Bronkiolitt hos barn: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Bronkiolitt er en klinisk diagnose hos spedbarn og små barn med virusutløst nedre luftveisinfeksjon, vanligvis etter noen dager med snue og hoste, fulgt av takypné, inndragninger, krepitasjoner og iblant ronki. Begrepet brukes sikrest om barn under 12 måneders alder med en første episode. Hos barn mellom 12 og 24 måneder øker sannsynligheten for virusutløst obstruktivitet eller tidlig astma. Respiratorisk syncytialvirus, RSV, er vanligst, men virusetiologien kan ikke fastslås klinisk og påvirker sjelden den akutte behandlingen [1-3].

Diagnosen stilles ved anamnese og klinisk undersøkelse. Røntgen thorax, blodprøver, urinprøve og virusdiagnostikk skal ikke utføres rutinemessig ved et typisk og stabilt forløp. Undersøkelsene reserveres for diagnostisk usikkerhet, mistenkt komplikasjon, uventet forverring eller behov for intensivbehandling [1,4].

Behandlingen er støttende. Sikre frie øvre luftveier, tilstrekkelig oksygenering og væskebalanse. Gi oksygen ved vedvarende SpO2 under 90 prosent hos barn fra 6 ukers alder uten bakenforliggende sykdom. Hos barn under 6 uker og hos spedbarn med relevant grunnsykdom er en forsiktigere grense, vedvarende SpO2 under 92 prosent, rimelig [1]. Barn som ikke klarer å drikke tilstrekkelig, bør i første rekke få væske og ernæring via nasogastrisk sonde dersom tilstanden tillater enteral tilførsel. Intravenøs væske brukes når enteral tilførsel ikke tolereres eller vurderes som usikker.

Salbutamol, adrenalin, glukokortikoider, antibiotika, hyperton natriumklorid, brystfysioterapi og andre inhalasjonsbehandlinger skal ikke brukes rutinemessig. Høyflowbehandling via nesekanyle bør først og fremst brukes som eskalering når konvensjonell oksygenbehandling med lav flow ikke gir tilstrekkelig oksygenering, eller når respirasjonsarbeidet tiltar. Ved truende respirasjonssvikt skal barnelege og intensivavdeling kontaktes tidlig for CPAP, annen non-invasiv ventilasjon eller invasiv ventilasjon [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Bronkiolitt er en akutt virusforårsaket infeksjon i de små luftveiene. Den er en av de vanligste årsakene til sykehusinnleggelse i løpet av spedbarnsåret, med tydelige sesongvariasjoner. Belastningen på akuttmottak, barneklinikker og intensivavdelinger faller vanligvis sammen med den lokale RSV-sesongen [1,2].

RSV forårsaker den største andelen tilfeller, særlig blant yngre spedbarn og blant barn som trenger sykehusinnleggelse. Andre agens er blant annet rhinovirus, humant metapneumovirus, influensavirus, parainfluensavirus, adenovirus og sesongbundne koronavirus. Samtidig forekomst av mer enn ett virus er mulig. RSV-positiv bronkiolitt er i metaanalyser forbundet med større sannsynlighet for oksygenbehov, mens rhinovirus oftere forekommer hos barn med eksem eller annen atopisk belastning. Forskjellene er imidlertid ikke tilstrekkelige for å fastslå etiologien ut fra det kliniske bildet [3].

Definisjonen varierer mellom land og studier. En praktisk anvendelig definisjon er:

• barn under 12 måneders alder
• akutt øvre luftveisinfeksjon som følges av tegn på nedre luftveispåvirkning
• takypné, økt respirasjonsarbeid, krepitasjoner eller ronki
• vanligvis første episode med slik luftveispåvirkning

Hos barn mellom 12 og 24 måneder kan termen bronkiolitt fortsatt brukes, men diagnosen blir mindre spesifikk. Gjentatte episoder, tydelig ekspiratorisk obstruktivitet, sterk hereditet for astma eller allergi og reproduserbar effekt av bronkodilatatorer taler mer for førskoleastma eller virusutløst obstruktivitet.

