Lemierres syndrom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Lemierres syndrom er en uvanlig, men potensielt livstruende komplikasjon til infeksjon i orofarynks eller en annen del av hode og hals. Sykdommen kjennetegnes av septisk tromboflebitt, vanligvis i vena jugularis interna, med bakteriemi og septisk embolisering, først og fremst til lungene. Den typiske pasienten er en tidligere frisk tenåring eller ung voksen som etter noen dagers faryngotonsillitt forverres med høy feber, frysninger, sepsis, ensidige smerter i halsen eller nakken, hevelse langs sternocleidomastoideus eller nyoppståtte respiratoriske symptomer. Fravær av palpabel oppfylling på halsen, negativ halsprøve til dyrkning eller manglende synlig jugularistrombose utelukker ikke syndromet [1].

Ta minst to sett blodkulturer, inkludert anaerob dyrkning, før antibiotika dersom dette ikke forsinker behandlingen. Kontrastforsterket CT av halsen er førstevalg for å påvise dyp halsinfeksjon og venøs trombose. CT thorax bør gjøres frikostig, fordi septiske lungeembolier, abscesser, pleuravæske og empyem er vanlig. Ultralyd kan raskt påvise jugularistrombose, men har begrenset sensitivitet nær skallebasis og bak klavikkelen. Ved nevrologiske eller oftalmologiske symptomer er det behov for akutt CT- eller MR-angiografi og venografi av hode og hals.

Intravenøs antibiotika med aktivitet mot anaerober, orale streptokokker og innledningsvis også andre relevante patogener i hode og hals skal gis umiddelbart. Piperacillin med tazobaktam eller et karbapenem brukes ofte empirisk. Ceftriakson sammen med metronidazol er et alternativ hos en stabil pasient uten mistanke om resistente gramnegative bakterier. Behandlingen styres deretter av dyrkning, resistens, primærfokus og forekomst av abscesser. Total behandlingstid er vanligvis 3 til 6 uker. Drenasje av peritonsillær eller dyp halsabscess, empyem, septisk artritt og andre tilgjengelige infeksjoner er en sentral del av behandlingen.

Terapeutisk antikoagulasjon skal ikke gis rutinemessig bare for ukomplisert jugularistrombose. Observasjonsstudier og metaanalyser har ikke vist sikker effekt på mortalitet eller rekanalisering. Behandlingen kan vurderes individuelt ved progressiv eller omfattende trombose, intrakraniell utbredelse, annen samtidig venøs tromboembolisme eller fortsatt embolisering til tross for adekvat antibiotika og infeksjonskontroll. Beslutningen skal veie inn trombocytopeni, blødning, planlagt kirurgi og intrakranielle lesjoner.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og avgrensning

Det finnes ingen internasjonalt aksepterte diagnosekriterier. I klinisk praksis bør Lemierres syndrom betraktes som et spekter av invasiv infeksjon i hode og hals med septisk tromboflebitt eller septisk embolisering. Den klassiske formen omfatter:

1. Nylig gjennomgått eller pågående orofaryngeal infeksjon.
2. Sepsis eller bakteriemi.
3. Septisk tromboflebitt i vena jugularis interna.
4. Septiske embolier eller metastatiske abscesser, oftest i lungene.

Alle komponentene behøver ikke å være dokumentert. Antibiotika før prøvetaking kan gi negative dyrkninger, små tromber kan unngå bildediagnostikk, og septiske lungeembolier kan være den første objektive manifestasjonen. Et praktisk diagnoseforslag er derfor aktuell infeksjon i hode eller hals sammen med objektivt påvist lokal venøs trombose eller septisk embolisering, uten krav om en bestemt bakterie [1].

Begrepet bør i første rekke forbeholdes infeksjoner med utgangspunkt i hode og hals. Fusobacterium-bakteriemi fra gastrointestinalt, urogenitalt eller obstetrisk fokus med lokal septisk trombose har liknende patofysiologi, men annen aldersfordeling, komorbiditet og differensialdiagnostikk.

