Nesepolypper: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Nesepolypper hos voksne er vanligvis en manifestasjon av kronisk rinosinusitt med nesepolypper, CRSwNP. Diagnosen krever symptomer i minst 12 uker, der nesetetthet eller nasal sekresjon må inngå, sammen med endoskopisk påviste bilaterale polypper i midtre neseløp. Nedsatt luktesans er særlig typisk. Ensidig polypp, blodig sekresjon, smerte, kranialnervepåvirkning eller rask vekst er alarmsymptomer som krever hurtig ØNH-vurdering, bildediagnostikk og vanligvis biopsi.

Basisbehandlingen er daglig intranasal kortikosteroid, korrekt applisert og kombinert med nesespylinger med koksalt. En kort kur med perorale kortikosteroider kan brukes ved uttalt sykdom, men effekten er forbigående, og gjentatte kurer bør unngås. Antibiotika har ingen etablert rutinemessig rolle. Ved vedvarende symptomer til tross for adekvat medisinsk behandling tas CT før man tar stilling til endoskopisk bihulekirurgi. Kirurgi bedrer ventilasjonen, fjerner polypper og gir bedre lokal fordeling av legemidler, men helbreder ikke den underliggende betennelsen. Intranasal kortikosteroid skal derfor fortsette etter operasjon.

Biologiske legemidler kan vurderes ved alvorlig, bilateral og ukontrollert CRSwNP, særlig etter tidligere kirurgi eller når kirurgi er uegnet, samt ved type 2-inflammasjon, anosmi, astma eller gjentatt behov for systemiske kortikosteroider. Dupilumab, omalizumab og mepolizumab har dokumentert effekt. Valg av preparat og svenske subsidievilkår må kontrolleres mot gjeldende produktinformasjon og nasjonal legemiddelpraksis i Sverige.

Bakgrunn og epidemiologi

En nesepolypp er en blek, ødematøs og vanligvis smertefri utvekst fra betent sinonasal slimhinne. Hos voksne er bilaterale polypper oftest en del av kronisk rinosinusitt med nesepolypper. Kronisk rinosinusitt klassifiseres klinisk etter forekomst eller fravær av polypper, men moderne klassifikasjon skiller også mellom primær og sekundær samt lokalisert og diffus sykdom [1].

Den globale prevalensen av kronisk rinosinusitt er anslått til 8,71 prosent, men resultatene varierer betydelig avhengig av definisjon og diagnostisk metode. I en ny metaanalyse var den samlede prevalensen av CRSwNP 0,65 prosent [2]. En tidligere systematisk oversikt rapporterte 1 til 2,6 prosent og fant høyere prevalens hos menn [3]. Diagnose basert utelukkende på symptomer overestimerer sannsynligvis forekomsten sammenlignet med diagnose som krever endoskopisk eller radiologisk verifikasjon.

Sykdommen debuterer vanligvis i voksen alder og er uvanlig hos små barn. Polypper hos barn bør derfor føre til vurdering av underliggende sykdom, særlig cystisk fibrose, primær ciliær dyskinesi og immunsvikt.

Vanlige samsykeligheter er:

• astma
• allergisk rinitt
• NSAID-eksaserbert luftveissykdom, N-ERD
• atopisk dermatitt
• eosinofil inflammasjon i andre organer
• bronkiektasier
• søvnforstyrrelse og depressive symptomer

CRSwNP kan gi betydelig nedsatt livskvalitet, arbeidsevne, søvn og matopplevelse. Samsykelig astma og N-ERD er forbundet med høyere sykdomsbyrde og ofte et vanskeligere residiverende forløp [4].

Patofysiologi

Inflammatoriske endotyper

CRSwNP er ikke én enkelt inflammatorisk sykdom. Fenotypen beskriver det synlige uttrykket, mens endotypen beskriver den biologiske mekanismen. I Europa og Nord-Amerika dominerer type 2-inflammasjon med eosinofile granulocytter, mastceller, type 2 medfødte lymfoide celler og T-hjelperceller. Sentrale cytokiner er interleukinene IL-4, IL-5 og IL-13. IL-5 fremmer eosinofil overlevelse og rekruttering, mens IL-4 og IL-13 bidrar til IgE-produksjon, barrieredysfunksjon og økt slimproduksjon [5].

