Bittinfeksjoner etter hunde-, katte- og menneskebitt: profylakse og behandling

Sammendrag

Bitt av hund, katt og menneske skal vurderes både som trauma og som potensiell inokulasjonsinfeksjon. Det viktigste infeksjonsforebyggende tiltaket er tidlig og rikelig sårskylling, fulgt av nøye eksplorasjon, fjerning av fremmedmateriale og forsiktig eksisjon av devitalisert vev. Håndbitt, kattebitt, dype punksjonssår, knuseskader, bitt nær ledd, sene presentasjoner samt bitt hos immunsupprimerte eller aspleniske pasienter har høy infeksjonsrisiko. Alle menneskebitt som har penetrert huden, bør i praksis betraktes som høyrisikobitt, særlig knyttneveskader over metakarpofalangealledd [1,2].

Antibiotikaprofylakse anbefales i 3 til 5 døgn ved høyrisikobitt, men ikke rutinemessig ved helt overfladiske lavrisikobitt. Amoksicillin-klavulansyre er førstevalg fordi preparatet dekker Pasteurella, streptokokker, meticillinfølsomme stafylokokker, Eikenella og de fleste orale anaerober. Klinisk infiserte bitt behandles vanligvis i 5 til 10 døgn, lenger ved langsom respons eller infeksjon i sene, ledd eller ben. Abscess, septisk artritt, infeksiøs tenosynovitt, nekrotiserende infeksjon og gjenværende fremmedlegeme krever kirurgisk håndtering; antibiotika er da et supplement.

Ansiktsbitt kan etter nøye rengjøring ofte primærsutureres. Punksjonssår, infiserte sår, håndbitt og sent presenterte sår lates vanligvis åpne. Tetanusbeskyttelse skal alltid kontrolleres. Rabiesrisiko vurderes etter dyreart, landet der bittet skjedde, dyrets tilgjengelighet og lokal rabiessituasjon, med umiddelbar kontakt med infeksjonsspesialist ved mulig eksponering. Ved menneskebitt skal også risikoen for hepatitt B og, ved blodig eksponering, HIV vurderes raskt.

flowchart TD
A["Hunde-, katte- eller menneskebitt<br>med penetrert hud"] --> B["Stans blødning, gi analgesi<br>og skyll rikelig"]
B --> C["Undersøk dybde, funksjon,<br>nevrovaskulær status<br>og tegn på infeksjon"]
C --> D["Dyp strukturpåvirkning,<br>infeksjon, fremmedlegeme<br>eller allmennpåvirkning?"]
D -->|Ja| E["Dyrk, vurder bildediagnostikk<br>og kontakt kirurg<br>eller håndkirurg"]
E --> F["Terapeutisk antibiotikabehandling,<br>drenasje eller revisjon<br>ved behov"]
D -->|Nei| G["Risikofaktor for sårinfeksjon?<br>Hånd, katte- eller menneskebitt,<br>punksjon, knuseskade,<br>immunsuppresjon"]
G -->|Ja| H["Antibiotikaprofylakse<br>i 3 til 5 døgn"]
G -->|Nei| I["Ingen rutinemessig<br>antibiotikabehandling,<br>gi sårbehandling og<br>sikkerhetsinformasjon"]
F --> J["Kontroller tetanus og<br>rabiesrisiko, ved menneskebitt<br>også blodsmitte"]
H --> J
I --> J
J --> K["Klinisk kontroll innen<br>24 til 48 timer<br>ved høyrisikobitt"]

Håndteringsgang ved hunde-, katte- og menneskebitt. Sårbehandling og strukturert undersøkelse kommer først. Deretter styrer funnene valget mellom kirurgisk håndtering med terapeutisk antibiotikabehandling, antibiotikaprofylakse i 3 til 5 døgn eller bare sårbehandling. Alle pasienter vurderes til slutt for tetanus, rabiesrisiko og, ved menneskebitt, blodsmitte.