Forekomst

Lemierres syndrom er sjeldent i befolkningen, men betydelig vanligere blant ungdommer og unge voksne. I en svensk nasjonal studie av invasiv Fusobacterium necrophorum-infeksjon økte insidensen fra 2,9 til 5,0 tilfeller per million innbyggere og år mellom periodene 2010 til 2013 og 2014 til 2017. Av 300 invasive infeksjoner oppfylte 104 kriteriene for Lemierres syndrom. Medianalderen var 20 år, 83 prosent hadde sepsis, 18 prosent septisk sjokk og 43 prosent trengte intensivbehandling [2].

I en dansk prospektiv studie var insidensen av Lemierres syndrom med utgangspunkt i hode og hals 3,6 per million innbyggere og år. Blant personer i alderen 15 til 24 år var insidensen 14,4 per million og år. Pasientene var vanligvis tidligere friske, men hadde ofte metastatiske infeksjoner allerede ved innleggelsen [3].

Den rapporterte økningen siden slutten av 1900-tallet kan skyldes bedre anaerob diagnostikk, mer tilgjengelig CT, økt klinisk oppmerksomhet og endrede antibiotikavaner ved halsinfeksjon. Det er ikke vist at restriktiv antibiotikaforskrivning i seg selv har forårsaket økningen. Lemierres syndrom er for uvanlig til å begrunne generell antibiotikabehandling av ukomplisert faryngitt.

Moderne mortalitet er omkring 2 til 5 prosent i større sammenstillinger, men varierer med definisjon, populasjon og forekomst av alvorlige komplikasjoner. Morbiditeten er betydelig også hos unge pasienter uten komorbiditet.

Etiologi og patofysiologi

Mikrobiologi

F. necrophorum er det klassiske patogenet. Det er en gramnegativ, obligat anaerob stav som forekommer i orofarynks og er særlig assosiert med faryngotonsillitt, peritonsillær infeksjon og invasiv sykdom hos ungdommer og unge voksne. I en pasientbasert analyse av 712 publiserte tilfeller ble bakterievekst påvist i 574 tilfeller. Fusobacterium-arter ble isolert hos 415 pasienter, hvorav F. necrophorum hos 360. Streptococcus- eller Staphylococcus-arter forekom alene hos 108 pasienter, og blandingsinfeksjoner var vanlige [4].

Følgende agens har klinisk betydning:

• F. necrophorum og F. nucleatum.
• Streptococcus anginosus-gruppen og andre orale streptokokker.
• Staphylococcus aureus, inkludert MRSA ved relevante risikofaktorer.
• Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus og andre anaerober.
• Mer sjelden gramnegative aerobe staver, særlig hos eldre eller immunsupprimerte pasienter.

Negative blodkulturer utelukker ikke diagnosen. Anaerober kan vokse langsomt, og antibiotika gis ofte før dyrkning. Dyrkning fra abscess, pleuravæske, leddvæske eller annet normalt sterilt materiale kan da gi diagnosen.

Utvikling av tromboflebitt og embolisering

Infeksjonen starter vanligvis i tonsillen eller peritonsillært vev og sprer seg gjennom dype halsrom, lymfatiske strukturer eller små tonsillære vener til det parafaryngeale rommet og karotisskjeden. Lokal endotelinfeksjon, inflammasjon og aktivering av koagulasjonen fører til septisk tromboflebitt. Tromben inneholder infisert materiale som kan fragmenteres og embolisere, hovedsakelig via vena jugularis interna til lungekretsløpet.

F. necrophorum uttrykker blant annet endotoksin, leukotoksin, adhesiner og hemagglutinin. Disse faktorene kan bidra til vevsnekrose, unndragelse fra immunforsvaret, trombocyttaggregasjon og trombedannelse [5]. Trombocytopeni er derfor vanlig og behøver ikke å innebære disseminert intravaskulær koagulasjon.

Akutt Epstein-Barr-virusinfeksjon er foreslått å kunne skade slimhinnebarrieren og lette bakteriell invasjon. En systematisk oversikt fant serologiske tegn på akutt Epstein-Barr-virusinfeksjon hos 25 prosent av 151 rapporterte tilfeller der serologien kunne tolkes, men grunnlaget er preget av seleksjon og varierende testing [6]. Mononukleose kan dermed forekomme samtidig, men forklarer ikke de fleste tilfellene og må ikke lede oppmerksomheten bort fra utredning av bakteriell sepsis.