Inflammasjonen gir karlekkasje, vevsødem, fibrinopphopning og remodellering. Dette bidrar til polyppdannelse. Eosinofile granulocytter er viktige markører for sykdomsaktivitet og residivrisiko, men kan ikke alene forklare sykdommen. Nesten fullstendig eosinofilreduksjon gir ikke alltid klinisk bedring, noe som viser at flere celletyper og signalveier samvirker [6].

I andre geografiske populasjoner er nøytrofil eller blandet inflammasjon vanligere. Eosinofiltallet i blod og total-IgE gir derfor bare indirekte informasjon og skal ikke betraktes som diagnostiske tester for CRSwNP.

Øvre og nedre luftveier

CRSwNP og astma har ofte felles type 2-inflammasjon. Aktiv sinonasal sykdom kan sammenfalle med dårligere astmakontroll. Ved hver vurdering bør man derfor spørre etter piping i brystet, nattlige symptomer, anstrengelsesdyspné, eksaserbasjoner og aktuell inhalasjonsbehandling.

N-ERD kjennetegnes av CRSwNP, astma og luftveisreaksjon etter acetylsalisylsyre eller andre uselektive cyklooksygenase-1-hemmere. Overproduksjon av cysteinylleukotriener og mangelfull prostaglandin E2-signalering bidrar til inflammasjonen [7]. Tilstanden er forbundet med uttalt anosmi, raskt polyppresidiv og hyppig behov for operasjon eller systemiske kortikosteroider.

Klinisk bilde

Typiske symptomer

For diagnosen kronisk rinosinusitt kreves minst to av følgende symptomer i minst 12 uker:

1. nesetetthet eller nasal obstruksjon
2. fremre eller bakre nasal sekresjon
3. ansiktssmerte eller trykk
4. nedsatt eller tapt luktesans

Minst ett av de to første symptomene må foreligge [1]. Ved CRSwNP dominerer ofte nesetetthet og luktetap. Sekresjonen kan være vannaktig, mukøs eller purulent. Ansiktssmerte forekommer, men er mindre spesifikk og er sjelden hovedsymptom ved ukomplisert polyppsykdom.

Nedsatt luktesans forekommer hos omtrent 60 til 80 prosent av pasienter med kronisk rinosinusitt og er betydelig vanligere med polypper enn uten polypper [8]. Årsaken er både mekanisk blokkering av luktespalten og inflammasjon i luktepitelet.

Spør særlig om:

• symptomvarighet og variasjon
• grad av nedsatt luktesans
• tidligere bihulekirurgi og tid til residiv
• antall kortikosteroidkurer det siste året
• astma og astmakontroll
• reaksjon på acetylsalisylsyre, ibuprofen, naproksen eller andre NSAID
• allergiske symptomer og sesongvariasjon
• røyking og yrkeseksponering
• tannproblemer eller tidligere tannbehandling
• gjentatte infeksjoner
• systemiske symptomer, eosinofili eller vaskulittsymptomer

Status

Fremre rinoskopi kan vise gråhvite, blanke og smertefrie forandringer. Polypper er vanligvis mindre karrike enn neseskjell og blør ikke ved lett berøring. Små polypper i midtre neseløp kan imidlertid overses uten endoskopi.

Fullstendig status bør omfatte:

• inspeksjon av nese og ansikt
• fremre rinoskopi etter avsvelling
• nasal endoskopi når utstyr og kompetanse finnes
• inspeksjon av munnhule, tenner og epifarynks ved relevant problemstilling
• palpasjon av lymfeknuter på halsen
• lungeauskultasjon og ved behov spirometri

Alarmsymptomer

Følgende funn er atypiske for ukomplisert bilateral inflammatorisk polypose:

• ensidig polypp eller ensidig opasifisering
• blodig sekresjon eller spontan kontaktblødning
• uttalt ensidig smerte
• ansiktshevelse eller deformitet
• øyemotilitetsforstyrrelse, diplopi eller synsnedsettelse
• nedsatt følelse i ansiktet
• kranialnervepåvirkning
• gjentatt kraftig neseblødning
• rask vekst
• hard, ulcerert eller lettblødende forandring
• cervikal lymfeknuteforstørrelse

Disse funnene begrunner hurtig ØNH-vurdering. Akutt vurdering kreves ved synspåvirkning, orbitale symptomer, meningisme, fokalnevrologi eller mistenkt intrakraniell komplikasjon.