Risikofaktorer for alvorlig forløp

De fleste tidligere friske barn får en selvbegrensende sykdom. Risikoen for sykehusinnleggelse, respiratorisk støtte eller langtrukkent forløp øker ved:

• lav kronologisk alder, særlig under 6 til 8 uker
• prematuritet, først og fremst uttalt prematuritet
• kronisk lungesykdom etter nyfødtperioden
• hemodynamisk betydningsfull medfødt hjertefeil
• nevromuskulær sykdom eller nedsatt hostekraft
• immunsvikt eller immunsuppressiv behandling
• trisomi 21 eller annen relevant genetisk sykdom
• medfødt diafragmahernie
• prenatal eller aktuell eksponering for tobakksrøyk
• betydelige mateproblemer eller dehydrering
• apné før ankomst
• tiltagende symptomer tidlig i sykdomsforløpet
• manglende mulighet for observasjon og rask retur til helsetjenesten [1]

Hos tidligere friske barn har kraftig respirasjonsarbeid, respirasjonsfrekvens omkring 60 per minutt eller høyere, SpO2 på 92 prosent eller lavere og dårlig væskeinntak vært assosiert med behov for større medisinske tiltak [5]. Enkeltstående grenseverdier skal imidlertid ikke erstatte en samlet klinisk vurdering.

Apné er uvanlig hos friske fullbårne spedbarn, men risikoen øker ved lav alder, prematuritet og tidligere apné i løpet av samme sykdomsepisode. Eldre studier av sykehusinnlagte RSV-positive barn har rapportert svært varierende apnéfrekvens, delvis på grunn av seleksjon av premature barn og barn med komorbiditet. I nyere materiale har insidensen vært under 1 prosent hos tidligere friske fullbårne barn [6].

Patofysiologi

Virus infiserer epitelceller i bronkiolene og forårsaker inflammasjon, ødem, nekrotisk cellemateriale og økt slimproduksjon. Små bronkioler obstrueres derfor først og fremst av ødem og sekret, ikke av reversibel kontraksjon i glatt muskulatur. Dette forklarer hvorfor bronkodilatatorer har begrenset effekt ved klassisk bronkiolitt.

Obstruksjonen er ofte ujevnt fordelt. Partiell obstruksjon kan gi luftfangst og hyperinflasjon, mens fullstendig obstruksjon kan forårsake mindre atelektaser. Ventilasjons- og perfusjonsforstyrrelse fører til hypoksemi. Tretthet, apné eller uttalt obstruksjon kan dessuten gi hypoventilasjon og stigende karbondioksidnivå.

Spedbarn er særlig følsomme fordi luftveiene er små, brystkassen ettergivelig og den respiratoriske reserven begrenset. Nesetetthet kan forverre både respirasjon og mating, siden yngre spedbarn hovedsakelig puster gjennom nesen. Takypné, nesetetthet og respirasjonsarbeid medfører derfor ofte redusert væskeinntak.

Klinisk bilde

Sykdommen begynner vanligvis med snue, nesetetthet, lett feber og hoste. Etter ett til tre døgn tilkommer symptomer fra nedre luftveier. Alvorlighetsgraden kulminerer ofte omkring sykdomsdag tre til fem, men forløpet varierer.

Vanlige funn er:

• hoste
• takypné
• subkostale, interkostale eller jugulære inndragninger
• neseflaksing
• forlenget ekspirium
• fine bilaterale krepitasjoner
• ronki eller hørbar pipende respirasjon
• nedsatt mateevne
• oppkast i forbindelse med hoste
• hypoksemi
• irritabilitet eller tretthet

Feber kan forekomme, men høy eller vedvarende feber bør føre til ny vurdering av diagnosen og eventuell bakteriell komplikasjon. Diaré forekommer hos mindre enn 5 prosent og apné hos mindre enn 2 prosent i brede kliniske materialer [1].

Vurder alvorlighetsgraden

Vurderingen skal omfatte mer enn pulsoksymetri. Dokumenter allmenntilstand, kontakt, respirasjonsfrekvens, respirasjonsarbeid, auskultasjonsfunn, hudfarge, SpO2, sirkulasjon, væskeinntak og urinproduksjon. Vurder barnet når det er så rolig som mulig.