F. necrophorum kan påvises også hos friske personer. I en metaanalyse av pasienter i primærhelsetjenesten fantes bakterien hos 18 prosent av pasienter med sår hals og hos 7,2 prosent av friske kontroller. Sammenhengen med akutt sår hals var svakere enn for gruppe A-streptokokker [7]. En annen metaanalyse anslo prevalensen blant pasienter i primærhelsetjenesten med sår hals til 19,4 prosent [8]. En positiv halsprøve er derfor ikke diagnostisk for Lemierres syndrom, og en negativ rutineprøve har ikke tilstrekkelig negativ prediktiv verdi.

Klinisk bilde

Typisk tofasisk forløp

Det klassiske forløpet omfatter først lokal infeksjon og deretter invasiv sykdom.

Lokal fase: Pasienten har faryngitt, tonsillitt, peritonsillitt eller peritonsillær abscess med sår hals, feber, odynofagi og iblant trismus. Hos små barn kan otitt og mastoiditt være utgangspunkt. Dental infeksjon, sinusitt og dyp halsabscess er mindre vanlige primærfokus.

Invasiv fase: Etter noen dager, iblant når halsplagene har begynt å avta, kommer høy eller tilbakevendende feber, frysninger, allmennpåvirkning og sepsis. Ensidige smerter i halsen eller nakken og hevelse langs sternocleidomastoideus taler for jugularistromboflebitt, men funnet mangler hos mange. Brystsmerter, dyspné, hoste, hemoptyse eller hypoksemi taler for septiske lungeembolier.

Hos barn over to år likner presentasjonen den hos voksne. Spedbarn og yngre barn kan i stedet ha irritabilitet, dårlig matinntak, respirasjonspåvirkning eller uklar sepsis. Otogen sykdom med mastoiditt og intrakraniell spredning er proporsjonalt vanligere hos yngre barn [9].

Kliniske varselsignaler

Mistenk Lemierres syndrom ved en av følgende kombinasjoner:

I en sammenstilling av 137 tilfeller var sepsis, smerter i halsen eller nakken, hevelse og respiratoriske symptomer de sentrale kliniske funnene. Trombosen satt vanligvis i vena jugularis interna, men også ansiktsvener, eksterne jugularisvener og intrakranielle sinuser kunne være affisert [10].

Metastatiske og lokale komplikasjoner

Lungene er det vanligste emboliske målorganet. Typiske komplikasjoner er:

• Multiple perifere noduli eller kileformede infiltrater.
• Kaviterende septiske embolier og lungeabscesser.
• Parapneumonisk pleuravæske og empyem.
• Pneumothorax eller pyopneumothorax.
• Akutt respiratorisk distressyndrom.

Andre manifestasjoner er septisk artritt, osteomyelitt, muskelabscesser, lever- eller miltabscess, meningitt, cerebral abscess og intrakraniell venetrombose. Septisk artritt rammer ofte store ledd som hofte, kne eller skulder.

Arterielle og kardielle komplikasjoner er mindre vanlige, men prognostisk viktige. I en analyse av 712 tilfeller hadde 7,7 prosent arteriell eller kardiell komplikasjon. Karotisaffeksjon, hjerneslag og perikardielle komplikasjoner dominerte. Mortaliteten var 12 prosent hos pasienter med slik affeksjon, sammenliknet med 3,3 prosent uten, og vedvarende kliniske følger var henholdsvis 35 og 9 prosent [11].