Utredning og diagnostikk

Diagnostiske kriterier

Symptomdiagnosen skal objektiveres med endoskopi eller CT. Bilaterale polypper som utgår fra midtre neseløp taler for CRSwNP.

Nasal endoskopi

Endoskopi er førstevalgsmetode for å verifisere polypper og vurdere:

• side og anatomisk utgangspunkt
• polyppstørrelse
• ødem og sekresjon
• luktespalten
• tegn til tumor, soppmateriale eller fremmedlegeme
• postoperative bihuleåpninger

Endoskopisk polyppskår brukes først og fremst i spesialisthelsetjenesten og i forskning. Et vanlig system graderer hver nesehalvdel fra 0 til 4, noe som gir totalskår 0 til 8. Samme skala bør brukes ved oppfølging.

Bildediagnostikk

CT av bihulene uten intravenøs kontrast er standard ved:

• vedvarende plager til tross for adekvat basisbehandling
• planlegging før kirurgi
• uklar diagnose
• ensidig eller atypisk sykdom
• mistenkt komplikasjon

CT skal normalt ikke rekvireres bare for typiske lette symptomer før adekvat medisinsk behandling er forsøkt. Slimhinnefortykkelse er vanlig også hos symptomfrie personer og skal ikke alene styre diagnosen.

Lund-Mackay-skalaen graderer hver sinus og det ostiomeatale komplekset, med totalskår 0 til 24. Skalaen beskriver radiologisk utbredelse, men korrelerer bare moderat med pasientens symptomer.

MR er et supplement ved mistanke om tumor, karrik forandring, encefalocele, meningocele eller orbital eller intrakraniell utbredelse. Kontrastforsterket CT kan være nødvendig ved komplikasjon eller tumormistanke.

Histopatologi og mikrobiologi

Rutinemessig biopsi er ikke nødvendig ved typiske, bilaterale polypper. Vev som fjernes ved kirurgi sendes vanligvis til histopatologisk undersøkelse. Biopsi er særlig viktig ved ensidig, ulcerert, pigmentert, hard eller lettblødende forandring.

Biopsi skal planlegges etter bildediagnostikk dersom karsvulst eller skallebasisdefekt kan foreligge. Uplanlagt biopsi av encefalocele eller karrik tumor kan forårsake spinalvæskelekkasje henholdsvis alvorlig blødning.

Dyrkning er ikke en rutineprøve. Ved uttalt purulent sekresjon, særlig postoperativt eller ved behandlingssvikt, kan endoskopisk styrt dyrkning være berettiget. Vanlig nesedyrkning fra vestibulum har lav diagnostisk verdi.

Laboratorieutredning og samsykelighet

Laboratorieprøver er ikke nødvendige for å stille grunndiagnosen. Ved alvorlig eller residiverende sykdom kan følgende være relevant:

• blodstatus med differensialtelling
• total-IgE
• spesifikt IgE eller pricktest ved allergianamnese
• spirometri med bronkodilatasjonstest ved mistenkt astma
• immunglobuliner ved gjentatte infeksjoner
• ANCA, urinstiks, kreatinin og inflammasjonsprøver ved mistenkt eosinofil granulomatose med polyangiitt
• utredning for cystisk fibrose eller ciliær dyskinesi hos barn og utvalgte voksne

Blodeosinofili støtter type 2-inflammasjon og kan bidra ved valg og oppfølging av biologisk behandling, men en normal verdi utelukker ikke vevseosinofili. Høy vevseosinofili er sterkere assosiert med postoperativt residiv enn blodeosinofili [9].

