Godartet paroksysmal posisjonsvertigo er den vanligste årsaken til svimmelhet i primærhelsetjenesten og en av få diagnoser som kan kureres på stedet, på tre minutter, uten legemidler. Diagnosen stilles på anamnese, en positiv Dix–Hallpikes test og fravær av andre nevrologiske funn. Behandlingen er en reposisjonsmanøver.

Skjematisk bilde av det indre ørets labyrint med de tre buegangene, utriculus, sneglehuset og løse otokonier i bakre buegangs lumen — Figur 1. Det indre ørets labyrint sett skjematisk fra siden. Otokoniene hører hjemme i maculastrukturen i utriculus (rosa), men har ved kanalolitiasis løsnet og ligger fritt i lumen i den bakre buegangen (blå). Når hodet legges bakover og vris, faller partiklene lenger ut i kanalen, drar med seg endolymfen og bøyer cupula i den bakre ampullen (grønn). Treghetsforløpet forklarer latensen på noen sekunder, crescendo–decrescendo-mønsteret og uttrettbarheten, og at en reposisjonsmanøver som fører partiklene tilbake til utriculus, kurerer tilstanden.

Indikasjoner

Kortvarige svimmelhetsanfall, sekunder til et par minutter, som utløses av stillingsendring: å snu seg i sengen, legge seg ned, reise seg, bøye hodet bakover.
Fritt intervall mellom anfallene, med eventuell vedvarende ustøhet.
Ingen hørselsnedsettelse, tinnitus eller nevrologiske utfall.

Ved horisontal posisjonsvertigo (lateral buegang) brukes supine roll test til diagnostikk og barbecue-rotasjon eller Gufonis manøver til behandling.

Kontraindikasjoner

Absolutte:

Ustabil skade i halsryggen, nylig gjennomgått operasjon i halsryggen, atlantoaksial instabilitet, alvorlig revmatoid artritt i nakken.
Karotisstenose med symptomer, nylig gjennomgått hjerneslag eller TIA i vertebrobasilarisområdet.
Netthinneløsning.

Relative:

Uttalt cervikal bevegelsesinnskrenkning eller smerte: bruk Semonts manøver eller sideliggende variant av Dix–Hallpike.
Uttalt fedme eller ryggsykdom som gjør posisjonering umulig.
Alvorlig angina pectoris, hjertesvikt eller nylig gjennomgått hjerteinfarkt.

Varselstegn: utred videre i stedet

Funn	Taler for
Nystagmus som er rent vertikal, nedadslående eller retningsvekslende	Sentral genese
Nystagmus uten latens som ikke uttrettes	Sentral genese
Nyoppstått hodepine, nakkesmerte, diplopi, dysartri, dysfagi, ataksi	Hjerneslag i bakre kretsløp
Ensidig hørselsnedsettelse eller tinnitus	Ménière, vestibularisschwannom, labyrintitt
Kontinuerlig svimmelhet som ikke kommer anfallsvis	Vestibularisnevritt, sentral årsak
Uttalt balanseforstyrrelse som umuliggjør gange	Cerebellart infarkt

HINTS ved kontinuerlig svimmelhet

HINTS er ikke en test for BPPV. Den brukes ved akutt vestibulært syndrom, kontinuerlig svimmelhet med spontannystagmus, kvalme og gangvansker som har vart timer til døgn, for å skille vestibularisnevritt fra infarkt i bakre kretsløp. Testen forutsetter at pasienten har spontannystagmus på undersøkelsestidspunktet, og at undersøkeren er vant med impulstesten; utført på feil pasient eller av en uvant undersøker er den upålitelig. Ett eneste sentralt innslag er nok til å gå videre med akutt utredning, og normal CT caput utelukker ikke et infarkt i bakre skallegrop.

