Flerkarsykdom er vanlig ved akutt koronarsyndrom (ACS) og reiser to spørsmål i kateteriseringslaboratoriet: hvilken lesjon er den skyldige, og skal de øvrige lesjonene behandles, i så fall når. Denne siden gjennomgår algoritmen for pasienter med ACS som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI).
Første trinn: finnes det en skyldig lesjon?
Angiografien vurderes først med tanke på om det finnes én entydig skyldig lesjon. Dette valget styrer resten av algoritmen.
Ingen klar skyldig lesjon
Når angiografien ikke identifiserer en overbevisende skyldig lesjon (for eksempel ved diffus sykdom, flere komplekse plakk eller ved mistanke om plakkerosjon eller spontan koronardisseksjon) kan intravaskulær avbildning vurderes (klasse IIb). Optisk koherenstomografi (OCT) er foretrukket framfor intravaskulær ultralyd (IVUS), fordi den høyere oppløsningen gir bedre framstilling av plakkruptur, erosjon, intraluminal trombe og disseksjon. OCT krever imidlertid kontrast for blodtømming og bør brukes med forsiktighet ved kronisk nyresykdom; IVUS kan da foretrekkes.
Videre behandling styres av det avbildningen viser. Påvises en lesjonsmekanisme som krever intervensjon, behandles den. Viser angiografien ingen obstruerende stenose i en større epikardial koronararterie, må arbeidsdiagnosen revurderes, og hjerteinfarkt med ikke-obstruerende koronararterier (MINOCA) vurderes. MINOCA er en foreløpig klassifikasjon og ikke en endelig diagnose; utredningen må fortsette til mekanismen er fastslått.
Én klar skyldig lesjon
Foreligger det én klar skyldig lesjon, behandles den med PCI av den infarktrelaterte arterien (IRA). Er dette den eneste behandlingstrengende lesjonen, er inngrepet dermed fullført; foreligger det ytterligere lesjoner, styres den videre strategien av den kliniske presentasjonen (se nedenfor).
To eller flere lesjoner
Når det foreligger to eller flere behandlingstrengende lesjoner, bestemmes strategien av den kliniske presentasjonen.
Hemodynamisk stabil STEMI
Hos hemodynamisk stabile STEMI-pasienter som gjennomgår primær PCI anbefales komplett revaskularisering, enten under indeksprosedyren eller innen 45 dager (klasse I). Behandlingen av ikke-infarktrelaterte arterier (ikke-IRA) styres av de angiografiske funnene. Invasiv funksjonell vurdering av epikardielle, ikke-culprit-segmenter under indeksprosedyren anbefales derimot ikke i denne situasjonen (klasse III), fordi akutt mikrovaskulær dysfunksjon demper det hyperemiske svaret og kan gi falskt normale verdier.
Spørsmålet er altså ikke om de øvrige lesjonene skal behandles, men når. Begge tidspunkter oppfyller anbefalingen; en trinnvis prosedyre innenfor tidsvinduet er derfor et fullgodt valg. Valget avgjøres i praksis av lesjonskompleksitet, kontrastmengde, prosedyretid, hemodynamisk stabilitet og nyrefunksjon.
Kardiogent sjokk
Ved ACS komplisert av kardiogent sjokk gjelder det motsatte prinsippet i akuttfasen: bare den infarktrelaterte arterien skal åpnes under indeksprosedyren (klasse I). Rutinemessig flerkars-PCI i samme seanse er ikke anbefalt hos disse pasientene.
Trinnvis komplett revaskularisering kan gjøres senere i forløpet, når pasienten er stabilisert (klasse IIa). Dersom PCI mislykkes, kan koronar bypasskirurgi (CABG) vurderes (klasse IIb). Er koronaranatomien ikke egnet for PCI, anbefales akutt CABG (klasse I). Pasientene bør så snart som mulig overføres til et tertiært senter med dedikert, tverrfaglig sjokkteam.
NSTE-ACS
Ved NSTE-ACS bør komplett revaskularisering vurderes (klasse IIa). Til forskjell fra STEMI vurderes behandlingen av ikke-IRA her ut fra funksjonell evaluering: invasiv funksjonell vurdering av ikke-IRA-lesjonenes alvorlighetsgrad under indeksprosedyren, med fraksjonell flowreserve (FFR) eller iFR, kan vurderes (klasse IIb), selv om dokumentasjonen er mindre robust.
Bakgrunnen for forskjellen er at trykkbaserte målinger er mest pålitelige i en stabil situasjon, mens akutt mikrovaskulær dysfunksjon kan gi upålitelige verdier i ikke-IRA under den mest akutte fasen.
Klinisk oppsummering
Ved uklar skyldig lesjon kan intravaskulær avbildning vurderes (klasse IIb), der OCT foretrekkes framfor IVUS, men IVUS kan foretrekkes ved kronisk nyresykdom fordi OCT krever kontrast. Behandlingen styres av funnene, og påvises ingen obstruerende stenose, må MINOCA vurderes.
Én klar skyldig lesjon behandles med PCI av den infarktrelaterte arterien.
Ved hemodynamisk stabil STEMI med flerkarsykdom anbefales komplett revaskularisering under indeksprosedyren eller innen 45 dager (klasse I), med angiografisk vurdering av ikke-IRA; invasiv funksjonell vurdering av ikke-culprit-segmenter under indeksprosedyren anbefales ikke (klasse III).
Ved kardiogent sjokk skal bare IRA behandles i akuttfasen (klasse I). Trinnvis komplett revaskularisering kan gjøres senere (klasse IIa); CABG kan vurderes dersom PCI mislykkes (klasse IIb), og akutt CABG anbefales dersom anatomien ikke er egnet for PCI (klasse I). Pasientene bør overføres til et tertiært senter med tverrfaglig sjokkteam.
Ved NSTE-ACS bør komplett revaskularisering vurderes (klasse IIa); invasiv funksjonell vurdering av ikke-IRA med FFR eller iFR under indeksprosedyren kan vurderes (klasse IIb).
Uavhengig av strategi kommer den skyldige lesjonen alltid først; det er tidspunktet og metoden for behandling av de øvrige lesjonene som varierer.