Utredning og diagnostikk

Akutt initial håndtering

Pasienter med mistenkt Lemierres syndrom skal vurderes på sykehus. Initial håndtering følger prinsippene for sepsis og dyp halsinfeksjon:

1. Vurder luftvei, respirasjon, sirkulasjon og bevissthetsnivå.
2. Gi oksygen, væske og vasopressor etter klinisk behov.
3. Ta blodkultur og relevante sterile dyrkninger.
4. Start intravenøs antibiotika umiddelbart.
5. Gjør kontrastforsterket CT av halsen og vanligvis CT thorax.
6. Kontakt infeksjonsmedisiner, ØNH-lege og ved alvorlig sykdom intensivlege.
7. Søk aktivt etter fokus som krever drenasje og etter intrakraniell spredning.

flowchart TD
A["Nylig infeksjon i hode eller hals<br>med sepsis eller fjernsymptomer"] --> B["Blodkultur inkludert anaerob<br>og umiddelbar IV-antibiotika"]
B --> C["CT av halsen med kontrast<br>og CT thorax"]
C -->|"Trombose eller septiske embolier"| D["Håndter som Lemierres syndrom<br>infeksjon, ØNH og radiologi"]
C -->|"Ingen typisk forandring"| E["Vedvarende sterk mistanke"]
E --> F["Vurder bildene og fokus på nytt<br>vurder ultralyd eller MR"]
D --> G["Vurder abscess, empyem<br>og annen kildekontroll"]
D --> H["Vurder trombosens utbredelse<br>og blødningsrisiko"]
H --> I["Individuell vurdering<br>av antikoagulasjon"]
G --> J["Klinisk og radiologisk<br>oppfølging etter respons"]

Laboratorieprøver og mikrobiologi

Ta følgende prøver innledningsvis:

• Minst to sett blodkulturer fra separate stikk, både aerob og anaerob flaske.
• Blodstatus med differensialtelling og trombocytter.
• CRP, elektrolytter, kreatinin, leverstatus, bilirubin og albumin.
• Laktat og blodgass ved allmennpåvirkning.
• INR, APTT og fibrinogen før kirurgi eller antikoagulasjon.
• Urinanalyse og graviditetstest når det er relevant.
• HIV-test og annen utredning for immunsvikt ved atypisk presentasjon.
• Epstein-Barr-virusdiagnostikk når mononukleose er en rimelig samtidig diagnose.

Dyrk drenert materiale fra dyp halsabscess, pleura, ledd, ben eller bløtdelsabscess både aerobt og anaerobt. Informer laboratoriet om mistanke om Fusobacterium-infeksjon. Artsbestemmelse og resistensbestemmelse er særlig viktig ved annen Fusobacterium-art enn F. necrophorum, ved terapisvikt og ved polymikrobiell infeksjon.

Halsprøve til dyrkning har begrenset verdi når invasiv sykdom allerede foreligger. Den kan ikke erstatte blodkultur eller dyrkning fra et sterilt fokus.

Bildediagnostikk

Kontrastforsterket CT av halsen er førstevalg ved den typiske presentasjonen. Undersøkelsen kan samtidig vise:

• Fyllingsdefekt eller manglende kontrastfylling i vena jugularis interna.
• Karveggfortykkelse og perivaskulær inflammasjon.
• Tonsillitt, peritonsillær abscess eller parafaryngeal infeksjon.
• Abscess i dype halsrom.
• Trombosens utbredelse mot skallebasis eller mediastinum.
• Karotisaffeksjon.

CT er raskt tilgjengelig og kartlegger infeksjonens anatomiske utbredelse bedre enn ultralyd. I en gjennomgang av 137 tilfeller ble CT brukt til å diagnostisere 95 prosent av de påviste jugularistrombosene [10].

CT thorax med intravenøs kontrast bør gjøres ved respiratoriske symptomer, patologisk røntgen thorax, hypoksemi eller alvorlig sepsis. Terskelen bør være lav også uten uttalte brystsymptomer. Røntgen thorax kan brukes innledningsvis, men kan være normal tidlig og undervurderer små emboliske lesjoner og pleurakomplikasjoner.

Ultralyd med kompresjon og doppler er nyttig som rask undersøkelse og til oppfølging av en kjent cervikal trombose. Metoden kan vise en ikke komprimerbar vene, intraluminalt materiale og redusert eller opphevet blodstrøm. Begrensninger er ferske lavekkogene tromber, dype segmenter ved skallebasis, området bak mandibelen og den kaudale venen bak klavikkelen. En negativ undersøkelse må derfor ikke avslutte utredningen ved sterk klinisk mistanke [12].