Bakgrunn og epidemiologi

Hundebitt er vanligst og står i internasjonale materialer for hovedtyngden av de bittrelaterte helsekontaktene. Barn er overrepresentert. Hos yngre barn sitter skadene ofte i ansikt, hode og hals, mens voksne oftere skades på hender og ekstremiteter. Kattebitt rammer ofte hånden og består typisk av smale, dype punksjonskanaler. Menneskebitt oppstår ved direkte bitt, såkalt okklusjonsbitt, eller ved at en knyttet hånd treffer en annen persons tenner [1,3].

Den gjennomsnittlige infeksjonsrisikoen etter pattedyrbitt angis ofte til omkring 10 til 20 prosent, men variasjonen er stor. Risikoen bestemmes mer av anatomi, dybde, vevsskade, forsinket håndtering og vertsfaktorer enn av dyrearten alene. I en prospektiv studie av kattebitt var den totale infeksjonsfrekvensen 15,6 prosent. Dype sår og punksjonssår var særlig risikofylte [4]. I en retrospektiv serie med 193 kattebitt i hånden trengte 30 prosent sykehusbehandling, og 67 prosent av de innlagte pasientene trengte operativ skylling og revisjon [5].

Hundens kjever kan forårsake knuseskade, laserasjon, avulsjon, fraktur og nevrovaskulær skade. Kattens smale tenner inokulerer derimot bakterier dypt med begrenset synlig vevsskade, iblant direkte i ledd eller seneskjede. Menneskebitt har høy risiko for polymikrobiell infeksjon. Knyttneveskaden er særlig forrædersk, fordi hudåpningen kan være noen millimeter stor til tross for penetrasjon av ekstensorsene eller metakarpofalangealledd [2].

Bitt kan også være et tegn på vold, omsorgssvikt eller selvskading. Hos barn skal uforklarte bittmerker, flere skader i ulike tilhelingsstadier eller en anamnese som ikke stemmer med skademønsteret, føre til vurdering av mulig barnemishandling. Menneskebitt hos voksne kan forekomme ved partnervold, seksuell vold, institusjonsomsorg og yrkesmessig eksponering.

Mikrobiologi og faktorer som styrer håndteringen

Bittinfeksjoner er ofte polymikrobielle og inneholder bakterier fra både angriperens munnflora og pasientens hudflora. Blandingsinfeksjon med aerobe og anaerobe bakterier forekommer i omkring halvparten av infiserte bitt [1,6].

Hunde- og kattebitt

I en prospektiv multisenterstudie av 107 infiserte hunde- og kattebitt ble det påvist et mediantall på fem bakterieisolater per sår. Både aerober og anaerober ble dyrket fra 56 prosent. Pasteurella ble påvist i 50 prosent av infiserte hundebitt og 75 prosent av infiserte kattebitt. Andre funn var streptokokker, stafylokokker, Moraxella, Neisseria, Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas og Prevotella [6].

Pasteurella multocida kan gi raskt tiltagende smerte, erytem og hevelse, iblant i løpet av det første døgnet. Fenoksymetylpenicillin eller flukloksacillin som monoterapi gir utilstrekkelig empirisk dekning for den samlede bittfloraen. Førstevalgsmidlet må dekke både Pasteurella og betalaktamaseproduserende hud- og munnbakterier.

Capnocytophaga canimorsus forekommer i munnfloraen hos hunder og katter og kan etter bitt, klorsår eller spyttkontakt forårsake fulminant sepsis, meningitt, endokarditt, disseminert intravasal koagulasjon og purpura fulminans. Aspleni, alkoholoverforbruk, levercirrhose og immunsuppresjon er klassiske risikofaktorer [7]. Alvorlig infeksjon kan imidlertid også ramme personer uten kjent immunsvikt. I en systematisk gjennomgang av 128 rapporterte tilfeller hos tidligere immunkompetente pasienter var mortaliteten 29,7 prosent, og 55,7 prosent blant dem som hadde sepsis [8].

Menneskebitt

Infiserte menneskebitt inneholder vanligvis streptokokker, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens og anaerober. I en prospektiv studie ble både aerober og anaerober dyrket fra 54 prosent av sårene. Streptococcus anginosus ble påvist i 52 prosent, S. aureus i 30 prosent, E. corrodens i 30 prosent, Fusobacterium nucleatum i 32 prosent og Prevotella melaninogenica i 22 prosent [9].