Ved mistenkt N-ERD kan en tydelig anamnese på reproduserbare luftveisreaksjoner etter cyklooksygenase-1-hemmere være tilstrekkelig veiledende. Kontrollert provokasjon med acetylsalisylsyre er referansemetode når diagnosen er uklar, men skal utføres i erfaren spesialistvirksomhet [10].

Vurdering av alvorlighetsgrad

Bruk både pasientrapporterte og objektive mål:

• SNOT-22, intervall 0 til 110, der høyere skår angir større påvirkning
• visuell analog skala, VAS, 0 til 10
• endoskopisk polyppskår
• validert luktetest når luktesansen er sentral
• behov for systemiske kortikosteroider eller kirurgi
• astmakontroll og eksaserbasjoner

For SNOT-22 har en endring på omkring 9 poeng tradisjonelt blitt regnet som den minste klinisk betydningsfulle forskjellen [11]. En høy utgangsverdi er ikke i seg selv indikasjon for en bestemt behandling, men er verdifull for å dokumentere sykdomsbyrde og behandlingsrespons.

flowchart TD
A["Symptomer i minst 12 uker<br>nesetetthet eller sekresjon"] --> B["Rinoskopi og helst<br>nasal endoskopi"]
B -->|"Typiske bilaterale polypper"| C["Diagnose CRSwNP<br>vurder astma og N-ERD"]
B -->|"Ensidig eller atypisk funn"| D["Hurtig ØNH-vurdering<br>CT eller MR og biopsiplan"]
C --> E["Intranasal kortikosteroid<br>og koksaltspyling"]
E --> F["Evaluer etterlevelse,<br>teknikk og effekt"]
F -->|"God kontroll"| G["Fortsett langtidsbehandling<br>og planlagt oppfølging"]
F -->|"Utilstrekkelig kontroll"| H["CT og ØNH-vurdering<br>for kirurgi eller tillegg"]
H --> I["Endoskopisk bihulekirurgi<br>ved egnet anatomi"]
H --> J["Biologisk legemiddel<br>ved alvorlig ukontrollert sykdom"]
I --> K["Fortsatt lokal behandling<br>og kontroll av residiv"]
J --> K

Differensialdiagnoser

Allergisk soppsinusitt

Allergisk soppsinusitt er en særskilt form for CRSwNP med eosinofilt mucin, soppelementer og ofte ekspansive bihuler med heterogent hyperdenst innhold på CT. Bent og Kuhns klassiske kriterier omfatter type 1-sensibilisering mot sopp, polypose, karakteristisk CT, eosinofilt mucin uten vevsinvasjon samt påvist sopp. Kriterienes spesifisitet har blitt stilt spørsmål ved, men sykdomsbildet er fortsatt klinisk anvendelig [12].

Tilstanden kan være ensidig. Benerosjon innebærer ikke nødvendigvis invasiv soppinfeksjon, siden langsom trykkekspansjon kan gi uttynning og erosjon. Behandlingen bygger på kirurgisk tømming og langvarig lokal kortikosteroidbehandling. Systemiske antimykotika har ingen etablert rutinemessig rolle [13].

Behandling

Behandlingsmål

Målet er å:

• redusere nesetetthet og sekresjon
• gjenopprette eller forbedre luktesansen
• bedre søvn og livskvalitet
• redusere polyppstørrelse og slimhinneinflammasjon
• forebygge eksaserbasjoner og gjenvekst
• bedre kontrollen av samsykelig astma
• redusere behovet for systemiske kortikosteroider og gjentatt kirurgi

Pasienten bør informeres om at CRSwNP vanligvis er en kronisk inflammatorisk sykdom. Operasjon fjerner sykt vev og bedrer tilgangen for lokal behandling, men eliminerer ikke residivrisikoen.

Nesespyling med koksalt

Nesespyling kan bedre slimtransporten, fjerne sekret og allergener og lette fordelingen av lokal behandling. Evidensen er begrenset, men taler for nytte av regelmessig spyling med større volum. I en studie ga 150 ml hyperton koksaltløsning daglig bedre sykdomsspesifikk livskvalitet enn vanlig behandling, men evidenssikkerheten var lav [14].