Formelle bronkiolittskalaer kan brukes for å strukturere observasjoner, men har ikke tilstrekkelig presisjon for alene å avgjøre innleggelse, behandlingsnivå eller utskrivning [1].

Varselsignaler for respirasjonssvikt

• gjentatt eller langvarig apné
• utmattelse, sløvhet eller avtagende kontakt
• avtagende respirasjonslyder til tross for vedvarende eller forverret hypoksemi
• tiltagende inndragninger eller paradoks respirasjon
• stigende oksygenbehov
• utilstrekkelig oksygenering til tross for adekvat oksygen med lav flow
• cyanose
• hyperkapni eller respiratorisk acidose, dersom blodgass er tatt
• sirkulatorisk påvirkning

Et barn som ser mindre anstrengt ut etter en periode med uttalt respirasjonsarbeid, kan være utmattet snarere enn bedre.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør om:

• debut og sykdomsdag
• apné, cyanose eller livløshet
• feber og høyeste målte temperatur
• væskeinntak sammenliknet med normalt
• antall våte bleier
• oppkast
• tidligere episoder med ronki eller respirasjonsbesvær
• prematuritet og neonatal respiratorisk sykelighet
• hjerte-, lunge-, nevrologisk eller immunologisk grunnsykdom
• legemidler og tidligere gitte inhalasjoner
• eksponering for tobakksrøyk
• syke kontakter
• de foresattes mulighet til å observere barnet og raskt oppsøke helsetjenesten igjen

Klinisk undersøkelse

Mål respirasjonsfrekvensen i et helt minutt. Takypné skal tolkes i relasjon til alder, feber, gråt og våkenhetsgrad. Vurder inndragninger, neseflaksing, grunting, apnéer og symmetri i respirasjonslydene. Fokale funn er mindre typiske for ukomplisert bronkiolitt.

SpO2 skal måles med en sensor av riktig størrelse og god signalkvalitet. Kontroller at pulsfrekvensen på pulsoksymeteret stemmer med barnets puls. Bevegelse, kald perifer hud, dårlig perfusjon og feilplassert sensor kan gi misvisende verdier. En kort isolert desaturasjon hos et ellers stabilt barn skal verifiseres før behandlingen endres.

Vurder dehydrering ut fra allmenntilstand, slimhinner, kapillær fylning, puls, fontanelle, vektutvikling og urinproduksjon. Et inntak under cirka 50 prosent av det normale, vekttap omkring 5 prosent eller hypernatremi, dersom elektrolytter er kontrollert, taler for utilstrekkelig hydrering [1].

Diagnostiske undersøkelser

Ved typisk bronkiolitt og stabilt forløp behøves ingen laboratorieprøver eller radiologiske undersøkelser. Eldre systematisk litteratur viser at røntgen thorax ofte er avvikende, men ikke pålitelig skiller viral fra bakteriell sykdom eller forutsier alvorlighetsgrad. RSV-testing har god diagnostisk treffsikkerhet, men har ikke vist seg å bedre utfallet ved typiske tilfeller [4].

Virusanalyse kan ikke erstattes av klinisk gjetning. RSV- og rhinovirusbronkiolitt har i hovedsak overlappende symptomer [3]. En positiv virusprøve utelukker ikke samtidig bakteriell infeksjon, og en negativ prøve utelukker ikke bronkiolitt.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Vurder innleggelse ved ett eller flere av følgende:

• apné eller cyanose
• vedvarende SpO2 under behandlingsgrensen
• moderat eller uttalt respirasjonsarbeid
• tegn på utmattelse
• væskeinntak under cirka 50 prosent av normalt
• dehydrering
• behov for sondevæske, intravenøs væske eller respirasjonsstøtte
• lav alder, særlig under 6 til 8 uker
• prematuritet eller betydningsfull grunnsykdom
• usikker diagnose
• utilstrekkelige muligheter for observasjon eller rask retur

