Hemoptyse

Sammendrag

Hemoptyse betyr blodig oppspytt eller blod i sputum fra luftveiene eller lungen og må skilles fra hematemese samt blødning fra munnhule, svelg eller strupehode. Alvorlighetsgraden vurderes ut fra pågående eller økende blødning, oksygenmetning, respirasjonsfrekvens, blodgass, puls, blodtrykk og pasientens fysiologiske reserve, der respiratorisk eller sirkulatorisk svikt definerer livstruende hemoptyse uavhengig av anslått blodvolum. Fordi luftveiene rommer mindre enn 200 ml, dør pasienter med massiv hemoptyse oftest av kvelning, ikke av blodtap. Utredningen omfatter blodstatus, koagulasjons- og inflammasjonsprøver, røntgen thorax eller CT thorax med CT-angiografi og ved behov bronkoskopi, i tillegg til vurdering av sannsynligheten for lungeemboli og gjennomgang av antitrombotiske legemidler. Ved livstruende hemoptyse varsles MIG-team eller thoraxanestesivakt, den blødende lungen legges ned dersom siden er kjent, luftveien sikres og intervensjonsradiologi kontaktes akutt for bronkialarterieembolisering samtidig som koagulasjonen optimaliseres. Ved moderat hemoptyse kan traneksamsyre gis til blødningen avtar, antibiotika vurderes ved bronkitt, og vedvarende blødning behandles med bronkoskopisk tamponade eller avansert luftveiskontroll, fulgt av oppfølging i lungemedisin.

Definisjon og avgrensning av hemoptyse

Grunndefinisjon

Hemoptyse betyr blodig oppspytt eller blod i sputum, der blødningen kommer fra luftveiene eller lungen. Det kan dreie seg om alt fra en mindre mengde blod i sputum til oppspytt av store volumer ferskt blod. Den vanligste blødningskilden finnes i lungen.

Begrepet beskriver et symptom og angir ikke i seg selv blødningens årsak, anatomiske nivå eller alvorlighetsgrad. Bak hemoptyse kan det blant annet ligge akutt forverring av bronkitt, bronkialcancer, pneumoni, lungeemboli med lungeinfarkt, akutt venstre ventrikkelsvikt, tuberkulose, trauma med lungekontusjon eller iatrogen skade. Aortaaneurisme er en annen mulig årsak. Årsaksbildet er altså bredt, men symptomet avgrenses av at blodet hostes opp og vurderes å komme fra luftveiene eller lungen.

Avgrensning mot andre blødningskilder

Før funnet betegnes som hemoptyse, må det skilles fra hematemese og fra blod som kommer fra larynks eller farynks. Det avgjørende er altså ikke bare at pasienten oppgir at blod har kommet ut av munnen, men om det dreier seg om oppspytt fra luftveiene eller lungen.

Enkelte blodstriper i et oppkast defineres ikke som hematemese. Samtidig skal blod som har sitt utgangspunkt i larynks eller farynks ikke klassifiseres som hemoptyse, selv om pasienten spytter ut eller opplever å hoste opp blodet. Kilden til blødningen må derfor holdes atskilt fra måten blodet forlater munnen på.

Massiv og livstruende hemoptyse

Volumbaserte definisjoner av massiv hemoptyse varierer betydelig. I litteraturen angis grenser fra 100 til 1 000 ml i løpet av 24 timer, oftest innenfor intervallet 300–600 ml [1]. Intervallet er så bredt at en enkeltstående volumgrense har begrenset klinisk verdi. Blodmengden er dessuten vanskelig å anslå, både for pasienten og for helsepersonellet. Spør om det har dreid seg om blodtilblandet sputum, gjentatte oppspytt av ferskt blod eller store volumer rent blod, men la ikke en usikker mengdeangivelse forsinke vurderingen av pasientens fysiologiske påvirkning.