Praktiske råd:

• bruk spyleflaske eller tilsvarende høyvolumsystem
• bruk steril løsning eller vann som er kokt og avkjølt
• rengjør og lufttørk utstyret etter bruk
• bruk spylingen før kortikosteroidspray
• reduser saltkonsentrasjon eller frekvens ved svie og epistakse

Intranasale kortikosteroider

Intranasal kortikosteroid er førstevalgsbehandling og skal brukes regelmessig, ikke bare ved behov. Behandlingen bedrer symptomer, reduserer polyppstørrelse og reduserer residiv etter kirurgi. I en Cochrane-oversikt økte sannsynligheten for redusert polyppstørrelse omtrent to ganger sammenlignet med placebo, og risikoen for postoperativt residiv ble redusert [15].

Det er ikke tilstrekkelig støtte for at en bestemt kortikosteroid er overlegen en annen. Høyere dose gir muligens noe større effekt på polyppstørrelse, men også mer epistakse [16]. Valget bør derfor styres av godkjent indikasjon, pasientens evne til å bruke produktet, kostnad og lokal toleranse.

Korrekt sprayteknikk:

1. snyt eller spyl nesen
2. bøy hodet lett fremover
3. rett spissen lateralt, bort fra septum
4. pust forsiktig inn uten kraftig snusing
5. bruk behandlingen daglig i flere måneder

Steroidholdig høyvolumspyling brukes etter bihulekirurgi i spesialisert ØNH-behandling. Systematiske oversikter taler for god sikkerhet og mulig særskilt nytte ved polyppsykdom, men doser og tilberedninger er ikke standardiserte, og behandlingen kan være utenfor godkjent produktindikasjon [17]. Dette er relevant også i Sverige, der lokal praksis og tilgjengelige tilberedninger varierer.

Systemiske kortikosteroider

En kort peroral kur kan vurderes ved uttalt bilateral polypose, alvorlig nesetetthet eller markert luktetap, særlig som tidsavgrenset tilleggsbehandling mens kontinuerlig lokal behandling optimaliseres.

Studier har brukt varierende regimer. Et praktisk spesialistalternativ er prednisolon 30 til 40 mg én gang daglig i 5 til 10 dager. Ved lengre behandling kan nedtrapping være nødvendig. Nøyaktig regime skal tilpasses samsykelighet og tidligere kortikosteroideksponering.

Korttidsbehandling bedrer symptomer og polyppstørrelse etter to til tre uker, men effekten er ofte borte i løpet av noen måneder. Insomni og gastrointestinale bivirkninger er vanligere enn med placebo [18]. Gjentatte kurer medfører kumulativ risiko for osteoporose, diabetes, hypertensjon, infeksjoner, katarakt, glaukom og binyrebarkpåvirkning.

Kortikosteroidkurer skal derfor journalføres samlet. Gjentatt behov, for eksempel to eller flere kurer per år, er et tegn på utilstrekkelig sykdomskontroll og bør føre til spesialistvurdering.

Antibiotika og antimykotika

CRSwNP er i første rekke en inflammatorisk sykdom. Antibiotika skal ikke gis bare på grunn av polypper, misfarget sekresjon eller slimhinnefortykkelse på CT. En Cochrane-oversikt fant svært begrenset støtte for systemiske antibiotika ved kronisk rinosinusitt og ikke noe randomisert grunnlag for lokal antibiotikabehandling [19].

En kort antibiotikakur kan være berettiget ved tydelig akutt bakteriell eksaserbasjon med nytilkommen purulent sekresjon, feber eller uttalt fokal smerte. Ved komplisert eller postoperativ sykdom bør behandlingen om mulig styres av endoskopisk dyrkning.

Verken lokale eller systemiske antimykotika anbefales rutinemessig ved vanlig CRSwNP. Også ved allergisk soppsinusitt er evidensen usikker, og kirurgi samt kortikosteroidbehandling utgjør grunnlaget.

