmønster.
• Postdialytisk vekt og vurdert tørrvekt.
• Forekomst av ødem og endret ultrafiltrasjon.
• Muskelstyrke eller annen standardisert funksjonstest.
• SGA eller MIS med samme metode som ved baseline.
• Albumin og CRP som trender.
• Kalium, fosfat, bikarbonat og glukose.
• Toleranse og faktisk inntak av næringstilskudd.
• Sykehusinnleggelser, infeksjoner og glemte dialyser.
• Pasientens egne mål og opplevde livskvalitet.

En gunstig respons er stabilisert eller økende vevsvekt uten tiltagende overhydrering, bedret inntak, økt styrke eller funksjon og redusert ernæringsrisiko. Albuminøkning kan støtte behandlingseffekt, men skal ikke være eneste mål.

Når behandlingen skal intensiveres

Intensiver utredning og ernæringsstøtte dersom pasienten til tross for 2 til 4 ukers tiltak fortsetter å gå ned i vekt, spiser mindre enn om lag 75 prosent av beregnet behov, mister styrke eller har tiltagende ernæringsrelaterte symptomer. Vurder da:

• Fornyet medisinsk utredning.
• Tett oppfølging hos klinisk ernæringsfysiolog.
• Daglig oralt næringstilskudd eller økt mengde.
• Logoped, tannlege, fysioterapeut eller ergoterapeut.
• Sosiale støttetiltak og måltidsservice.
• Enteral ernæring.
• IDPN hos utvalgte pasienter.
• Palliativ ernæringstilnærming når invasive tiltak ikke er forenlige med behandlingsmålene.

I livets sluttfase skal målet først og fremst være symptomlindring, matglede og redusert behandlingsbyrde. Strenge elektrolytt- og væskerestriksjoner kan da måtte revurderes.

Prognose

Protein-energitap er en sterk markør for dårlig prognose, men tilstanden er delvis behandlingsbar. Evidensen er best for bedring av inntak, vekt, albumin og fysisk funksjon. Det mangler fortsatt store randomiserte studier som sikkert viser at ernæringsstøtte reduserer mortalitet [4,10]. Dette rettferdiggjør ikke passivitet. Tidlig oppdagelse, behandling av reversible årsaker og kombinasjonen av ernæring, fysisk trening og optimalisert dialyse er klinisk rimelige og kan bedre funksjon og motstandskraft ved akutt sykdom.

Kilder

1. Ikizler TA et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32829751
2. Carrero JJ et al. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Journal of Renal Nutrition 2018. PMID: 30348259
3. Fouque D et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International 2008. PMID: 18094682
4. Ikizler TA et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International 2013. PMID: 23698226
5. Graterol Torres F et al. Evolving Concepts on Inflammatory Biomarkers and Malnutrition in Chronic Kidney Disease. Nutrients 2022. PMID: 36296981
6. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Accuracy and limitations of the diagnosis of malnutrition in dialysis patients. Seminars in Dialysis 2012. PMID: 22731746
7. Steiber AL et al. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: a review. Journal of Renal Nutrition 2004. PMID: 15483778
8. Ng JK et al. Nutritional Assessments by Bioimpedance Technique in Dialysis Patients. Nutrients 2023. PMID: 38201845
9. Sabatino A et al. Estimation of Muscle Mass in the Integrated Assessment of Patients on Hemodialysis. Frontiers in Nutrition 2021. PMID: 34485360
10. Liu PJ et al. The effects of oral nutritional supplements in patients with maintenance dialysis therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2018. PMID: 30212514
11. Stratton RJ et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2005. PMID: 16129200
12. Fotiadou E et al. Eating during the Hemodialysis Session: A Practice Improving Nutritional Status or a Risk Factor for Intradialytic Hypotension and Reduced Dialysis Adequacy? Nutrients 2020. PMID: 32517256
13. Fiaccadori E et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition 2021. PMID: 33640205
14. Li L et al. Resistance exercise interventions for sarcopenia and nutritional status of maintenance hemodialysis patients: a meta-analysis. PeerJ 2024. PMID: 38332806
15. Chiu YW, Kopple JD, Mehrotra R. Correction of metabolic acidosis to ameliorate wasting in chronic kidney disease: goals and strategies. Seminars in Nephrology 2009. PMID: 19121476
16. Canaud B et al. Fluid Overload and Tissue Sodium Accumulation as Main Drivers of Protein Energy Malnutrition in Dialysis Patients. Nutrients 2022. PMID: 36364751
17. Wazny LD et al. The Efficacy and Safety of Megestrol Acetate in Protein-Energy Wasting due to Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Journal of Renal Nutrition 2016. PMID: 26776251
18. Carrero JJ et al. Plant-based diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease. Nature Reviews Nephrology 2020. PMID: 32528189
19. Charkviani M et al. Effects of Mediterranean Diet, DASH Diet, and Plant-Based Diet on Outcomes among End Stage Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics and Practice 2022. PMID: 36648844
20. Cupisti A et al. Phosphate control in dialysis. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2013. PMID: 24133374
21. Daugirdas JT. Removal of Phosphorus by Hemodialysis. Seminars in Dialysis 2015. PMID: 26358370
22. Vergili JM et al. Academy of Nutrition and Dietetics Commentary on the Phosphorus Recommendation in the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in CKD: 2020 Update. Journal of Renal Nutrition 2024. PMID: 38007185
23. Bossola M et al. How to Limit Interdialytic Weight Gain in Patients on Maintenance Hemodialysis: State of the Art and Perspectives. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40142654
24. Bossola M et al. Thirst in patients on chronic hemodialysis: What do we know so far? International Urology and Nephrology 2020. PMID: 32100204
25. Cho MK, Kang Y. Effect of self-care intervention for controlling interdialytic weight gain among patients on haemodialysis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing 2021. PMID: 33829589
26. Hecking M et al. Significance of interdialytic weight gain versus chronic volume overload: consensus opinion. American Journal of Nephrology 2013. PMID: 23838386