Eikenella er naturlig resistent eller har lav følsomhet for flere antibiotika som ellers brukes mot hudinfeksjoner, blant annet klindamycin, makrolider, metronidazol som monoterapi og førstegenerasjons cefalosporiner. Flukloksacillin dekker ikke Eikenella. Amoksicillin-klavulansyre har egnet empirisk aktivitet mot den typiske blandingsfloraen [2,9].

Klinisk relevante risikofaktorer

Klinisk bilde

Lokal ukomplisert infeksjon

Vanlige manifestasjoner er smerte, varmeøkning, erytem, hevelse og purulent eller serøs sekresjon. Erytem som brer seg utenfor sårkantene, lymfangitt, nyoppstått funksjonsnedsettelse eller økende smerte taler mot en normal inflammatorisk sårreaksjon. Abscess kan være vanskelig å oppdage etter et lite punksjonssår.

Pasteurellaforårsaket infeksjon utvikles ofte raskt etter hunde- eller kattebitt. En senere debut utelukker ikke bittrelatert infeksjon, men bør utvide differensialdiagnostikken og vekke mistanke om abscess, fremmedlegeme, leddinfeksjon eller ostitt.

Håndinfeksjon

Håndens lukkede anatomiske rom medfører risiko for raskt funksjonstap. Mistenk infeksiøs fleksortenosynovitt ved:

• finger i lett flektert hvilestilling
• fusiform hevelse
• ømhet langs fleksorseneskjeden
• smerte ved passiv ekstensjon

Kanavels tegn har hver for seg høy sensitivitet, omkring 91 til 97 prosent, men begrenset spesifisitet. Ømhet langs seneskjeden, smerte ved passiv ekstensjon og symptomvarighet kortere enn fem døgn var sterkest assosiert med infeksiøs fleksortenosynovitt i en retrospektiv studie [10]. Mistanken skal føre til umiddelbar håndkirurgisk vurdering og må ikke avvises på grunn av normal CRP eller fravær av feber.

Knyttneveskade

Hvert sår over dorsalsiden av tredje til femte metakarpofalangealledd skal betraktes som et menneskebitt til det motsatte er vist. Undersøk såret med hånden både strukket og knyttet, fordi sårkanalen forflyttes når hånden åpnes. Penetrasjon av leddkapsel, brusk og ekstensorsene er vanligere enn den lille hudskaden antyder [2].

Septisk artritt etter knyttneveskade er en destruktiv infeksjon med risiko for varig stivhet, artrose og amputasjon. Forsinket diagnose forverrer prognosen betydelig. Alle mistenkte knyttneveskader bør vurderes av håndkirurg samme dag.

Systemisk infeksjon

Feber, frysninger, takykardi, hypotensjon, konfusjon, petekkier, purpura eller raskt progredierende smerte krever akutt sepsisvurdering. Etter hunde- eller kattekontakt skal C. canimorsus særlig vurderes hos aspleniske pasienter og ved cirrhose eller alkoholoverforbruk, men også hos pasienter uten kjent risikofaktor [7,8].

Sterk smerte som er uforholdsmessig i forhold til lokalstatus, bullae, hudanestesi, krepitasjon eller raskt progredierende misfarging gir mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon. Antibiotika må da ikke forsinke akutt kirurgisk eksplorasjon.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Dokumenter:

• dyreart og om dyret er kjent
• tidspunkt, sted og skademekanisme
• hvilket land eksponeringen skjedde i
• hundens eller kattens vaksinasjonsstatus, atferd og tilgjengelighet for veterinær observasjon
• provokasjon eller uprovosert angrep
• om pasienten har slått en annen person i munnen
• pasientens tetanusvaksinasjon
• diabetes, aspleni, leversykdom, alkoholoverforbruk, immunhemmende behandling og karsykdom
• legemiddelallergier og svangerskap
• tegn på blodkontakt ved menneskebitt
• tidligere antibiotikabehandling.