Barnets sykdomsdag skal veies inn. Et ungt spedbarn med tiltagende symptomer på sykdomsdag to kan trenge lengre observasjon enn et klinisk sammenliknbart barn som er tydelig bedre etter sykdommens forventede topp.

flowchart TD
A["Spedbarn med mistenkt<br>bronkiolitt"] --> B["Apné, cyanose eller<br>andre svikttegn?"]
B -->|Ja| C["Eskaler respirasjonsstøtten<br>og kontakt intensivavdeling"]
B -->|Nei| D["Vedvarende SpO2 under<br>90 %, eller under 92 %<br>ved alder under 6 uker<br>eller risikosykdom?"]
D -->|Ja| G["Legg inn for støttende<br>behandling uten rutineprøver"]
D -->|Nei| F["Dårlig inntak, dehydrering,<br>økt respirasjonsarbeid, lav<br>alder eller risikosykdom?"]
F -->|Ja| G
F -->|Nei| J["Hjemmebehandling med<br>informasjon om varseltegn"]
G --> H["Oksygen til målverdien,<br>væske via sonde, fri nese"]
H --> K["Tilstrekkelig respons ved<br>gjentatt vurdering?"]
K -->|Nei| C
K -->|Ja| L["Planlegg utskrivning:<br>uten oksygen under søvn<br>og drikker tilstrekkelig"]

Håndtering av spedbarn med mistenkt bronkiolitt. Svikttegn og vedvarende hypoksemi styrer først, deretter inntak, respirasjonsarbeid, alder og risikosykdom. Oksygengrensene 90 og 92 prosent følger den australasiatiske retningslinjen [1].

Differensialdiagnoser

Røntgen thorax kan vise hyperinflasjon, peribronkiale fortetninger og mindre atelektaser ved ukomplisert bronkiolitt. Slike funn skal ikke automatisk tolkes som bakteriell pneumoni.

Behandling

Grunnprinsipper

Målet er å støtte barnet til infeksjonen går over. Minimer stress og unødige inngrep. Gjentatte undersøkelser, prøvetakinger og inhalasjoner kan øke gråt, oksygenforbruk og utmattelse uten å bedre forløpet.

Praktiske tiltak er:

• posisjoner barnet slik at respirasjonen lettes
• hold nesen fri for sekret, særlig før mating
• gi små og hyppige måltider dersom oral mating er trygg
• gi oksygen ved vedvarende hypoksemi
• suppler væske enteralt eller intravenøst ved utilstrekkelig inntak
• følg klinisk utvikling og behov for eskalering
• bruk nøye håndhygiene og lokale rutiner for kontakt- og dråpesmitte

Tabellen samler de kvantitative holdepunktene for støttende behandling som ellers er spredt i den løpende teksten nedenfor.

Rensing av nesen

Overfladisk nesesuging eller neseskylling med isoton natriumklorid kan forsøkes ved sekret som tydelig hindrer respirasjon eller mating. Dyp og gjentatt nasofaryngeal suging skal unngås, siden den kan forårsake slimhinnetrauma, hevelse, ubehag, bradykardi og desaturasjon. Tiltaket skal styres av klinisk behov, ikke utføres etter et rutinemessig tidsskjema.

Oksygen og pulsoksymetri

Hos barn fra 6 ukers alder uten relevant grunnsykdom anbefales oksygen dersom SpO2 er vedvarende under 90 prosent. Hos barn under 6 uker og hos barn under 12 måneder med bakenforliggende hjerte-, lunge- eller annen risikosykdom er en grense under 92 prosent rimelig [1].

Målet er å behandle vedvarende hypoksemi, ikke enkeltstående korte desaturasjoner. Oksygen skal ikke gis utelukkende for økt respirasjonsarbeid dersom oksygeneringen er tilstrekkelig. Start vanligvis med oksygen med lav flow via nesekanyle og titrer til målverdien.