Trakeobronkialtreet rommer bare omkring 150–200 ml [1]. Selv en blødning som volummessig framstår som begrenset, kan derfor raskt fylle luftveiene. Døden ved massiv hemoptyse skyldes oftest kvelning, lenge før blodtapet gir målbar anemi eller hemoragisk sjokk, og konservativt behandlet massiv hemoptyse har i publiserte materialer hatt en dødelighet på 50–100 % [1]. Mild hemoptyse er derimot selvbegrensende i omkring 90 % av tilfellene [1].

Livstruende hemoptyse defineres derfor ut fra den kliniske konsekvensen:

• Respiratorisk svikt
• Sirkulatorisk svikt

Pasienten skal vurderes som potensielt livstruende syk selv om det anslåtte blodvolumet er under volumbaserte grenser. Omvendt er et angitt volum ikke tilstrekkelig for å vurdere alvorlighetsgraden uten samtidige opplysninger om respirasjon, sirkulasjon og forløp. Vurderingen skal være fortløpende og gjentas ved fortsatt eller tilbakevendende blødning.

Klinisk presentasjon

Typisk symptombilde

Hemoptyse viser seg som ferske blodige oppspytt. Blødningen kan være begrenset eller rikelig. Den initiale kliniske beskrivelsen bør derfor ikke stoppe ved at blod forekommer, men også angi hvordan blødningen ytrer seg og om den fortsetter.

Dokumenter:

• om blodet opptrer ved enkeltstående eller gjentatte oppspytt
• om blødningen pågår på vurderingstidspunktet
• om mengden framstår som begrenset eller rikelig
• målt eller anslått blodmengde når dette er mulig
• puls og blodtrykk ved rikelig hemoptyse

Ved pågående blødning bør opphostet blod samles opp og mengden måles. Måling av hemoptysen gir en mer anvendbar beskrivelse enn uspesifikke uttrykk som ”litt” eller ”mye”. Vurderingen må derfor gjøres klinisk ut fra den observerte blødningsmengden, om blødningen fortsetter og pasientens sirkulatoriske tilstand.

Tegn på alvorlig presentasjon

Rikelig hemoptyse er en akutt klinisk tilstand. Ansvarlig lege skal kontaktes og pasientens tilstand følges. Puls og blodtrykk kontrolleres etter ordinasjon. Endringer i disse parameterne kan signalisere at blødningen påvirker pasientens sirkulasjon og skal veies sammen med den målte blødningsmengden.

Den kliniske alvorlighetsgraden avgjøres altså ikke bare av hvordan blodet ser ut. Fortsatt blødning og påvirkning av vitale parametere er sentrale observasjoner. Et tydelig tidsforløp er viktig: angi når det første blodige oppspyttet inntraff, om blødningen har kommet tilbake og om mengden øker, avtar eller er uendret under observasjonen.

Dersom den blødende siden allerede er kjent, er dette en viktig klinisk opplysning å dokumentere. Ved rikelig hemoptyse har sideangivelsen direkte betydning for pasientens leie, siden pasienten skal ligge med den syke lungen ned.

Vurdering av alvorlighetsgrad

Parametere som angir alvorlighetsgrad

Den respiratoriske vurderingen skal omfatte oksygenmetning, respirasjonsfrekvens og ved behov blodgass. Forverring av én av disse parameterne veier tungt, særlig dersom blødningen samtidig fortsetter. Lufthunger og en dårlig pulsoksymeterkurve kan også være tegn på betydelig påvirkning.

Den sirkulatoriske vurderingen omfatter puls, blodtrykk og kliniske tegn på nedsatt perifer sirkulasjon. Sjokkindeks over 1,0, beregnet som hjertefrekvens dividert med systolisk blodtrykk, er et tegn på betydelig blødning. Takykardi er vanlig, men normal hjertefrekvens eller bradykardi utelukker ikke alvorlig blødning. Hypotensjon kan være uttalt, med umålelig blodtrykk eller upålitelige måleverdier.