Tid til helsekontakt er relevant, men må ikke alene styre behandlingen. En studie av hundebitt fant en infeksjonsfrekvens på 4,5 prosent når håndteringen skjedde innen åtte timer, sammenlignet med 22,2 prosent ved senere håndtering [11].

Status

Undersøk såret under god belysning og adekvat analgesi. Noter antall sår, type, lengde, dybde, kontaminasjon, devitalisering og relasjon til ledd eller sene. Vurder aktiv og passiv bevegelighet, senefunksjon, sensibilitet, kapillær fylning og distal puls før lokalanestesi eller kirurgisk tiltak.

Ved håndbitt skal ringer fjernes tidlig. Dokumenter fingerstilling og bevegelsesutslag. Ved ansiktsbitt vurderes øye, øyelokk, tårekanal, ansiktsnerven, spyttkjertelgang, brusk og leppekant. Dype halsbitt krever vurdering av luftvei og karskade.

Marker gjerne erytemets grense og fotografer med pasientens samtykke. Bittmerker ved mistenkt mishandling bør dokumenteres med målestokk i henhold til lokale rettsmedisinske rutiner.

Laboratorieprøver

Laboratorieprøver er ikke nødvendige ved et ferskt, ukomplisert bitt uten infeksjon. Ved klinisk infeksjon kan blodstatus, CRP, kreatinin, leverstatus og laktat bidra til vurdering av alvorlighetsgrad og antibiotikavalg. Normale inflammasjonsmarkører utelukker ikke tidlig ledd- eller seneskjedeinfeksjon. I serien med kattebitt i hånden var CRP, SR og leukocyttall ved ankomst ikke assosiert med behovet for sykehusbehandling [5].

Ta blodkultur før antibiotika ved feber, sepsis, immunsuppresjon eller mistenkt C. canimorsus-infeksjon. Meld mistanken til laboratoriet, fordi organismen er langsomtvoksende og kan være vanskelig å identifisere [7].

Mikrobiologisk prøvetaking

Dyrk ikke rutinemessig et ferskt, uinfisert bitt. Overfladiske penselprøver har lav verdi og kan gjenspeile kolonisering. Ved infeksjon tas prøve fra pus, aspirat eller dypt vev etter rengjøring, helst før antibiotikastart. Bestill aerob og anaerob dyrkning. Ved operasjon bør flere dype vevsprøver tas.

Be laboratoriet om forlenget eller særskilt diagnostikk ved mistanke om uvanlig patogen, negativ dyrkning etter forutgående antibiotika eller alvorlig infeksjon med dyrekontakt.

Bildediagnostikk

Vanlig røntgen anbefales ved:

• knyttneveskade
• mistenkt fraktur eller luksasjon
• bitt nær ledd eller ben
• mistenkt tannfragment eller annet fremmedlegeme
• krepitasjon eller mistenkt gass
• langvarige symptomer med mistenkt ostitt.

Ultralyd kan påvise overfladisk abscess, væske i seneskjede eller radiolucent fremmedlegeme, men en negativ undersøkelse utelukker ikke dyp infeksjon. MR er sensitiv ved osteomyelitt, septisk artritt og dyp bløtdelsinfeksjon, men må ikke forsinke operasjon ved tydelig kirurgisk indikasjon. CT kan være egnet ved dype ansikts-, hals- eller kranieskader.

Differensialdiagnoser

Behandling

Umiddelbar sårbehandling

Stans større blødning med direkte trykk. Gi adekvat analgesi eller regional anestesi. Skyll deretter rikelig med kroppstemperert kranvann eller natriumklorid. En sprøyte på minst 20 ml med skyllekateter gir tilstrekkelig trykk for mekanisk rengjøring [3]. Volumet tilpasses sårets størrelse og kontaminasjon, ikke et fast minimumsantall milliliter.

Eksplorer sårkanalen uten å skape falske vevsplan. Fjern synlige fremmedlegemer og løse tannfragmenter. Eksider devitalisert vev sparsomt, særlig i ansikt og hånd der vevet har stor funksjonell verdi. Smale punksjonskanaler skal ikke blindt skjæres opp eller debrideres aggressivt, men en punksjonsskade over ledd eller seneskjede kan kreve formell kirurgisk eksplorasjon.