I BIDS-studien var et behandlingsmål på minst 90 prosent klinisk likeverdig med minst 94 prosent hos sykehusinnlagte barn eldre enn 6 uker. Det lavere målnivået medførte mindre oksygenbehandling og tidligere utskrivningsberedskap uten flere alvorlige hendelser [7]. Resultatet skal ikke uten videre ekstrapoleres til nyfødte, barn med betydelig grunnsykdom eller barn med truende respirasjonssvikt.

Kontinuerlig pulsoksymetri er indisert ved ustabil sykdom, apné, pågående eskalering av respirasjonsstøtte eller betydelig apnérisiko. Når barnet er klinisk stabilt og har lavt oksygenbehov eller ikke trenger oksygen, kan intermittent kontroll brukes. I en randomisert studie med stabiliserte barn ga kontroll hver fjerde time likeverdig liggetid og sikkerhet som kontinuerlig overvåking [8]. Overvåkingen skal ikke erstatte regelmessig klinisk vurdering.

Væske og ernæring

Fortsatt amming eller flaskemating er førstevalg ved lett sykdom. Gi mindre mengder oftere, og rens nesen før måltid. Oral mating skal avbrytes eller modifiseres dersom barnet blir kraftig respirasjonspåvirket, hoster eller desaturerer under måltid, eller ikke klarer å koordinere suging, svelging og respirasjon.

Ved utilstrekkelig oralt inntak er nasogastrisk sonde vanligvis førstevalg ved moderat bronkiolitt, forutsatt at enteral tilførsel vurderes som trygg. Morsmelk, morsmelkerstatning eller oral rehydreringsløsning kan gis kontinuerlig eller som mindre bolusdoser. I randomiserte studier ga sondetilførsel og intravenøs væske liknende liggetid og tid til full oral mating. Sonde kunne oftere etableres ved første forsøk og ga færre lokale komplikasjoner og færre bytter av administrasjonsmåte [9].

Intravenøs væske brukes ved alvorlig respirasjonspåvirkning, ileus, gjentatte oppkast, bevissthetspåvirkning, truende intubasjon eller når enteral tilførsel ikke lykkes. Isoton krystalloid med glukose er vanligvis egnet vedlikeholdsvæske. Kontroller glukose og elektrolytter hos små spedbarn, ved lengre behandling og ved klinisk mistanke om forstyrrelse.

RSV og andre luftveisinfeksjoner kan stimulere antidiuretisk hormon. Unngå derfor ukritisk overhydrering. Tilpass mengden etter dehydrering, diurese, vekt, serum-natrium, feber og pågående tap. Ved vedlikeholdsbehandling brukes ofte 50 til 75 prosent av beregnet normalt døgnbehov, men ordinasjonen må individualiseres [1].

Enteral ernæring kan ofte fortsette under høyflowbehandling og i utvalgte tilfeller under CPAP, dersom barnet er stabilt og ikke vurderes å være nær intubasjon. Følg lokale sikkerhetsrutiner.

Bronkodilatatorer

Salbutamol og andre beta-2-agonister skal ikke gis rutinemessig ved klassisk bronkiolitt. En Cochrane-oversikt med 30 studier og 1 992 barn viste ingen bedring av oksygenmetningen, ingen redusert innleggelsesfrekvens og ingen kortere liggetid. Bivirkningene omfattet takykardi, tremor og desaturasjon [10].

Et behandlingsforsøk kan i unntakstilfeller vurderes dersom diagnosen er usikker og barnet er eldre, har hatt tidligere episoder eller har en tydelig astmafenotype. Effekten skal da vurderes objektivt ved endring i respirasjonsarbeid, respirasjonsfrekvens og auskultasjonsfunn. Et endret lydbilde alene eller en forbigående subjektiv bedring er ikke tilstrekkelig. Behandlingen skal avsluttes dersom tydelig klinisk effekt mangler.

Adrenalin

Inhalert adrenalin anbefales ikke rutinemessig. En systematisk oversikt fant en kortvarig reduksjon av innleggelser i løpet av det første døgnet sammenliknet med placebo, men ingen sikker effekt etter sju dager og ingen kortere liggetid hos allerede innlagte barn [11]. Forbigående bedring etter inhalasjon skal ikke brukes som eneste grunnlag for utskrivning.

