Bløtdelsinjeksjon med kortison

Kortisoninjeksjon i bløtdeler gir rask, men tidsbegrenset smertelindring og endrer sjelden sykdommens naturlige forløp. Ved lateral epikondylitt er effekten til og med dårligere enn ingen behandling i det hele tatt på ett års sikt. Injeksjonen er derfor et verktøy for å muliggjøre rehabilitering, ikke et alternativ til den. Se egen guide for punksjon og injeksjon av ledd.

Indikasjoner

Injeksjon vurderes når 4–6 ukers adekvat konservativ behandling, belastningstilpasning, eksentrisk trening, NSAID, ortose, ikke har gitt tilstrekkelig effekt.

Kontraindikasjoner

Absolutte:

• Cellulitt, hudsår eller annen infeksjon over injeksjonsstedet.
• Bakteriemi eller mistenkt septisk bursitt/artritt.
• Leddprotese i tilgrensende ledd.
• Kjent overfølsomhet for preparatene.

Relative:

• Dårlig regulert diabetes: regn med forhøyet blodsukker i 2–5 døgn.
• Mistenkt eller kjent seneruptur.
• Uteblitt respons på tidligere injeksjoner samme sted.
• Mer enn tre injeksjoner samme sted i løpet av ett år.
• Akillessenen og patellarsenen: injiser ikke i eller like inntil disse.

Antikoagulasjon er ikke en kontraindikasjon ved disse overflatiske injeksjonene.

Forberedelser og utstyr

• Klorheksidinsprit, jodløsning eller isopropylalkohol.
• Depotglukokortikoid: triamcinolonheksacetonid (Lederspan 20 mg/mL) eller metylprednisolonacetat (Depo-Medrol 40 mg/mL). Triamcinolonacetonid er ikke alltid tilgjengelig; kontroller tilgangen lokalt. Betametason (4 mg/mL) er vannløselig og korttidsvirkende, ikke et depotpreparat, og gir kortere effektvarighet.
• Lidokain 10 mg/mL uten adrenalin, 2–5 mL.
• Kanyler: 21–25 G, 40 mm til subakromial og trokantær injeksjon; 25–27 G, 25 mm til karpaltunnel, de Quervain og triggerfinger.
• Sprøyter på 3, 5 og 10 mL, peang, kompresser, plaster, hansker.
• Kjølespray eller lidokainkvaddel.

Dosene følger preparatomtalene: Lederspan angir 10–20 mg periartikulært ved bursitt, tendinitt, tendovaginitt og epikondylitt, Depo-Medrol 4–30 mg i bursa og 4–40 mg ved tendinitt og epikondylitt. Høyere doser tilfører ingenting dokumentert, men øker risikoen for hud- og fettatrofi. Lederspan angir dessuten at doseringsintervallet ikke bør være kortere enn fire uker.

Bland kortison og lidokain i samme sprøyte. Anestetikumet bekrefter at injeksjonen har havnet riktig (umiddelbar smertelindring er et diagnostisk funn) og synes å redusere risikoen for postinjeksjonsflare. Lidokain 10 mg/mL uten adrenalin brukes; større volumer kreves subakromialt og trokantært for å fordele dosen i bursaen, mens seneskjeder tar imot mindre enn en milliliter.

Beslutningsgang

Det første trinnet er alltid å utelukke infeksjon. Rødhet, varmeøkning, feber eller fluktuasjon over en bursa utelukker kortison; da gjelder punksjon med dyrkning, ikke injeksjon.

flowchart TD
  A[Lokalisert bløtdelssmerte] --> B[Rødhet, varmeøkning, feber eller allmennpåvirkning?]
  B -- Ja --> C[Mistenkt septisk bursitt eller artritt]
  C --> D[Punksjon med dyrkning, CRP og blodkultur. Antibiotika. Ingen kortisoninjeksjon]
  B -- Nei --> E[Hudinfeksjon, sår eller leddprotese i tilgrensende ledd?]
  E -- Ja --> F[Avstå fra injeksjon]
  E -- Nei --> G[Akillessene, patellarsene eller mistenkt seneruptur?]
  G -- Ja --> H[Injiser ikke. Henvisning eller ultralyd]
  G -- Nei --> I[Konservativ behandling i 4-6 uker gjennomført?]
  I -- Nei --> J[Belastningstilpasning, eksentrisk trening, ortose, analgetika]
  I -- Ja --> K[Tre injeksjoner samme sted det siste året?]
  K -- Ja --> L[Revurder diagnosen. Bildediagnostikk eller henvisning]
  K -- Nei --> M[Injiser kortison pluss lidokain. Evaluer etter 4-6 uker]
  M --> N[Uteblitt effekt?]
  N -- Ja --> L
  N -- Nei --> O[Fortsatt rehabilitering. Ny injeksjon tidligst etter 3 måneder]