MR og MR-venografi gir god bløtdelskontrast og er særlig verdifullt hos barn, ved problemer med kontrastmiddel og ved mistanke om intrakraniell utbredelse, osteomyelitt, epidural infeksjon eller cerebral komplikasjon. MR er mindre egnet til akutt kartlegging av lungene.

CT-angiografi, CT-venografi eller tilsvarende MR-undersøkelse av hode og hals skal gjøres ved fokalnevrologi, kranialnerveparese, uttalt hodepine, krampeanfall, synspåvirkning, proptose eller endret bevissthet.

Ekkokardiografi er indisert ved vedvarende bakteriemi, bilyd, hjertesvikt, perikardielle symptomer, arterielle embolier eller et bilde som gir mistanke om endokarditt eller intrakardiell trombe.

Klinisk diagnose

Diagnosen er sannsynlig når følgende foreligger:

Påvist F. necrophorum-bakteriemi etter en aktuell halsinfeksjon skal utløse aktiv bildediagnostikk av hals og lunger selv om pasienten mangler tydelig hevelse på halsen. Omvendt kan typisk septisk jugularistrombose og embolisering begrunne diagnosen til tross for negative dyrkninger.

Differensialdiagnoser

Behandling

Organisering og støttende behandling

Håndteringen er tverrfaglig. Infeksjonsmedisiner og ØNH-lege bør involveres tidlig. Intensivavdeling, thoraxkirurgi, intervensjonsradiologi, nevrologi, nevrokirurgi, ortopedi og hematologi kobles inn etter komplikasjonsmønster.

Behandle samtidig sepsis etter etablerte prinsipper. Særlig oppmerksomhet er nødvendig på:

• Truet luftvei ved dyp halsinfeksjon.
• Hypoksemisk respirasjonssvikt og akutt respiratorisk distressyndrom.
• Septisk sjokk.
• Trombocytopeni, koagulopati og nyresvikt.
• Raskt tiltakende pleuravæske eller pneumothorax.
• Nyoppstått fokalnevrologi eller synspåvirkning.

Antibiotika

Antibiotika skal ikke avvente dyrkningssvar eller definitiv bildediagnostikk. Empirisk behandling skal dekke F. necrophorum, andre anaerober og orale streptokokker. Dekning mot S. aureus og resistente gramnegative bakterier tilpasses primærfokus, alder, sykehuseksponering, immunsuppresjon og lokal epidemiologi.

Vanlige empiriske alternativer er:

• Piperacillin med tazobaktam.
• Meropenem ved svært alvorlig infeksjon, terapisvikt eller særlig risiko for resistente gramnegative bakterier.
• Ceftriakson sammen med metronidazol hos en stabil pasient med samfunnservervet infeksjon.
• Tillegg av vankomycin eller et annet MRSA-aktivt middel ved mistanke om stafylokokkinfeksjon, kateterinfeksjon, hudfokus eller relevant lokal MRSA-risiko.

Når F. necrophorum er påvist og blandingsinfeksjon er utelukket, kan behandlingen smalnes inn. Penicillin G sammen med metronidazol har lang klinisk erfaring. En dansk studie anbefalte penicillin G 2 til 5 millioner IE fire ganger daglig sammen med metronidazol 500 mg tre ganger daglig i minst to uker, deretter peroralt amoksicillin og metronidazol under fortsatt behandling [3].

Nyere resistensdata viser at omkring 5 prosent av F. necrophorum- og F. nucleatum-isolater kan være resistente mot penicillin G. I en serie var samtlige isolater følsomme for betalaktam med betalaktamasehemmer, karbapenemer og metronidazol, mens resistens mot klindamycin og moksifloksacin forekom [13]. Eldre danske data viste derimot følsomhet for penicillin og metronidazol hos samtlige 357 F. necrophorum-isolater [14]. Forskjellen understreker behovet for resistensbestemmelse og at penicillinmonoterapi er uegnet som initial behandling.