flowchart TD
  A[Svimmelhet] --> B[Anfall som utløses av stillingsendring<br/>med frie intervaller?]
  B -- Ja --> C[Dix-Hallpikes test]
  C -- Oppadslående torsjonell nystagmus med latens --> D[BPPV: behandle med Epleys manøver]
  C -- Atypisk eller ingen nystagmus --> E[Vurder lateral buegang: supine roll test]
  B -- Nei, kontinuerlig svimmelhet med spontannystagmus --> F[Akutt vestibulært syndrom: gjør HINTS]
  F --> G[Impulstest]
  G -- Patologisk med korreksjonssakkade --> H[Nystagmus og skew deviation]
  G -- Normal --> I[Sentralt til det motsatte er bevist]
  H -- Retningsfast horisontal nystagmus, ingen skew --> J[Perifert: vestibularisnevritt]
  H -- Retningsvekslende eller vertikal nystagmus, eller skew --> I
  I --> K[Akutt MR med diffusjon, kontakt slagvakt]
  J --> L[Symptomatisk behandling og tidlig mobilisering]

Forberedelser og utstyr

Det trengs ikke noe spesielt utstyr. Praktisk er:

En benk som det går an å komme rundt, og der pasientens hode kan henge ut over kortenden.
Pute å legge under skuldrene som alternativ til hengende hode.
Frenzelbriller eller video-Frenzel hvis det finnes; små nystagmusslag kan ellers være vanskelige å se, særlig når pasienten fikserer blikket.
Pussbekken; kvalme er vanlig.

Informer pasienten om at testen med stor sannsynlighet framkaller kraftig, men kortvarig svimmelhet, og at det er selve poenget. Be pasienten holde øynene åpne og se rett fram. Uten åpent blikk finnes ingen diagnose.

Gjennomføring

Dix–Hallpikes test

Pasienten sitter oppreist på benken, så langt fram at hodet havner utenfor kortenden når han eller hun legges ned.
Vri hodet 45° mot høyre.
Støtt hodet og legg pasienten raskt ned i ryggleie med hodet ekstendert cirka 20–30° under horisontalplanet, med rotasjonen på 45° opprettholdt.
Observer øynene i 30–60 sekunder.
Reis pasienten opp igjen og observer øynene en stund til. Reversert nystagmus er vanlig.
Gjenta mot venstre side.

Positiv test ved posterior buegang kjennetegnes av:

Latens på 1–5 sekunder før nystagmus starter.
Oppadslående og rotatorisk (torsjonell) nystagmus med den raske fasen slående mot det underliggende, affiserte øret.
Crescendo–decrescendo-forløp som klinger av innen 30–60 sekunder.
Uttrettbarhet ved gjentakelse.
Samtidig subjektiv rotatorisk svimmelhet.

Det øret som er ned når nystagmus utløses, er det affiserte.

Epleys manøver

Ta utgangspunkt i den siden som var positiv. Hold hver posisjon til nystagmus og svimmelhet har gitt seg, men minst 30 sekunder, gjerne 60.

Trinn	Posisjon
1	Sittende, hodet vridd 45° mot den affiserte siden
2	Raskt ned i ryggleie med hodet ekstendert 20–30°, rotasjonen i behold (= Dix–Hallpike-stillingen)
3	Vri hodet langsomt 90° til motsatt side, slik at det står 45° mot den friske siden, fortsatt ekstendert
4	Rull pasienten over på siden mot den friske siden og vri hodet ytterligere 90°, slik at nesen peker skrått ned mot gulvet
5	Reis pasienten langsomt opp til sittende med haken lett bøyd nedover

Fire delbilder som viser Epleys manøver i rekkefølge: ryggleie med hodet vridd mot den affiserte siden, hodet vridd til motsatt side, sideleie med ansiktet ned og til slutt sittende — Figur 3. Epleys manøver ved høyre posterior buegang: trinn 2–5 i tabellen ovenfor, lest radvis fra øvre venstre rute. (1) Utgangsstillingen er Dix–Hallpike-stillingen: ryggleie med nakken ekstendert 20–30° og hodet vridd 45° mot den affiserte høyre siden. (2) Hodet vris langsomt 90° mot venstre slik at det står 45° mot den friske siden, med ekstensjonen i behold. (3) Pasienten ruller over på venstre side samtidig som hodet vris ytterligere 90°, slik at nesen peker skrått ned mot gulvet. (4) Pasienten reises langsomt opp til sittende med haken lett bøyd nedover. Hver posisjon holdes til nystagmus og svimmelhet har gitt seg, minst 30 sekunder.