Legemiddeldoser

Endoskopisk bihulekirurgi

Kirurgi vurderes når symptomer og objektiv inflammasjon vedvarer til tross for en tilstrekkelig lang periode med korrekt brukt intranasal kortikosteroid og nesespyling. Før kirurgi skal diagnosen verifiseres endoskopisk og med CT. Etterlevelse, sprayteknikk, røyking, astma, allergi og N-ERD bør være vurdert.

Endoskopisk bihulekirurgi har som mål å:

• fjerne polypper og tilbakeholdt sekret
• åpne berørte bihuleåpninger
• gjenopprette ventilasjon og drenasje
• skape tilgang for postoperativ spyling og lokal kortikosteroid
• innhente vev til histopatologi når dette er berettiget

Direkte randomiserte sammenligninger mellom kirurgi og medisinsk behandling er få og av lav kvalitet, noe som begrenser sikre konklusjoner om overlegenhet [20]. Klinisk kan kirurgi likevel gi rask og betydelig symptomlindring hos nøye selekterte pasienter.

Pasienten skal informeres om risiko for blødning, infeksjon, adherenser, residiv og sjeldne, men alvorlige komplikasjoner som orbital skade, synspåvirkning, spinalvæskelekkasje og intrakraniell skade.

Etter kirurgi trengs nesespyling, endoskopisk rengjøring og gjeninnsatt eller fortsatt intranasal kortikosteroid. Postoperativ lokal kortikosteroid bedrer symptomer og polyppskår samt reduserer residiv i løpet av det første året [21].

Biologiske legemidler

Biologisk behandling er aktuell ved alvorlig bilateral CRSwNP som forblir ukontrollert til tross for kontinuerlig lokal kortikosteroid og vanligvis tidligere adekvat bihulekirurgi. Behandling kan også vurderes når kirurgi er kontraindisert eller uegnet.

Faktorer som styrker indikasjonen er:

• dokumentert type 2-inflammasjon
• gjentatt behov for systemiske kortikosteroider eller kontraindikasjon mot disse
• uttalt nedsatt livskvalitet
• betydelig luktetap
• samsykelig astma
• raskt residiv etter kirurgi

Biologiske legemidler gis som tillegg til intranasal kortikosteroid, ikke som erstatning.

Dupilumab

Dupilumab blokkerer IL-4-reseptor alfa og hemmer signalering fra både IL-4 og IL-13. I SINUS-24 og SINUS-52 reduserte dupilumab polyppstørrelse, nesetetthet og bihuleopasifisering sammenlignet med placebo. Forskjellen i endoskopisk polyppskår etter 24 uker var omtrent 1,8 til 2,1 poeng i dupilumabs favør [22]. Effekten på luktesansen kan komme raskt. I en samlet analyse ble en objektiv luktetest bedre med omkring 10,6 poeng sammenlignet med placebo etter 24 uker [23].

Vanlige eller klinisk relevante bivirkninger er reaksjon på injeksjonsstedet, konjunktivitt og forbigående blodeosinofili. Uttalt eller vedvarende eosinofili med systemiske symptomer krever vurdering.

Omalizumab

Omalizumab binder fritt IgE. I POLYP 1 og POLYP 2 ble polyppskår, nesetetthet, luktesans og SNOT-22 bedre sammenlignet med placebo etter 24 uker. Forskjellen i SNOT-22-endring mellom gruppene var omtrent 15 til 16 poeng [24]. Dosen bestemmes ut fra kroppsvekt og total-IgE i henhold til preparatets doseringstabell.

Mepolizumab

Mepolizumab binder IL-5. I SYNAPSE-studien, som inkluderte pasienter med tidligere kirurgi og indikasjon for ny operasjon, ble både polyppskår og nesobstruksjon bedre etter 52 uker [25]. Effekten på sykdomsspesifikk livskvalitet og behov for kirurgi er dokumentert, men behandlingsresponsen varierer.