Samlet risikovurdering

Alvorlighetsgraden bestemmes gjennom en samlet vurdering av:

• pågående eller økende blødning
• mengden ferskt blod
• respiratorisk påvirkning
• sirkulatorisk påvirkning
• blodmengde på CT
• pasientens underliggende lungefunksjon og fysiologiske reserve.

En liten anslått blødning hos en pasient med kraftig nedsatt lungereserve kan være mer truende enn en større blødning hos en pasient med bedre reserve. Tegn på respiratorisk eller sirkulatorisk svikt betyr per definisjon livstruende hemoptyse, uavhengig av anslått blodvolum.

Differensialdiagnoser ved blodig oppspytt

Sikre først at blodet virkelig kommer fra de nedre luftveiene

Det første differensialdiagnostiske spørsmålet er om det dreier seg om hemoptyse eller om blodet har en annen kilde. Blødning fra munnhule, svelg eller strupehode kan følge med spytt eller utløse hoste og dermed mistolkes som lungeblødning. Hematemese kan også beskrives som at pasienten har fått opp blod, selv om blødningskilden finnes i mage-tarmkanalen.

En tydelig beskrivelse av hendelsesforløpet er derfor sentral: om blodet ble forutgått av hoste, kom med sputum eller i stedet ble kastet opp. Undersøk munnhule og svelg når den oppgitte blødningskilden er usikker.

Pulmonale og kardiovaskulære årsaker

Den vanligste blødningskilden ved hemoptyse finnes i lungene. Differensialdiagnosene omfatter både vanlige inflammatoriske tilstander og potensielt alvorlige kar-, hjerte- og tumorsykdommer.

Ved mistanke om lungeemboli skal hemoptyse veies sammen med øvrige kliniske opplysninger (se Wells poengsystem under Utredning).

Flere mekanismer kan virke sammen

En koagulasjonsforstyrrelse utelukker ikke en samtidig lokal årsak i lungene. På tilsvarende måte kan en infeksjon, tumor eller traumatisk skade gi mer uttalt blødning dersom hemostasen samtidig er påvirket. Differensialdiagnostikken bør derfor ikke stoppe ved den første rimelige forklaringen, særlig ikke ved tilbakevendende, økende eller rikelig blodig oppspytt.

Årsaker til hemoptyse

Blødningskilden er oftest bronkialsirkulasjonen

Lungene forsynes av to karsystemer. Bronkialarteriene utgår fra aorta og fører oksygenrikt blod under systemarterietrykk. Omkring 90 % av alle hemoptyser kommer fra bronkialarteriene, cirka 5 % fra lungearteriene og cirka 5 % fra ikke-bronkiale systemarterier [1]. Lungearteriene fører oksygenfattig blod fra høyre ventrikkel under lavere trykk.

Tre overordnede mekanismer kan forårsake eller bidra til blødningen:

1. Irritasjon eller erosjon av bronkieslimhinnen, for eksempel ved bronkitt, pneumoni eller tumor.
2. Forhøyet trykk i lungekretsløpet, framfor alt ved akutt venstre ventrikkelsvikt.
3. Koagulasjonsforstyrrelse, som kan utløse eller forsterke blødning fra en eksisterende lungeforandring.

I den vestlige verden forblir årsaken ukjent hos omtrent halvparten av pasientene. Blant de kjente årsakene dominerer luftveisinfeksjoner og bronkialcancer, mens tuberkulose er den vanligste årsaken globalt [1].

Infeksjoner og inflammatoriske tilstander

Luftveisinfeksjon er en viktig årsak til hemoptyse. Akutt forverring av bronkitt og pneumoni, særlig pneumokokkpneumoni, hører til de vanlige årsakene. Nekrotiserende pneumoni og lungeabscess kan gi mer uttalt blødning gjennom vevsdestruksjon og karerosjon.