Glukokortikoider

Systemiske og inhalerte glukokortikoider skal ikke brukes ved ukomplisert bronkiolitt. I 17 randomiserte studier med 2 596 deltakere reduserte behandlingen verken innleggelser eller liggetid [12].

Kombinasjonen deksametason og inhalert adrenalin har gitt hypotesegenererende resultater i enkelte studier. Evidensen er utilstrekkelig for rutinebehandling i akuttmottak eller på sengepost. En aktuell australasiatisk retningslinje åpner for at spesialist kan vurdere kombinasjonen ved alvorlig bronkiolitt på intensivnivå, men anbefalingen er betinget og er ennå ikke etablert som standardbehandling [1]. Svensk lokal intensivpraksis kan avvike og bør følges.

Hyperton natriumklorid

Forstøvet hyperton natriumklorid på minst 3 prosent er studert omfattende. En oppdatert Cochrane-oversikt med 34 studier og 5 205 barn fant en mulig reduksjon av liggetiden med i snitt 0,40 døgn og en relativ reduksjon av innleggelsesrisikoen med 13 prosent. Evidensen ble imidlertid vurdert som lav eller svært lav på grunn av heterogene resultater og risiko for systematiske feil [13].

Den begrensede og usikre effekten begrunner ikke rutinemessig bruk i akuttmottak eller på sengepost. Inhalasjonen kan dessuten forårsake hoste, agitasjon, bronkospasme, desaturasjon og oppkast. Lokale retningslinjer kan skille seg fra dette.

Antibiotika

Antibiotika skal ikke gis ved bronkiolitt uten klinisk eller mikrobiologisk mistanke om samtidig bakteriell infeksjon. En Cochrane-oversikt med sju studier og 824 barn viste ingen sikker effekt på oksygenbehov, symptomvarighet, reinnleggelse eller liggetid [14].

Indikasjoner for antibiotika skal bygge på en separat diagnose, for eksempel bakteriell pneumoni, sepsis, urinveisinfeksjon eller akutt otitis media. Feber, leukocytose eller uspesifikke røntgenforandringer i thorax er ikke tilstrekkelige alene.

Brystfysioterapi og andre behandlinger

Konvensjonell brystfysioterapi med perkusjon, vibrasjon eller forsert ekspirasjon anbefales ikke. Den bedrer verken liggetid, oksygenbehov eller klinisk forløp. Forserte teknikker kan forårsake alvorlige bivirkninger. Langsomme passive ekspirasjonsteknikker har muligens en liten effekt på kliniske vurderingsskalaer, men dokumentasjonen er ikke tilstrekkelig for rutinebruk [15].

Magnesiumsulfat har ikke vist klinisk nytte og skal ikke brukes utenfor forskning eller på særskilt spesialistindikasjon [16]. Forstøvet rekombinant DNase har ikke bedret kliniske utfall eller liggetid [17]. Heliox kan kortvarig bedre kliniske symptomskalaer, men har ikke redusert intubasjon eller liggetid og anbefales ikke rutinemessig [18]. Dampinhalasjon, montelukast, antihistaminer, slimhinneavsvellende legemidler, hostemedisin og ribavirin har ingen etablert plass ved vanlig bronkiolitt.

Høyflowbehandling via nesekanyle

Oppvarmet og fuktet høyflowbehandling kan gi høye gassflow, redusere nasofaryngealt dødrom og skape et visst positivt luftveistrykk. Vanlige startflow i studier og kliniske protokoller er omkring 2 L/kg/min, men eksakt flow, maksimal flow og krav til overvåking skal følge lokal barnemedisinsk rutine eller intensivrutine.

Høyflow skal ikke brukes rutinemessig til normoksemiske barn med lett eller moderat bronkiolitt. Ved hypoksemi bør oksygen med lav flow normalt forsøkes først. Høyflow er egnet som eskalering når lav flow ikke opprettholder målsaturasjonen, eller når barnet får tiltagende respirasjonsarbeid.