Antiseptisk middel kan brukes på omgivende hud, men skal ikke erstatte mekanisk skylling. Sterke vevstoksiske løsninger bør ikke injiseres i sårdybden.

Elevasjon reduserer hevelsen ved bitt på ekstremitet. Immobilisering i funksjonsstilling kan være egnet ved smertefulle håndskader eller mistenkt dyp strukturpåvirkning, men langvarig immobilisering uten planlagt oppfølging øker risikoen for stivhet.

Kirurgisk konsultasjon

Kontakt håndkirurg, plastikkirurg, kjevekirurg, øre-nese-halslege eller annen relevant kirurg ved:

• alle knyttneveskader med mistenkt dyp penetrasjon
• bitt over ledd eller seneskjede
• nedsatt senefunksjon, sensibilitet eller sirkulasjon
• fraktur, luksasjon, større knuseskade eller vevstap
• dype ansiktsbitt eller skade på øyelokk, tårekanal, leppekant, spyttkjertelgang eller brusk
• abscess, infeksiøs tenosynovitt, septisk artritt eller osteomyelitt
• nekrotiserende infeksjon
• fremmedlegeme som ikke enkelt kan fjernes
• infeksjon som progredierer til tross for adekvat antibiotika.

Sårlukking

Primærsuturer ikke et klinisk infisert bitt. Dype punksjonssår, håndbitt, knuseskader, devitaliserte sår og sent presenterte ekstremitetssår lates som regel åpne eller planlegges for forsinket lukking.

Godt rengjorte ansiktslaserasjoner uten infeksjon kan ofte primærsutureres, fordi god karforsyning og kosmetiske hensyn taler for dette. Også utvalgte gapende hundebitt på andre lokalisasjoner kan sutureres etter nøye revisjon. En Cochraneoversikt fant svært lav evidenssikkerhet for forskjell i infeksjonsrisiko mellom primær lukking, forsinket lukking og ingen lukking av hundebitt [12]. I en randomisert studie var den totale infeksjonsfrekvensen 8,3 prosent uten forskjell mellom suturerte og åpne sår, mens det kosmetiske resultatet var bedre etter suturering [11]. En annen randomisert studie uten antibiotikaprofylakse fant lignende infeksjonsfrekvens etter suturering og åpen behandling, men flere infeksjoner i hånden uavhengig av lukkemetode [13].

Ved lukking brukes så få suturer som nødvendig for spenningsfri adaptasjon. Unngå dype, begravde suturer når de ikke er nødvendige. La det være mulighet for drenasje og avtal klinisk kontroll innen 24 til 48 timer.

Antibiotikaprofylakse

Evidensen for generell profylakse er begrenset. En Cochraneoversikt fant ingen sikker samlet nytte etter hunde- eller kattebitt, men en tydelig risikoreduksjon for håndbitt, med oddsratio 0,10 og anslått NNT 4. Resultatet bygde på få og små studier [14]. I et randomisert forsøk med tidlige menneskebitt i hånden utviklet 7 av 15 pasienter infeksjon med placebo, sammenlignet med ingen av 33 som fikk oral eller intravenøs antibiotika [15]. En annen studie av dyrebitt fant nytte av amoksicillin-klavulansyre først og fremst når sårene var 9 til 24 timer gamle [16].

Gi profylakse ved:

• alle kattebitt som har penetrert huden, bortsett fra kanskje helt overfladiske klorskader
• menneskebitt med penetrert hud
• hundebitt i hånd, fot, ansikt, genitalia eller nær ledd
• dyp punksjon, knuseskade, avulsjon eller devitalisert vev
• mistenkt penetrasjon til sene, seneskjede, ledd, ben eller kar
• suturert høyrisikobitt
• forsinket presentasjon uten ennå etablert infeksjon
• diabetes, aspleni, cirrhose, betydelig alkoholoverforbruk, immunsuppresjon, lymfødem eller uttalt perifer karsykdom.

