Kt/V for hemodialyseadekvans (Daugirdas)

Klinisk bakgrunn

Kt/V er det anerkjente målet på levert dialysedose ved intermitterende hemodialyse og uttrykker den andelen av kroppens ureadistribusjonsvolum som renses i løpet av én behandling. Målet ble utviklet for å kvantifisere og sammenligne dialysedose mellom pasienter, sentre og behandlingsperioder, og for å sikre at en minste akseptable dose leveres. Uten en standardisert beregning risikerer man at den faktiske dialysedosen underestimeres på grunn av prøvetakingsfeil, overestimeres på grunn av urea-rebound, eller helt overses til fordel for ureareduksjonsraten (URR), som ikke fanger opp effekten av væskeuttrekk og behandlingstid.

Beslutningen instrumentet tjener, er konkret: er den leverte dosen tilstrekkelig etter gjeldende målverdi, eller må forskrivningen justeres? Ved skjema tre ganger per uke er målet single pool Kt/V ≥ 1,2 per behandling, en målverdi som hviler på observasjonsdata og ekspertkonsensus [5,6].

Beregning av Kt/V (Daugirdas)

Kalkulatoren beregner single pool Kt/V med Daugirdas' andregenerasjonsformel:

$$\text{Kt/V} = -\ln(R - 0{,}008 \times t) + (4 - 3{,}5 \times R) \times \frac{\text{UF}}{W}$$

der:

• $R = \text{postdialyse-BUN} / \text{predialyse-BUN}$ (forholdet mellom ureanitrogen etter og før dialyse)
• $t$ = dialysetidens lengde i timer
• $\text{UF}$ = ultrafiltrert volum i liter
• $W$ = postdialysevekt i kg

Det første leddet, $-\ln(R - 0{,}008 \times t)$, fanger opp ureareduksjonen korrigert for ureagenerering under dialysen (0,008 per time). Det andre leddet, $(4 - 3{,}5 \times R) \times \text{UF}/W$, korrigerer for volumreduksjonens effekt på konsentrasjonsfallet, og dermed for tilsynelatende forhøyet clearance.

Formelen ble utledet av Daugirdas i 1993 som en andregenerasjonsversjon av det opprinnelige logaritmiske estimatet [1]. Forgjengeren, $Kt/V = -\ln(R - 0{,}008 \times t - \text{UF}/W)$, hadde en tendens til å overestimere Kt/V når verdien oversteg 1,3, noe som var blitt et problem etter hvert som de leverte dosene økte. Daugirdas analyserte feilen ved å løse variabelvolumlikninger for simulerte hemodialysesituasjoner med Kt/V fra 0,6 til 2,6, og validerte deretter den nye formelen mot 500 modellerte behandlinger der Kt/V varierte fra 0,7 til 2,1 [1]. Andregenerasjonsformelen fjernet overestimeringen i det høye intervallet og reduserte den samlede feilen (absolutt prosentfeil ± 2 SD) sammenlignet med forgjengeren [1].

Tolkning i praksis

En verdi over 1,4 innebærer ikke automatisk at dosen bør senkes. HEMO-studien fant ingen mortalitetsgevinst av å heve dosen fra standard (spKt/V 1,32) til høy (spKt/V 1,71), men det ble heller ikke registrert økt skade [3]. KDOQI 2015 framhever volum- og blodtrykkskontroll framfor å presse Kt/V langt over målet [5].

Single pool Kt/V overestimerer den faktiske, ekvilibrerte clearance med omkring 0,2 enheter, ettersom urea-rebound etter dialysen ikke tas i betraktning [2]. Dette er kjent og akseptert i klinisk rutine: målet 1,2 for single pool svarer omtrent til eKt/V 1,0, som er den verdien observasjonsdata opprinnelig knyttet til prognose.

Validering og ytelse

Daugirdas' andregenerasjonsformel ble internt validert i utledningsarbeidet mot 500 modellerte behandlinger og viste bedre nøyaktighet enn forgjengeren over hele intervallet 0,7 til 2,1 [1]. Formelen er siden brukt som referansestandard i flere store studier, blant annet HEMO-studien, der den utgjorde grunnlaget for dosebestemmelsen [3].