Infeksiøse årsaker omfatter blant annet:

• Tuberkulose og atypiske mykobakterier
• Kikhoste
• Mykoplasma
• Klebsiella og Staphylococcus aureus
• RS-virus, influensa og adenovirus
• Herpes simplex

Septiske embolier fra høyresidig endokarditt kan gi infeksiøse lungeforandringer og hemoptyse. Allergisk bronkopulmonal aspergillose er en annen mulig bakenforliggende sykdom.

Infeksjonsrelatert hemoptyse kan forekomme ved medfødt eller ervervet immunsvikt, for eksempel hypogammaglobulinemi, vanlig variabel immunsvikt, HIV, kreft og cytostatikabehandling. Også transplantat-mot-vert-sykdom etter benmargstransplantasjon og kronisk avstøtning etter lungetransplantasjon angis som bakenforliggende tilstander.

Malignitet og bronkieobstruksjon

Lungekreft er en sentral årsak som alltid må tas i betraktning. Blødningen kan oppstå gjennom tumorengasjement i bronkieslimhinne eller kar. Også lungemetastaser kan forårsake hemoptyse. Bronkieobstruksjon og mellomlappsyndrom hører også til de tilstandene som kan ligge bak blodige oppspytt.

Lungeemboli og kardiovaskulære årsaker

Akutt lungeemboli kan forårsake hemoptyse, særlig når den fører til lungeinfarkt. Akutt venstre ventrikkelsvikt kan gi blodige oppspytt gjennom trykkstigning i lungekretsløpet. Aortaaneurisme er en mer uvanlig, men viktig karrelatert årsak.

Vaskulitt og revmatisk sykdom

Blant vaskulittene er granulomatøs polyangitt den viktigste årsaken å vurdere. Hemoptyse kan også forekomme ved revmatiske sykdommer som:

• Revmatoid artritt
• SLE
• Sjögrens syndrom

Disse tilstandene kan gi inflammatorisk lungeengasjement med blødning fra luftveier eller lungevev.

Kronisk og medfødt lungesykdom

Cystisk fibrose er en etablert årsak og kan i sjeldne tilfeller gi livstruende hemoptyse. Andre medfødte eller kroniske tilstander som kan være assosiert med hemoptyse, er primær ciliær dyskinesi, alfa-1-antitrypsinmangel, astma og KOLS. Også aspirasjon og refluks angis som mulige bakenforliggende årsaker.

Trauma, inhalasjonsskade og iatrogen blødning

Lungekontusjon etter thoraxtrauma kan forårsake hemoptyse. Inhalasjon av giftige gasser kan skade luftveier og lungevev med påfølgende blødning.

Iatrogen hemoptyse kan oppstå etter:

• Kateterisering av lungearterie
• Biopsi i luftveier eller lunge
• Trakeostomi

Tidssammenheng med et nylig gjennomført inngrep er derfor diagnostisk betydningsfullt. Øvrige rapporterte bakenforliggende tilstander er inflammatorisk tarmsykdom og gule negler-syndrom.

Akutt håndtering ved livstruende hemoptyse

Livstruende hemoptyse krever umiddelbar, parallell håndtering av luftvei, ventilasjon, lokalisering av blødningen, blødningskontroll og koagulasjon. MIG-team eller thoraxanestesivakt skal varsles omgående. Kontakt samtidig intervensjonsradiologi for vurdering av akutt embolisering. Pasienten bør håndteres ved et sykehus med tilgang til bronkoskopisk, endovaskulær, intensivmedisinsk og thoraxkirurgisk kompetanse [1].

Umiddelbare prioriteringer

Den initiale håndteringen skal fokusere på fire områder:

1. Sikre luftveien og oppretthold ventilasjonen av den ikke blødende lungen.
2. Lokaliser blødningskilden.
3. Stopp blødningen, i første rekke gjennom akutt endovaskulær embolisering når dette er mulig.
4. Optimaliser koagulasjonen.

Pasienten skal overvåkes nøye med gjentatte kontroller av puls og blodtrykk. Mål og dokumenter hemoptysen fortløpende, men ikke forsink luftveistiltak eller kontakt med intervensjonsradiologi i påvente av et sikkert volumanslag.