Profylakse er vanligvis ikke nødvendig ved et ferskt, overfladisk hundebitt på trunkus eller en proksimal ekstremitet hos en immunkompetent person, forutsatt at såret er godt rengjort og oppfølging kan sikres.

Profylakse gis i 3 til 5 døgn. En lengre kur skal ikke ordineres ukritisk. Hvis det allerede finnes infeksjonstegn, er behandlingen terapeutisk og ikke profylaktisk.

Antibiotikabehandling ved etablert infeksjon

Amoksicillin-klavulansyre er førstevalg for en stabil pasient med lokal infeksjon. Ved allmennpåvirkning, raskt progredierende infeksjon, dyp håndinfeksjon eller manglende evne til å ta peroral behandling gis intravenøst preparat, vanligvis ampicillin-sulbaktam. Piperacillin-tazobaktam er et alternativ ved alvorlig sepsis eller bredere sykehusrelatert problematikk. Den empiriske behandlingen skal dekke Pasteurella ved hunde- og kattebitt samt Eikenella ved menneskebitt [6,9,17].

Rutinemessig MRSA-dekning er ikke nødvendig. Legg til slik behandling ved tidligere MRSA, purulent infeksjon med epidemiologisk risiko, terapisvikt eller dyrkningsfunn. Doksysyklin og trimetoprim-sulfametoksazol dekker ikke den fullstendige munnfloraen, først og fremst ikke anaerober. Läkemedelsverket angir likevel hvert av dem som peroral monoterapi utenfor sykehus ved penicillinallergi type 1 [18]. Ved alvorligere infeksjon eller behov for sikker anaerob dekning kombineres de med anaerobdekkende behandling [17].

Lokal cellulitt behandles vanligvis i 5 til 10 døgn. Fem døgn kan være tilstrekkelig ved rask klinisk respons og fullgod sårrevisjon. Forleng til 7 til 10 døgn ved langsom respons eller mer omfattende infeksjon. Abscess krever drenasje. Behandlingslengden ved tenosynovitt, septisk artritt og osteomyelitt bestemmes sammen med kirurg og infeksjonsspesialist ut fra operasjon, dyrkningsfunn og klinisk forløp.

Doser

Dosene nedenfor gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon hvis ikke annet er angitt. Lokal antibiotikaanbefaling, preparatomtale, nyrefunksjon, svangerskap og dyrkningssvar skal tas i betraktning. Ampicillin-sulbaktam er ikke rutinemessig tilgjengelig overalt i Sverige. Valget av intravenøst preparat kan derfor avvike fra internasjonale retningslinjer.

For barn med hunde- eller menneskebitt brukes i første rekke amoksicillin-klavulansyre. Läkemedelsverket anbefaler 20 mg/kg amoksicillin + 5 mg/kg klavulansyre x 3, det vil si 60 mg/kg og døgn regnet som amoksicillin [18]. IDSA 2014 angir 25 til 45 mg/kg og døgn regnet som amoksicillinkomponent, fordelt på to doser [17]. Dosen skal være høyst tilsvarende voksendose. Preparatets forhold mellom amoksicillin og klavulansyre må tas i betraktning for å unngå unødig høy klavulansyredose. Barn, gravide og pasienter med umiddelbar betalaktamallergi bør få preparatvalget verifisert mot gjeldende svensk barne- eller infeksjonsmedisinsk anbefaling.

Tabellen oppsummerer hvor lenge antibiotika gis i de ulike kliniske situasjonene som er beskrevet ovenfor.

Innleggelse

Vurder innleggelse ved:

• sepsis eller raskt progredierende infeksjon
• infisert håndbitt
• mistenkt ledd-, seneskjede- eller beninfeksjon
• nekrotiserende infeksjon
• omfattende ansikts- eller bløtdelsskade
• immunsuppresjon, aspleni eller dekompensert leversykdom
• terapisvikt etter peroral behandling
• behov for intravenøs antibiotika eller operasjon
• manglende mulighet for egenbehandling og rask ny kontroll.