Makrolider skal ikke brukes ved Lemierres syndrom. Fluorokinoloner har usikker anaerob aktivitet og skal ikke brukes som rettet monoterapi. Klindamycin kan være et alternativ ved alvorlig betalaktamallergi, men lokal resistens og mulig svakere baktericid effekt må tas i betraktning. Diskuter slike tilfeller med infeksjonsmedisiner og mikrobiolog.

Dosene i tabellen kommer fra publisert dansk praksis. Svenske doseanbefalinger, preparatvalg og dosetilpasning ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon kan avvike. Kontroller alltid gjeldende lokale retningslinjer og produktinformasjon.

Total behandlingstid er vanligvis 3 til 6 uker. En metaanalyse av rapporterte tilfeller fant en gjennomsnittlig antibiotikabehandling på 33,7 dager, med stor variasjon [15]. Behandlingstiden individualiseres ut fra:

• Hvor raskt feber, sirkulasjon og organfunksjon bedres.
• Forekomst og drenasje av abscess eller empyem.
• Osteomyelitt, spondylodiskitt, septisk artritt eller CNS-infeksjon.
• Mikrobiologi og antibiotikafølsomhet.
• Vedvarende bakteriemi.
• Radiologisk utvikling.

Intravenøs behandling gis til pasienten er sirkulatorisk stabil, tydelig klinisk bedret, kan absorbere perorale legemidler og eventuelle fokus som krever drenasje er håndtert. To ukers intravenøs behandling har ofte vært brukt før overgang til peroral behandling, men dette er ikke validert i randomiserte studier. Fullstendig radiologisk rekanalisering av venen kreves ikke før antibiotika avsluttes.

Kildekontroll og kirurgi

Antibiotika er utilstrekkelig dersom et større purulent fokus ikke dreneres. Vurder følgende:

• Peritonsillær, parafaryngeal eller retrofaryngeal abscess.
• Mastoiditt og otogene intrakranielle komplikasjoner.
• Empyem eller komplisert parapneumonisk effusjon.
• Stor lungeabscess med manglende bedring.
• Septisk artritt.
• Bløtdels-, lever-, milt- eller muskelabscess.
• Dental infeksjon som krever ekstraksjon eller kirurgisk sanering.
• Epiduralt empyem eller cerebral abscess.

Drenasje kan gjøres kirurgisk, endoskopisk eller bildeveiledet. Gjentatt radiologi er nødvendig dersom feberen vedvarer, inflammasjonsmarkørene stiger igjen eller organfunksjonen forverres.

Ligering eller eksisjon av vena jugularis interna er nå svært uvanlig. Tiltaket kan diskuteres ved fortsatt septisk embolisering eller ukontrollert infeksjon til tross for optimal antibiotika, adekvat drenasje og intensivbehandling. I en metaanalyse hadde bare 10 av 394 pasienter gjennomgått ligering eller eksisjon av vena jugularis interna [15].

Antikoagulasjon

Terapeutisk antikoagulasjon er den mest omdiskuterte delen av behandlingen. Den teoretiske nytten er å begrense trombeprogresjon og lette rekanalisering. Innvendingene er blødningsrisiko, trombocytopeni, planlagt kirurgi og usikker effekt på en infisert trombe.

I en svensk populasjonsbasert studie hadde 51 av 82 radiologisk undersøkte pasienter jugularistrombose. Av disse fikk 33 prosent terapeutisk antikoagulasjon, 27 prosent profylaksedose og 40 prosent ingen antikoagulasjon. Det ble ikke sett noen signifikant forskjell i trombeprogresjon, nye septiske komplikasjoner, sene følger eller 30-dagersmortalitet, men antallet hendelser var lite [16].

En metaanalyse fant ingen statistisk sikker effekt av antikoagulasjon på rekanalisering, oddsratio 1,6 med 95 prosents konfidensintervall 0,3 til 9,4, eller på mortalitet, oddsratio 0,6 med 95 prosents konfidensintervall 0,1 til 2,9 [15]. En senere japansk databasestudie av septisk tromboflebitt i vena jugularis interna fant heller ingen sikker overlevelsesgevinst etter justering for sykdomsgrad [17].