Beskytt den ikke blødende lungen

Den mest effektive beskyttelsen mot at blod trenger ned i luftveiene, er en våken pasient som fortsatt kan hoste effektivt. Suging via bronkoskop er vanligvis mindre effektiv enn pasientens egen hosteevne. Så lenge pasienten kan holde luftveien åpen og ventilere, skal den egne hosten derfor utnyttes, samtidig som det er beredskap for en rask forverring av tilstanden.

Dersom blødningssiden er kjent, skal pasienten, i påvente av intubasjon, legges i sideleie med den blødende lungen ned. Samme leie brukes etter intubasjon dersom den friske lungen ennå ikke er sikkert isolert. Hensikten er å redusere risikoen for at blod renner over til den ikke blødende lungen og fyller luftveiene der.

Hevet hodeende kan brukes, men ved rikelig ensidig hemoptyse prioriteres sideleie med den syke lungen ned. Posisjoneringen skal skje uten at nødvendige luftveistiltak forsinkes.

Luftvei og intubasjon

Ved truet luftvei skal intubasjon gjennomføres med mål om å sikre ventilasjonen av den ikke blødende lungen. Planleggingen bør gjøres sammen med thoraxanestesi eller tilsvarende luftveiskompetanse.

Dersom en dobbeltlumentube er plassert korrekt, er den friske lungen beskyttet mot den blødende siden. Da er sideleie med den blødende lungen ned ikke lenger nødvendig for å hindre at blod renner over. Tubens leie må være korrekt for at separasjonen av lungene skal kunne betraktes som sikker.

Bronkoskopi kan brukes for å identifisere blødningskilden og suge blod ut av luftveiene, men effekten av bronkoskopisk suging skal ikke overvurderes. Ved kraftig pågående blødning er pasientens hoste, dersom den fortsatt er effektiv, ofte bedre til å rense luftveiene.

Definitiv blødningskontroll

Intervensjonsradiologi skal kontaktes akutt for vurdering av embolisering av det blødende karet. Henvisningen skal tydelig angi at det gjelder livstruende hemoptyse og at en akutt vurdering etterspørres. Diagnostikk av blødningskilden og planlegging av behandlingen bør skje parallelt med håndteringen av luftveien.

Bronkialarterieembolisering er førstevalgsbehandling ved massiv eller tilbakevendende hemoptyse fra lungeperiferien og bør gjøres så snart som mulig etter CT-angiografi og bronkoskopi. Blødningen stoppes i 75–98 % av tilfellene. Reblødning innen én måned forekommer hos 1–27 % og i løpet av de følgende årene hos 10–55 %, særlig når grunnsykdommen ikke kan behandles. En av de alvorligste komplikasjonene er ryggmargsiskemi ved utilsiktet embolisering av spinalarterier [1].

Kirurgi er indisert når embolisering ikke stopper blødningen, samt ved traumatisk eller iatrogen karskade, blødning fra nekrotiserende tumor, kavernøs tuberkulose og behandlingsrefraktært aspergillom. Om mulig bør reseksjonen gjøres elektivt etter at blødningen har stabilisert seg og kilden er lokalisert [1].

Koagulasjonen skal samtidig optimaliseres. Korrigeringen må individualiseres etter aktuell koagulasjonspåvirkning og ordineres av ansvarlig lege.

Ved massiv hemoptyse uten kreftsykdom bør ECMO-behandling vurderes. Vurderingen gjøres tidlig sammen med thoraxanestesi og berørte spesialistgrupper.