Tetanus, rabies og blodsmitte

Tetanus

Bitt regnes som kontaminerte sår, fordi de inneholder spytt og ofte devitalisert vev. Kontroller dokumentert grunnvaksinasjon og tid siden siste dose. Internasjonale anbefalinger angir boosterdose ved kontaminert sår hvis det har gått minst fem år siden siste tetanusholdige vaksine. Fullt vaksinerte pasienter med siste dose innen fem år trenger normalt ingen ytterligere dose [19].

Ved ukjent eller ufullstendig vaksinasjon gis tetanusholdig vaksine, og vaksinasjonsserien suppleres. Tetanusimmunglobulin kan være indisert ved kontaminert sår hos uvaksinert eller ufullstendig vaksinert pasient og ved visse former for alvorlig immunsvikt. Svensk vaksinasjonsprogram og svenske nasjonale anbefalinger skal følges, fordi preparater og skjemaer kan skille seg fra amerikanske retningslinjer.

Rabies

Rabies er etter symptomdebut i praksis alltid dødelig, men korrekt posteksponeringsprofylakse er svært effektiv [20]. Hunde- og kattebitt i Sverige innebærer normalt ingen rabiesrisiko hvis dyret ikke nylig er importert eller har oppholdt seg i rabiesendemisk område. Eksponering i utlandet, illegalt importert dyr, avvikende nevrologisk atferd eller uklar dyrehistorikk krever umiddelbar risikovurdering.

Sårvask skal startes umiddelbart og ikke avvente vaksinebeslutning. Ved relevant eksponering gis rabiesvaksine og, til tidligere uvaksinerte med alvorlig eksponering, rabiesimmunglobulin som infiltreres i og omkring såret så langt volumet tillater. WHOs anbefalinger omfatter både intradermale og intramuskulære vaksinasjonsskjemaer samt bruk av rabiesimmunglobulin [21]. Hvilket skjema som brukes i Sverige, avgjøres av gjeldende svensk nasjonal anbefaling og tilgjengelig vaksine.

Ved mistenkt eksponering skal infeksjonsvakt eller regional smittevernenhet kontaktes samme dag. Avvent ikke symptomer, serologi eller hjemkomst fra reise. At en hund oppgis å være vaksinert, utelukker ikke automatisk behovet for vurdering. Menneskebitt overfører ikke rabies annet enn i eksepsjonelle situasjoner der den bitende personen selv har rabies.

HIV, hepatitt B og hepatitt C

Spytt uten synlig blod betraktes ikke som en betydelig HIV-eksponering. HIV-overføring gjennom bitt er svært uvanlig, men er rapportert når bittet har forårsaket et dypt blødende sår og den bitende personen har hatt blod i munnen samt høyt virusnivå [22].

Vurder akutt HIV-posteksponeringsprofylakse når samtlige av følgende omstendigheter foreligger:

• huden er penetrert med blødning
• blod fra den bitende personen kan ha blitt inokulert i såret
• personen er kjent HIV-positiv uten sikkert supprimert virusnivå, eller har svært høy sannsynlighet for ubehandlet HIV.

Kontakt infeksjonsspesialist umiddelbart. Profylakse skal startes så snart som mulig og ikke forsinkes i påvente av fullstendig prøvetaking.

Kontroller hepatitt B-vaksinasjonsstatus. Ved eksponering for kjent HBsAg-positiv person kan vaksine og hepatitt B-immunglobulin være indisert avhengig av pasientens immunitet. Det finnes ingen posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C. Nullprøve og oppfølgende prøvetaking planlegges i henhold til lokal rutine for blodsmitte. Prøvetaking av den bitende personen krever informert samtykke og må ikke erstatte en umiddelbar risikovurdering.

Oppfølging og prognose

Høyrisikobitt bør kontrolleres klinisk innen 24 til 48 timer, selv om profylakse er ordinert. Etter primær suturering bør kontroll skje senest innen 48 timer. Ved håndbitt kan tidligere kontroll være nødvendig. Vurder smerte, erytemutbredelse, hevelse, sekresjon, bevegelsesutslag, senefunksjon og allmenntilstand.