I pilotfasen av HEMO-studien ble ulike metoder for å estimere ekvilibrert Kt/V (eKt/V) fra single pool-verdier sammenlignet [2]. Den såkalte ratemetoden, $eKt/V = spKt/V - 0{,}6 \times K/V + 0{,}03$, korrelerte godt med referansemetoden (prøve 30 minutter etter dialyse) med r = 0,85 og reduserte median absolutt feil til 0,061 Kt/V-enheter i en uavhengig sammenligning [2,4]. Dette bekrefter at single pool Kt/V er et robust utgangspunkt, men at den systematisk ligger omkring 0,2 enheter over eKt/V.

HEMO-studien randomiserte 1 846 pasienter til henholdsvis standarddose (spKt/V 1,32 ± 0,09) og høy dose (spKt/V 1,71 ± 0,11) ved tre behandlinger per uke [3]. Den høyere dosen ga ingen signifikant mortalitetsreduksjon (RR 0,96, 95 % KI 0,84–1,10, P = 0,53) [3]. Observasjonsstudier, inkludert DOPPS, har vist en assosiasjon mellom høyere Kt/V og lavere mortalitet, men disse dataene er beheftet med seleksjonsskjevhet og konfundering, og den randomiserte studien kunne ikke bekrefte en kausal effekt av doseøkning utover etablerte målverdier [6].

Begrensninger

Prøvetakingsteknikken er avgjørende. Postdialyse-BUN må tas med slow flow- eller stop pump-teknikk for å unngå kontaminasjon med resirkulert blod fra tilgangen. En postdialyseprøve som tas for tidlig eller feil, kan overestimere clearance markant og gi en tilsynelatende tilfredsstillende Kt/V som skjuler en utilstrekkelig dose. Resirkulasjon i tilgangen, særlig ved sentrale venekatetre, forverrer problemet.

Formelen gjelder bare intermitterende hemodialyse tre ganger per uke. Ved andre skjemaer, som kort daglig hemodialyse (5–6×/uke) eller langsom nattlig hemodialyse, er Kt/V-målet per behandling annerledes og ikke direkte sammenlignbart. KDOQI 2015 gir egne anbefalinger for høyfrekvente skjemaer [5].

Single pool Kt/V fanger ikke opp urea-rebound. Verdien overestimerer den ekvilibrerte clearance med omkring 0,2 enheter [2]. Dette er innebygd i hvordan målet 1,2 er satt og utgjør ikke en feil i seg selv, men ved sammenligning med eKt/V-baserte studier må forskjellen tas i betraktning.

Kt/V måler bare clearance av små molekyler (urea). Den sier ingenting om clearance av middelstore molekyler som β₂-mikroglobulin, om volumstatus, blodtrykkskontroll eller mineralmetabolisme, som alle er uavhengige determinanter for prognose. En tilfredsstillende Kt/V utelukker ikke annen utilstrekkelig dialyse.

Væskeuttrekkets størrelse påvirker resultatet. Ved svært høy ultrafiltrasjon kan det volumkorrigerende leddet gi et betydelig positivt bidrag, noe som kan gi en høyere Kt/V uten at ureaclearance faktisk er bedre. Dette bør tas i betraktning ved tolkning, særlig hos pasienter med store interdialytiske vektendringer.

Kilder

1. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol 1993;4(5):1205–13. PMID: 8305648
2. Daugirdas JT m.fl. Comparison of methods to predict equilibrated Kt/V in the HEMO Pilot Study. Kidney Int 1997;52(5):1395–405. PMID: 9350665
3. Eknoyan G m.fl. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;347(25):2010–9. PMID: 12490682
4. Depner TA m.fl. Imprecision of the hemodialysis dose when measured directly from urea removal. Hemodialysis Study Group. Kidney Int 1999;55(2):635–47. PMID: 9987088
5. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis 2015;66(5):884–930. PMID: 26498416
6. Saran R m.fl. Dose of dialysis: key lessons from major observational studies and clinical trials. Am J Kidney Dis 2004;44(5 Suppl 2):47–53. PMID: 15486874