Sykepleie under den akutte fasen

Ved rikelig hemoptyse gjelder følgende:

• Mål og dokumenter den opphostede blodmengden.
• Følg puls og blodtrykk etter ordinasjon.
• Ikke gi varme drikker.
• Isvann kan gis rikelig dersom pasientens luftvei og svelgefunksjon tillater det.
• Ikke gi hosteprovoserende inhalasjoner, for eksempel forstøvede bronkodilatatorer eller slimløsende midler. Inhalert traneksamsyre er et unntak og gis bare etter legeordinasjon [2].
• Ikke gi acetylcystein som brusetablett.
• Traneksamsyre kan gis som tablett eller injeksjon etter legeordinasjon.

Utredning ved ikke livstruende hemoptyse

Dokumenter blødningens forløp

Også når hemoptysen ikke vurderes som livstruende, skal blødningen følges systematisk. Dokumenter om den er enkeltstående eller tilbakevendende og om mengden øker eller avtar. Dersom blødningen fortsetter, bør opphostet blod samles opp og måles. En anslått mengde er mindre pålitelig enn en faktisk måling av hemoptysen.

Følg puls og blodtrykk etter klinisk vurdering. Nyoppstått sirkulatorisk påvirkning eller økende blødning betyr at pasienten må vurderes på nytt og ikke lenger kan håndteres som stabil, ikke livstruende hemoptyse.

Anamnesen skal fange opp om det er en første episode eller et tilbakefall, samt tegn på infeksjon, malignitet, hjertesykdom, vaskulitt, kollagenose, koagulasjonsforstyrrelse og legemidler, særlig antikoagulantia [1].

Vurder sannsynligheten for lungeemboli

Hemoptyse inngår som en variabel i den kliniske sannsynlighetsvurderingen for lungeemboli. Kartlegg derfor særlig tidligere lungeemboli eller dyp venetrombose, aktuell immobilisering, nylig gjennomgått kirurgi og aktiv kreftsykdom. Undersøk om det finnes kliniske tegn på dyp venetrombose.

Wells poengsystem kan brukes til strukturert sannsynlighetsvurdering:

En samlet poengsum >4 betyr at lungeemboli vurderes som sannsynlig etter den todelte versjonen av beslutningsregelen; i den tredelte versjonen angir >6 høy klinisk sannsynlighet [3]. Hemoptyse gir altså bare 1 poeng og er ikke diagnostisk i seg selv. Vurderingen må bygge på hele det kliniske bildet. Dersom poengsummen overstiger grensen, skal utredningen rettes mot mistenkt lungeemboli.

Kartlegg legemidler og blødningstendens

Gå gjennom behandling med antikoagulantia og platehemmere. Dokumenter særlig warfarin, lavmolekylært heparin, fondaparinuks, direktevirkende orale antikoagulantia, acetylsalisylsyre og andre platehemmere. NSAID bør også etterspørres. Legemiddelgjennomgangen er nødvendig både for vurdering av mulig blødningstendens og før eventuelle invasive undersøkelser.

Antitrombotiske legemidler skal ikke seponeres rutinemessig bare fordi et diagnostisk tiltak vurderes. Behovet for pause og eventuell korrigering av hemostasen avhenger av inngrepets blødningsrisiko, nyrefunksjon, legemidler og den kliniske situasjonen.

Laboratorieprøver, bildediagnostikk og bronkoskopi

Den primære prøvetakingen omfatter blodstatus inkludert trombocytter, koagulasjonsstatus og inflammasjonsparametere. Ved mistanke om vaskulitt eller autoimmun sykdom suppleres det med ANCA, ANA og antistoffer mot dobbelttrådet DNA [1]. Dersom en invasiv undersøkelse planlegges og koagulasjonsprøvene er avvikende, skal behovet for korrigering vurderes ut fra inngrepets risiko og pasientens tilstand. Ved uttalt koagulasjonsforstyrrelse bør vurderingen gjøres sammen med en koagulasjonskyndig lege.

Ved mild hemoptyse med tydelig anamnese kan røntgen thorax i to plan være tilstrekkelig bildediagnostikk. Ved massiv hemoptyse, eller når røntgen thorax er uklar, skal CT thorax med intravenøs kontrast og CT-angiografi gjøres. CT gir mest informasjon om både årsak og blødningssted og kartlegger avgangene til bronkialarteriene før embolisering. Dersom røntgen thorax eller CT ikke påviser årsaken, bør bronkoskopi utføres [1].