Rutinemessig terapeutisk antikoagulasjon anbefales derfor ikke ved stabil, begrenset jugularistrombose som responderer på antibiotika og kildekontroll. Den kan vurderes ved:

• Objektivt progredierende trombose.
• Utbredelse til sinus cavernosus eller andre cerebrale vener.
• Omfattende trombose mot vena subclavia, vena brachiocephalica eller vena cava superior.
• Samtidig ikke-septisk dyp venetrombose eller lungeemboli.
• Fortsatt embolisering eller klinisk forverring til tross for adekvat infeksjonsbehandling.
• Uttalt lokal karkomplikasjon der et tverrfaglig team vurderer at nytten oppveier risikoen.

Antikoagulasjon skal vurderes på nytt ved alvorlig trombocytopeni, aktiv blødning, intrakraniell blødning, mykotisk aneurisme eller nært forestående kirurgi. Ved cerebral venetrombose bør nevrologiske retningslinjer veies inn, fordi dette er en annen risikosituasjon enn isolert jugularistrombose.

Pediatriske kasusserier har rapportert lav blødningsfrekvens og bedring av tromben etter lavmolekylært heparin, men mangler ubehandlede eller sammenliknbare kontrollgrupper [18]. I en annen barneserie hadde 57 prosent dokumentert oppløsning av tromben til tross for lange behandlinger, mens infeksiøse residiv var uvanlige også når behandlingen ble avsluttet før fullstendig radiologisk oppløsning [19]. En radiologisk vedvarende trombe er dermed ikke i seg selv en behandlingssvikt.

Alle immobiliserte pasienter skal vurderes separat for vanlig tromboseprofylakse. Profylaksedose og terapeutisk antikoagulasjon skal ikke blandes sammen.

Oppfølging og prognose

Oppfølging under sykehusoppholdet

Følg daglig:

• Temperatur, sirkulasjon, oksygenbehov og respirasjonsarbeid.
• Halsstatus, luftvei og lokale nevrologiske funn.
• Blodstatus, CRP, nyre- og leverfunksjon.
• Trombocytter og koagulasjonsprøver ved alvorlig sepsis eller antikoagulasjon.
• Dyrkninger til bakteriemien har opphørt når den første blodkulturen var positiv.
• Drenasjefunksjon og behov for ny kildekontroll.

Feber kan vedvare i flere dager til tross for adekvat antibiotika, særlig ved multiple lungeabscesser. I den svenske studien var mediantiden til feberfrihet 12 dager hos pasienter med jugularistrombose og 7 dager uten påvist jugularistrombose [16]. Vedvarende feber skal likevel føre til ny vurdering av udrenert fokus, empyem, antibiotikafølsomhet, legemiddelfeber og nye metastatiske lesjoner.

Gjenta CT eller MR ved klinisk forverring, nye fokale symptomer, vedvarende bakteriemi eller manglende bedring. Rutinemessige tette CT-undersøkelser hos en ung pasient som bedres raskt bør unngås på grunn av stråling.

Oppfølging etter utskrivning

Planlegg klinisk kontroll etter avsluttet eller under pågående peroral behandling. Vurder:

• Residiv av feber, hals- eller brystsymptomer.
• Dyspné og fysisk restitusjon.
• Nevrologiske, visuelle og kranialnerverelaterte symptomer.
• Leddfunksjon etter septisk artritt.
• Bivirkninger av antibiotika eller antikoagulantia.
• Behov for rehabilitering.

Kontrollbildediagnostikk av jugularisvenen etter omkring 6 til 12 uker kan vurderes ved omfattende trombose, intrakraniell utbredelse, vedvarende symptomer eller dersom resultatet påvirker varigheten av antikoagulasjonen. Den er ikke obligatorisk etter en ukomplisert klinisk tilfriskning. En delvis vedvarende trombose uten symptomer skal ikke automatisk føre til forlenget antibiotikabehandling.

Prognose

De fleste pasientene blir helt friske med tidlig antibiotika og adekvat kildekontroll. I den svenske nasjonale studien var 30-dagersmortaliteten 2 prosent til tross for at 43 prosent trengte intensivbehandling [2]. I den store sammenstillingen av 712 tilfeller døde 4 prosent, og omkring 10 prosent hadde sene nevrologiske, ortopediske eller funksjonelle følger [11].