Nystagmus i samme retning som i utgangsstillingen under manøveren taler for at otokoniene beveger seg riktig vei. Nystagmus i motsatt retning tyder på at de vandrer tilbake. Begynn på nytt.

Gjenta manøveren 1–3 ganger ved samme konsultasjon, eller til Dix–Hallpike er negativ. Effekten er umiddelbar hos flertallet: omkring 80 % blir kvitt plagene etter en til to behandlingsomganger.

Semonts manøver er et likeverdig alternativ, særlig når nakken ikke tillater ekstensjon: pasienten sitter på benkekanten med hodet vridd 45° bort fra den affiserte siden, legges raskt ned på den affiserte siden, holdes der, og kastes deretter i en rask bevegelse over til motsatt side med opprettholdt hoderotasjon.

Komplikasjoner

Kraftig svimmelhet, kvalme og oppkast under manøveren (vanligst).
Konvertering til lateral buegang (canal switch), 5–10 %: svimmelheten endrer karakter og blir horisontal. Diagnostiseres med supine roll test og behandles med barbecue-rotasjon.
Nakkesmerter.
Vasovagal reaksjon.
Svært sjelden: karhendelse i bakre kretsløp hos pasient med karsykdom.

Forbehandling med antiemetika (f.eks. meklozin) kan vurderes ved uttalt kvalme, men sedativa og antihistaminer skal ikke gis rutinemessig: de forlenger den sentrale kompensasjonen og maskerer diagnostikken.

Etterbehandling og oppfølging

Gamle restriksjoner om å sove oppreist i to døgn eller unngå å bøye hodet har ikke vist seg å bedre utfallet og er ikke nødvendige. Informer i stedet om at en lett ustøhet kan vedvare i noen dager, og at den bedres av bevegelse, ikke av hvile.

Lær bort Brandt–Daroff-øvelser til hjemmebruk ved vedvarende eller residiverende plager: sittende på sengekanten, raskt ned på siden med hodet vridd 45° oppover, 30 sekunder, opp, 30 sekunder, ned på den andre siden. Fem gjentakelser, tre ganger daglig.

Sett opp kontroll etter 1–2 uker ved vedvarende symptomer. Residiv rammer omkring 15–30 % i løpet av ett år og behandles på samme måte. Henvis til ØNH eller nevrolog ved:

Uteblitt respons etter 2–3 behandlingsomganger.
Atypisk nystagmus eller noen av varselstegnene ovenfor.
Hyppige residiv.

Utred D-vitaminmangel ved residiverende BPPV: substitusjon reduserer residivfrekvensen.

Vanlige fallgruver

Pasienten lukker øynene under testen. Uten synlige øyne finnes ingen diagnose.
For langsom nedleggelse framkaller ingen nystagmus og gir falskt negativ test.
For kort observasjonstid. Latensen kan være opptil fem sekunder, og det føles lenge.
Behandling av feil side etter feil sidebestemmelse: det affiserte øret er det som ligger ned.
Sentral nystagmus tolket som BPPV. Rent vertikal, retningsvekslende eller ikke-uttrettbar nystagmus skal utredes, ikke manøvreres.
Betahistin og sedativa i stedet for manøver. Legemidler har ingen plass i behandlingen av BPPV.
For korte posisjoner under Epley: 30 sekunder er et minimum, ikke en anbefaling.