Opplysningene i tabellen kommer fra en oversiktsartikkel [1]. Det finnes ingen konsensus om i hvilken rekkefølge CT og bronkoskopi skal gjøres, men kombinasjonen gir best diagnostisk utbytte [1].

Behandling og oppfølging

Behandling ved moderat hemoptyse

Mild og moderat hemoptyse kan ofte behandles konservativt gjennom behandling av grunnsykdommen, for eksempel infeksjon, og gjennom optimalisering av koagulasjonen, særlig hos pasienter som bruker antikoagulantia [1]. Dersom blødningen vedvarer til tross for innledende behandling, må invasive tiltak vurderes.

Traneksamsyre gis som tablett og fortsettes til blødningen avtar. Grunnlaget for antifibrinolytisk behandling ved hemoptyse utgjøres av mindre studier [1]. Behandlingens effekt vurderes ut fra om hemoptysen avtar eller opphører. Dersom blødningen fortsetter til tross for behandlingen, skal den videre håndteringen ikke begrenses til legemiddelbehandling, men behovet for bronkoskopisk blødningskontroll og avansert luftveiskontroll må vurderes.

Antibiotika kan vurderes når pasienten samtidig har symptomer på bronkitt. Antibiotika er altså knyttet til den kliniske mistanken om bronkitt og er ingen rutinebehandling ved all moderat hemoptyse.

Morfin, diazepam og oksygen kan inngå i behandlingen. Disse tiltakene er støttende og erstatter ikke aktiv blødningskontroll når hemoptysen fortsetter.

Invasiv blødningskontroll

Ved vedvarende blødning kan bronkoskopisk behandling brukes. Stiv bronkoskopi gjør det mulig å ventilere pasienten samtidig og raskt fjerne blod med grove instrumenter. Ved perifer blødning er målet å isolere det blødende området ved å okkludere den aktuelle bronkien med tamponade eller ballongkateter. Okklusjonen bør fjernes innen 72 timer, med antibiotikabeskyttelse, for å unngå infeksjon distalt for okklusjonen. Synlige sentrale blødningskilder kan behandles lokalt, for eksempel med laser eller argonplasmakoagulasjon [1].

Dersom luftveien må sikres og lungene separeres, kan intubasjon med dobbeltlumentube gjennomføres av anestesilege. Dette er et avansert tiltak og skal planlegges i samarbeid med den spesialiteten som har ansvar for luftveien. Behov for bronkoskopisk tamponade henholdsvis dobbeltlumentube avgjøres av det kliniske forløpet og av om blødningen kan kontrolleres med mindre invasive tiltak.

Behandling av bakenforliggende årsak

Ved hemoptyse forårsaket av tumor kan strålebehandling bli aktuelt på et senere stadium. Vurderingen gjøres etter at den akutte situasjonen er håndtert og tumorårsaken er identifisert. Strålebehandlingen er da en årsaksrettet behandling og ikke en erstatning for umiddelbar blødningskontroll ved pågående blødning.

Oppfølging

Pasienter som er behandlet for moderat hemoptyse, skal henvises til lungemedisin for oppfølging. Oppfølgingen må rettes mot blødningens videre forløp og mot videre håndtering av den bakenforliggende årsaken. Dersom hemoptysen ikke avtar under pågående behandling, eller dersom den kommer tilbake før planlagt oppfølging, må pasienten vurderes på nytt og behovet for bronkoskopisk, anestesiologisk eller tumorrettet behandling vurderes på nytt.

Kilder

1. Ittrich H et al. The diagnosis and treatment of hemoptysis. Dtsch Arztebl Int 2017. PMID: 28625277
2. Wand O et al. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest 2018. PMID: 30321510
3. Wells PS et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000. PMID: 10744147