Gjennomføring

Subakromial injeksjon, lateral tilgang

1. Pasienten sitter med underarmen i fanget, slik at tyngdekraften distraherer humerus og utvider det subakromielle rommet. La pasienten ta tak i benkens kant og lene seg mot motsatt side.
2. Palpér acromions laterale kant og markér innstikket like under kanten, ovenfor humerushodet.
3. Vask, kjølespray eller en liten lidokainkvaddel.
4. Før kanylen inn horisontalt, rettet litt oppover inn under acromion, 2–3 cm.
5. Aspirér for å utelukke intravasalt leie.
6. Injisér langsomt. Bursaen skal ta imot væsken uten motstand. Motstand betyr sene eller muskel; trekk kanylen litt tilbake og før den inn mer superiort.
7. Bekreft effekten: etter en korrekt plassert injeksjon er smerten i den smertefulle buen så godt som borte innen minutter.

Posterior tilgang: 2 cm inferiort for acromions posterolaterale hjørne, med kanylen rettet anteriort mot processus coracoideus med 10° oppovervinkel.

Trokantær injeksjon

Pasienten ligger på siden med den smertende hoften opp og knærne bøyd. Palpér punktet der ømheten er størst over trochanter major. Før kanylen vinkelrett ned til det oppnås beinkontakt, trekk tilbake 1–2 mm og injisér i vifteform.

Lateral epikondylitt

Palpér det ømmeste punktet like distalt for epikondylen, ved utspringet til extensor carpi radialis brevis. Før kanylen ned til beinkontakt, trekk litt tilbake og injisér i flere retninger i peritendinøst plan. Injisér ikke i selve senen mot motstand.

Karpaltunnel

Innstikket legges i håndleddsfuren eller 1 cm proksimalt for den, like ulnart for palmaris longus-senen. Kanylen føres distalt med 30–45° vinkel, 1–1,5 cm. Injisér 2 mL av en blanding (f.eks. deksametason 4 mg/mL 1 mL + lidokain 10 mg/mL 1 mL). Avbryt umiddelbart ved utstrålende smerte eller parestesi: kanylen ligger da i n. medianus.

de Quervains tenosynovitt

Håndleddet legges i lett ulnardeviasjon med tommelen mot håndflaten. Palpér det første dorsale kompartmentet over processus styloideus radii, der abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis løper i felles seneskjede. Før en tynn kanyle inn flatt, omkring 30°, i senenes lengderetning og rett den proksimalt til spissen ligger i skjeden. Injisér 1 mL. Væsken skal renne inn uten motstand, og ofte ses en spolformet oppdrivning langs skjeden når den fylles.

To fallgruver: kompartmentet er hos omtrent en tredjedel delt av et septum, slik at bare den ene senen nås; uteblitt effekt taler for det og begrunner ultralydveiledet injeksjon. Og ramus superficialis nervi radialis ligger overflatisk over området; utstrålende smerte eller nummenhet på håndryggen betyr at kanylen skal trekkes tilbake.

Triggerfinger

Innstikket legges over A1-ringbåndet i høyde med metakarphodet, i den distale håndflatefuren for langfinger og ringfinger. Før kanylen inn i 30–45° vinkel rettet distalt til den når senen; be pasienten bøye fingeren forsiktig: beveger kanylen seg med senen, ligger spissen i senen og skal trekkes tilbake en millimeters tid før injeksjonen gis i skjeden. Injisér 0,5–1 mL uten motstand.

Komplikasjoner

Etterbehandling og oppfølging

Relativ avlastning i 1–2 uker, men ingen immobilisering: i skulderen risikerer det å utløse frozen shoulder. Bevegelighetstrening fra dag to, progressiv belastning etter to uker. Is og paracetamol ved behov.

Instruér pasienten om å søke hjelp ved tiltakende smerte etter noen timer, feber, eller smerte som vedvarer over 48 timer: det kan tale for infeksjon.

Evaluer etter 4–6 uker. Uteblir effekten helt, bør diagnosen revurderes snarere enn at injeksjonen gjentas. Høyst tre injeksjoner samme sted per år, med minst tre måneders intervall.

Vanlige fallgruver

• Injeksjon mot motstand: da ligger kanylen i sene eller muskel, og kortison der svekker vevet.
• Injeksjon i stedet for rehabilitering. Effekten er kortsiktig; det er treningen som holder.
• Kortison i akilles- eller patellarsenen. Rupturrisikoen gjør det uforsvarlig.
• Septisk bursitt oversett: rødhet, varmeøkning og feber skal føre til punksjon og dyrkning, ikke kortison.
• Subkutant deponert kortison gir en synlig grop og en lys flekk som pasienten husker i årevis; tøm kanylen i dypet og trekk den ut uten å injisere på veien.
• For høy kortisondose. Periartikulært er 10–20 mg triamcinolonheksacetonid nok; mer gir ingen bedre effekt, men mer atrofi.
• Uteglemt diabetesinformasjon om blodsukkerstigning.
• Gjentatte injeksjoner uten revurdering av diagnosen.