Prognosen forverres av forsinket adekvat antibiotika, septisk sjokk, akutt respiratorisk distressyndrom, omfattende metastatisk infeksjon, intrakraniell spredning samt arteriell eller kardiell affeksjon. Oftalmologiske komplikasjoner som kavernøs sinustrombose, abducensparese, synssvekkelse og proptose kan gi varig funksjonstap og krever akutt nevrologisk og øyemedisinsk vurdering [20].

Pasienten bør informeres om at tretthet og nedsatt fysisk kapasitet kan vedvare etter en lang periode med sepsis og intensivbehandling, også når infeksjonen er tilhelet. Nyoppstått feber, dyspné, brystsmerter, fokalnevrologi eller synspåvirkning etter utskrivning skal føre til umiddelbar ny vurdering.

Kilder

1. Tiwari A. Lemierre's Syndrome in the 21st Century: A Literature Review. Cureus 2023. PMID: 37724228
2. Nygren D, Holm K. Invasive infections with Fusobacterium necrophorum including Lemierre's syndrome: an 8-year Swedish nationwide retrospective study. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31843654
3. Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Lemierre's syndrome and other disseminated Fusobacterium necrophorum infections in Denmark: a prospective epidemiological and clinical survey. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2008. PMID: 18330604
4. Frehner M et al. Microbiological diversity among patients with Lemierre syndrome and clinical implications: an individual patient-level analysis. Infection 2025. PMID: 39954209
5. Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierre's syndrome. Clinical Microbiology Reviews 2007. PMID: 17934077
6. Delcò AA et al. Epstein-Barr virus as promoter of Lemierre syndrome: systematic literature review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2024. PMID: 38839700
7. Malmberg S et al. Acute sore throat and Fusobacterium necrophorum in primary healthcare: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021. PMID: 34088705
8. Marchello C, Ebell MH. Prevalence of Group C Streptococcus and Fusobacterium Necrophorum in Patients With Sore Throat: A Meta-Analysis. Annals of Family Medicine 2016. PMID: 28376443
9. Lavalle S et al. Pediatric Lemierre's Syndrome: A Comprehensive Literature Review. Pediatric Reports 2024. PMID: 38535514
10. Johannesen KM, Bodtger U. Lemierre's syndrome: current perspectives on diagnosis and management. Infection and Drug Resistance 2016. PMID: 27695351
11. Pleming W et al. Cardiac and Cerebral Arterial Complications of Lemierre Syndrome: Results from a Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. Hamostaseologie 2022. PMID: 35255510
12. Scerrati A et al. Internal Jugular Vein Thrombosis: Etiology, Symptomatology, Diagnosis and Current Treatment. Diagnostics 2021. PMID: 33672254
13. Mori N et al. Clinical characteristics and antimicrobial susceptibility of Fusobacterium species isolated over 10 years at a Japanese university hospital. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2024. PMID: 38112966
14. Jensen A et al. Minimum requirements for a rapid and reliable routine identification and antibiogram of Fusobacterium necrophorum. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2008. PMID: 18278528
15. Gore MR. Lemierre Syndrome: A Meta-analysis. International Archives of Otorhinolaryngology 2020. PMID: 32754251
16. Nygren D et al. Jugular Vein Thrombosis and Anticoagulation Therapy in Lemierre's Syndrome: A Post Hoc Observational and Population-Based Study of 82 Patients. Open Forum Infectious Diseases 2021. PMID: 33447643
17. Senda A, Fushimi K, Morishita K. Anticoagulation Treatment in Patients with Septic Thrombophlebitis of the Internal Jugular Vein. Western Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 41380051
18. Rebelo J et al. To anticoagulate? Controversy in the management of thrombotic complications of head and neck infections. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2016. PMID: 27497400
19. Koo J et al. Management and outcomes of pediatric septic thrombophlebitis: a case series. Pediatric Hematology and Oncology 2020. PMID: 32138584
20. Dasari SP, Jha P. A Systematic Review of Lemierre's Syndrome With a Focus on Ophthalmologic Complications. Cureus 2020. PMID: 32742884