Pasienten skal oppsøke lege på nytt umiddelbart ved:

• raskt tiltagende smerte eller hevelse
• feber, frysninger eller sykdomsfølelse
• purulent sekresjon eller lymfangitt
• nedsatt følelse, sirkulasjon eller bevegelighet
• smerte ved passiv fingerbevegelse
• nyoppstått purpura eller annen raskt progredierende hudforandring.

Manglende bedring innen 24 til 48 timer etter adekvat antibiotikastart krever ny diagnostikk. Vanlige årsaker er abscess, gjenværende tannfragment, utilstrekkelig sårrevisjon, septisk artritt, seneskjedeinfeksjon, osteomyelitt, resistent bakterie eller manglende etterlevelse. Å utvide antibiotikabehandlingen uten ny klinisk undersøkelse er uhensiktsmessig.

Prognosen er god for overfladiske bitt som rengjøres tidlig. Funksjonsprognosen forverres ved infeksjon i håndens ledd eller seneskjeder, forsinket kirurgi, større vevstap og nevrovaskulær skade. Etter at infeksjonen er kontrollert, kan tidlig håndrehabilitering være nødvendig for å forebygge adheranser og kontraktur. Ansiktsbitt kan kreve oppfølging for arr, nerveskade og psykologiske konsekvenser.

Kilder

1. Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and Human Bite Wounds. Deutsches Ärzteblatt International 2015. PMID: 26179017
2. Patil PD, Panchabhai TS, Galwankar SC. Managing human bites. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock 2009. PMID: 20009309
3. Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. American Family Physician 2014. PMID: 25250997
4. Dire DJ. Cat bite wounds: risk factors for infection. Annals of Emergency Medicine 1991. PMID: 1823783
5. Babovic N, Cayci C, Carlsen BT. Cat bite infections of the hand: assessment of morbidity and predictors of severe infection. Journal of Hand Surgery 2014. PMID: 24480688
6. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. New England Journal of Medicine 1999. PMID: 9887159
7. Zajkowska J, Król M, Falkowski D et al. Capnocytophaga canimorsus: an underestimated danger after dog or cat bite, review of literature. Przeglad Epidemiologiczny 2016. PMID: 27837588
8. Mader N, Lührs F, Langenbeck M et al. Capnocytophaga canimorsus, a potent pathogen in immunocompetent humans, systematic review and retrospective observational study of case reports. Infectious Diseases 2020. PMID: 31709860
9. Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ et al. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clinical Infectious Diseases 2003. PMID: 14614671
10. Kennedy CD, Lauder AS, Pribaz JR et al. Differentiation Between Pyogenic Flexor Tenosynovitis and Other Finger Infections. Hand 2017. PMID: 28720000
11. Paschos NK, Makris EA, Gantsos A et al. Primary closure versus non-closure of dog bite wounds: a randomised controlled trial. Injury 2014. PMID: 23916901
12. Bhaumik S, Kirubakaran R, Chaudhuri S. Primary closure versus delayed or no closure for traumatic wounds due to mammalian bite. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31805611
13. Maimaris C, Quinton DN. Dog-bite lacerations: a controlled trial of primary wound closure. Archives of Emergency Medicine 1988. PMID: 3178974
14. Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001. PMID: 11406003
15. Zubowicz VN, Gravier M. Management of early human bites of the hand: a prospective randomized study. Plastic and Reconstructive Surgery 1991. PMID: 2052637
16. Brakenbury PH, Muwanga C. A comparative double blind study of amoxycillin/clavulanate versus placebo in the prevention of infection after animal bites. Archives of Emergency Medicine 1989. PMID: 2692580
17. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24973422
18. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård: behandlingsrekommendation, Tabell II. Information från Läkemedelsverket 2018. https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf (läst 2026-09-27)
19. Havers FP, Moro PL, Hunter P et al. Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2019. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2020. PMID: 31971933
20. Jackson AC. Update on rabies. Research and Reports in Tropical Medicine 2011. PMID: 30881178
21. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018, Recommendations. Vaccine 2018. PMID: 30107991
22. Schürmann D, Hoffmann C, Stegemann MS et al. HIV transmission by human bite: a case report and review of the literature, implications for post-exposure prophylaxis. Infection 2020. PMID: 32715389