En Cochrane-oversikt med 16 randomiserte studier og 2 813 barn fant at høyflow sammenliknet med lav flow reduserte risikoen for behandlingseskalering, RR 0,55, 95 prosent KI 0,39 til 0,79. Liggetiden og behandlingstiden med oksygen ble muligens redusert med omkring 0,6 døgn, men resultatene var heterogene [19].

Evaluer kort tid etter start. Tegn på behandlingssvikt er stigende oksygenbehov, vedvarende eller økende takypné, uttalte inndragninger, apné, utmattelse, forverret kontakt, hyperkapni eller sirkulasjonspåvirkning. Høyflow må ikke forsinke CPAP eller intubasjon.

CPAP og invasiv ventilasjon

CPAP bør vurderes ved alvorlig bronkiolitt, gjentatt apné, uttalt respirasjonsarbeid eller truende respirasjonssvikt, særlig når høyflow ikke gir rask stabilisering. Behandlingen krever kompetent personell, kontinuerlig overvåking og en tydelig plan for intubasjon.

Indikasjoner for invasiv ventilasjon kan være:

• gjentatt apné med behov for ventilasjon
• bevissthetspåvirkning eller utmattelse
• vedvarende alvorlig hypoksemi til tross for non-invasiv støtte
• progredierende hyperkapni og acidose
• manglende evne til å beskytte luftveien
• sirkulatorisk instabilitet

Blodgass kan støtte vurderingen, men intubasjon skal ikke forsinkes i påvente av en bestemt grenseverdi.

Oppfølging og prognose

Utskrivningskriterier

Barnet kan skrives ut når samtlige relevante kriterier er oppfylt:

• klinisk stabilt eller tydelig bedret respirasjonsarbeid
• ingen nylige apnéer
• SpO2 stabilt på eller over relevant målverdi i romluft, inkludert under søvn dersom barnet har vært hypoksemisk
• tilstrekkelig væskeinntak for fortsatt hydrering
• den foresatte kan rense nesen og gi små, hyppige måltider
• den foresatte gjenkjenner forverring
• det finnes praktisk mulighet for rask retur
• eventuell oppfølging er avtalt

Etter opphold på sengepost bør barnet normalt ha klart seg uten oksygen i en observasjonsperiode som inkluderer søvn. Eksakt observasjonstid kan følge lokal rutine. Beslutningen om utskrivning skal ikke baseres utelukkende på en pulsoksymeterverdi.

Informasjon til foresatte

Hoste og nesetetthet kan vedvare i flere uker også etter at respirasjonsarbeidet er bedret. Gi muntlig og skriftlig informasjon. Søk akutt hjelp ved:

• apné, cyanose eller at barnet er vanskelig å vekke
• tydelig økende respirasjonsarbeid
• barnet klarer ikke å drikke
• betydelig færre våte bleier
• vedvarende oppkast
• forverring etter tidligere bedring
• uro for barnets allmenntilstand

Tobakksrøyk skal unngås. Nøye håndhygiene reduserer smittespredning. Barnet bør unngå nær kontakt med svært unge spedbarn og personer med uttalt risiko for alvorlig luftveisinfeksjon i den akutte fasen.

Langtidsprognose

De fleste barn blir helt friske uten strukturell lungeskade. En andel får gjentatte episoder med pipende respirasjon etter bronkiolitt. Sammenhengen med senere astma gjenspeiler sannsynligvis både virusutløst skade og en underliggende tilbøyelighet for obstruktiv luftveissykdom.

Rhinovirusassosiert bronkiolitt er sterkere koblet til senere tilbakevendende ronki og astma enn RSV-assosiert bronkiolitt. I en metaanalyse var oddsratioen 4,11 for tilbakevendende ronki og 2,72 for astma ved rhinovirus sammenliknet med RSV [20]. Virusanalyse anbefales til tross for dette ikke rutinemessig bare for prognostikk.

Barn med gjentatte obstruktive episoder, nattlig hoste, anstrengelsesutløste symptomer, eksem eller tydelig atopisk hereditet bør senere vurderes med problemstillingen førskoleastma. Profylaktisk inhalasjonssteroid etter en enkeltstående bronkiolitt anbefales ikke uten annen indikasjon.