Sammenligning og preparatvalg

En Cochrane-oversikt fant stor bedring av SNOT-22 med dupilumab, sannsynlig bedring med omalizumab og mulig bedring med mepolizumab. Grunnlaget var mest omfattende for dupilumab, og samtlige studier var industrifinansierte [11]. En nettverksmetaanalyse rangerte dupilumab blant de mest effektive alternativene for alle studerte utfall, men slike indirekte sammenligninger erstatter ikke direkte sammenlignende studier [26].

Valget bør ta hensyn til:

• astmafenotype og eventuell pågående biologisk astmabehandling
• eosinofili og total-IgE
• atopisk dermatitt eller elveblest
• tidligere behandlingsrespons
• doseringsintervall og pasientpreferanse
• kontraindikasjoner og bivirkningsprofil
• kostnad og svenske subsidieregler

Godkjente indikasjoner og subsidiering av biologiske legemidler endres. Svensk forskrivning kan derfor være mer begrenset enn den internasjonale litteraturen tilsier. Gjeldende preparatomtale, regional legemiddelanbefaling og subsidiestatus skal kontrolleres før behandlingsstart.

N-ERD og acetylsalisylsyredesensibilisering

Pasienter med N-ERD skal få tydelig informasjon om hvilke NSAID som kan utløse reaksjon. Selektive cyklooksygenase-2-hemmere tolereres ofte, men første dose kan måtte gis under overvåking avhengig av reaksjonens alvorlighetsgrad.

Acetylsalisylsyredesensibilisering etterfulgt av kontinuerlig behandling kan redusere sinonasale symptomer og behov for kirurgi hos utvalgte pasienter. Behandlingen krever erfaren spesialistvirksomhet, siden provokasjonen kan utløse bronkospasme og nasale reaksjoner. Gastrointestinal blødning, ulcussykdom, antikoagulasjonsbehandling og graviditet kan begrense bruken. Evidensen støtter mulig klinisk nytte, men sikkerheten sammenlignet med andre avanserte behandlinger er mindre godt klarlagt [26].

Oppfølging og prognose

Oppfølging av basisbehandling

Etter innsatt eller optimalisert lokal behandling er oppfølging etter omtrent 8 til 12 uker rimelig. Vurder:

• symptomer og SNOT-22 eller VAS
• luktesans
• etterlevelse og sprayteknikk
• epistakse eller lokal irritasjon
• endoskopisk polypputbredelse
• antall eksaserbasjoner og kortikosteroidkurer
• astmakontroll

Ved god kontroll fortsetter intranasal kortikosteroid langsiktig. Dosereduksjon kan forsøkes, men full seponering fører ofte til tilbakefall.

Etter kirurgi

Tidlig postoperativ oppfølging individualiseres etter inngrepets omfang. Endoskopisk rengjøring kan være nødvendig under tilhelingsperioden. Deretter følges pasienter med høy residivrisiko vanligvis tettere enn dem med begrenset sykdom.

Risikofaktorer for residiv omfatter:

• vevseosinofili
• blodeosinofili
• astma
• N-ERD
• allergisk soppsinusitt
• høy radiologisk sykdomsbyrde
• uttalt preoperativt nedsatt luktesans
• tidligere gjentatte operasjoner

En metaanalyse fant at høy vevseosinofili, allergisk sykdom og høy Lund-Mackay-skår var assosiert med postoperativt polyppresidiv [9]. Residiv skal ikke automatisk føre til ny operasjon. Lokal behandling bør først optimaliseres, og biologisk behandling kan være mer egnet ved diffus type 2-inflammasjon og raskt tilbakevendende polypose.

Oppfølging av biologisk behandling

Effekten bør vurderes strukturert etter omtrent 4 til 6 måneder og deretter minst årlig. Vurder de samme variablene som før behandlingsstart:

• SNOT-22 eller annet validert symptommål
• endoskopisk polyppskår
• luktesans
• behov for systemiske kortikosteroider
• behov for kirurgi
• astmakontroll
• bivirkninger og etterlevelse

Fortsatt behandling er rimelig ved tydelig bedring innenfor flere klinisk relevante domener. Ved manglende meningsfull effekt skal diagnose, etterlevelse, samsykelighet og alternativ behandling vurderes på nytt. Det mangler ennå sikkert grunnlag for optimal behandlingslengde, doseglesning og seponering. Forverring etter avsluttet behandling er vanlig, noe som taler for at biologiske legemidler først og fremst undertrykker den inflammatoriske aktiviteten snarere enn å helbrede sykdommen [6].