Forebygging av RSV-sykdom

RSV-profylakse behandler ikke en pågående bronkiolitt, men kan redusere risikoen for framtidig RSV-sykdom. Nirsevimab er et langtidsvirkende monoklonalt antistoff som i randomiserte studier reduserte medisinsk vurdert RSV-infeksjon i nedre luftveier med 79,5 prosent og RSV-relatert sykehusinnleggelse med 77,3 prosent i løpet av cirka fem måneder [21]. Metaanalyser viser også redusert RSV-relatert sykehusinnleggelse med nirsevimab og palivizumab [22].

Maternell vaksinasjon mot RSV under graviditet reduserer risikoen for nedre luftveisinfeksjon og alvorlig sykdom hos barnet, med størst dokumentert effekt i de første levemånedene [23].

Tilgang, nasjonale anbefalinger, finansiering og valg mellom maternell vaksinasjon og monoklonalt antistoff endrer seg raskt. Svensk praksis kan derfor avvike fra internasjonale retningslinjer og skal kontrolleres mot gjeldende nasjonale og regionale anbefalinger. Forebyggende behandling skal ikke forsinke eller endre den støttende håndteringen av et barn som allerede har bronkiolitt.

Kilder

1. Borland ML et al. Australasian Bronchiolitis Guideline: 2025 Update. Journal of Paediatrics and Child Health 2025. PMID: 40685806
2. Angurana SK et al. Acute Viral Bronchiolitis: A Narrative Review. Journal of Pediatric Intensive Care 2023. PMID: 37082471
3. Ambrożej D et al. Association of respiratory virus types with clinical features in bronchiolitis: Implications for virus testing strategies. A systematic review and meta-analysis. Paediatric Respiratory Reviews 2024. PMID: 37743159
4. Bordley WC et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2004. PMID: 14757603
5. Parker MJ et al. Predictors of major intervention in infants with bronchiolitis. Pediatric Pulmonology 2009. PMID: 19283838
6. Ralston S, Hill V. Incidence of apnea in infants hospitalized with respiratory syncytial virus bronchiolitis: a systematic review. Journal of Pediatrics 2009. PMID: 19647839
7. Cunningham S et al. Bronchiolitis of Infancy Discharge Study: a multicentre, parallel-group, double-blind, randomised controlled, equivalence trial with economic evaluation. Health Technology Assessment 2015. PMID: 26364905
8. Mahant S et al. Intermittent vs Continuous Pulse Oximetry in Hospitalized Infants With Stabilized Bronchiolitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics 2021. PMID: 33646286
9. Gill PJ et al. Parenteral versus enteral fluid therapy for children hospitalised with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34852398
10. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24937099
11. Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21678340
12. Fernandes RM et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23733383
13. Zhang L et al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37014057
14. Farley R et al. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25300167
15. Roqué-Figuls M et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37010196
16. Chandelia S et al. Magnesium sulphate for treating acute bronchiolitis in children up to two years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33316083
17. Enriquez A et al. Nebulised deoxyribonuclease for viral bronchiolitis in children younger than 24 months. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23152257
18. Liet JM et al. Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26384333
19. Armarego M et al. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38506440
20. Makrinioti H et al. The role of respiratory syncytial virus- and rhinovirus-induced bronchiolitis in recurrent wheeze and asthma: A systematic review and meta-analysis. Pediatric Allergy and Immunology 2022. PMID: 35338734
21. Simões EAF et al. Efficacy of nirsevimab against respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections in preterm and term infants, and pharmacokinetic extrapolation to infants with congenital heart disease and chronic lung disease: a pooled analysis of randomised controlled trials. Lancet Child and Adolescent Health 2023. PMID: 36634694
22. Sun M et al. Monoclonal Antibody for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus in Infants and Children: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Network Open 2023. PMID: 36800182
23. Ma J et al. Efficacy and safety of respiratory syncytial virus vaccination during pregnancy to prevent lower respiratory tract illness in newborns and infants: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Pediatrics 2024. PMID: 38357264