Prognose

CRSwNP har ofte et langvarig, fluktuerende forløp. Mange pasienter oppnår god kontroll med lokal behandling og én operasjon, mens en mindre gruppe utvikler alvorlig residiverende sykdom. Prognosen påvirkes mer av inflammatorisk endotype, astma, N-ERD og eosinofili enn av polyppstørrelsen ved et enkelt besøk.

Luktesansen kan bedres etter kortikosteroidbehandling, kirurgi eller biologisk behandling, men bedringen varierer. Langvarig inflammasjon nær luktespalten kan gi varig funksjonsnedsettelse til tross for fri nasal luftpassasje. Pasienter med luktetap bør informeres om røykvarslere, kontroll av matvarers holdbarhet og andre sikkerhetstiltak.

Kilder

1. Fokkens WJ et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020. PMID: 32077450
2. Min HK et al. Global Incidence and Prevalence of Chronic Rhinosinusitis: A Systematic Review. Clinical and Experimental Allergy 2025. PMID: 39506931
3. Chen S et al. Systematic literature review of the epidemiology and clinical burden of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Current Medical Research and Opinion 2020. PMID: 32847417
4. Mullol J et al. Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps: Quality of Life in the Biologics Era. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2022. PMID: 35306180
5. Ahern S, Cervin A. Inflammation and Endotyping in Chronic Rhinosinusitis, A Paradigm Shift. Medicina 2019. PMID: 30959833
6. Bochner BS, Stevens WW. Biology and Function of Eosinophils in Chronic Rhinosinusitis With or Without Nasal Polyps. Allergy, Asthma and Immunology Research 2021. PMID: 33191674
7. Rodríguez-Jiménez JC et al. Aspirin exacerbated respiratory disease: Current topics and trends. Respiratory Medicine 2018. PMID: 29414455
8. Ahmed OG, Rowan NR. Olfactory Dysfunction and Chronic Rhinosinusitis. Immunology and Allergy Clinics of North America 2020. PMID: 32278447
9. Kim DH et al. Clinical predictors of polyps recurring in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps: a systematic review and meta-analysis. Rhinology 2023. PMID: 37453133
10. Kennedy JL et al. Aspirin-exacerbated respiratory disease: Prevalence, diagnosis, treatment, and considerations for the future. American Journal of Rhinology and Allergy 2016. PMID: 28124651
11. Chong LY et al. Biologics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33710614
12. Chua AJ et al. Update on allergic fungal rhinosinusitis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2023. PMID: 36854353
13. Cameron BH, Luong AU. New Developments in Allergic Fungal Rhinosinusitis Pathophysiology and Treatment. American Journal of Rhinology and Allergy 2023. PMID: 36848273
14. Chong LY et al. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115216
15. Kalish L et al. Topical steroids for nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235631
16. Chong LY et al. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115215
17. Calvo-Henriquez C et al. The Role of Corticosteroid Nasal Irrigations in the Management of Chronic Rhinosinusitis: A State-of-the-Art Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37240711
18. Head K et al. Short-course oral steroids alone for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113367
19. Head K et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113482
20. Rimmer J et al. Surgical versus medical interventions for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25437000
21. Fandiño M et al. The use of postoperative topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Rhinology and Allergy 2013. PMID: 24119596
22. Bachert C et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet 2019. PMID: 31543428
23. Mullol J et al. Olfactory Outcomes With Dupilumab in Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2022. PMID: 34628065
24. Gevaert P et al. Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32524991
25. Han JK et al. Mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respiratory Medicine 2021. PMID: 33872587
26. Oykhman P et al. Comparative efficacy and safety of monoclonal antibodies and aspirin desensitization for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2022. PMID: 34543652