Jones-kriteriene for diagnose av akutt revmatisk feber

Klinisk bakgrunn

Akutt revmatisk feber (ARF) har ingen enkelttest som kan stille diagnosen. Kombinasjonen av et varierende klinisk bilde, manifestasjoner som overlapper med andre inflammatoriske tilstander, og at opptil en tredel av pasientene ikke oppgir noen forutgående halsinfeksjon, gjør den kliniske vurderingen vanskelig [2]. Jones-kriteriene, opprinnelig utviklet i 1944 og revidert av American Heart Association (AHA) i 1956, 1965, 1984 og 1992, har lenge vært det internasjonale standardverktøyet for å strukturere diagnostikken [1].

Den siste store revisjonen ble publisert i 2015 og var den første siden 1992 [1]. Den ble drevet fram av tre problemer: den globale epidemiologien hadde forskjøvet seg, slik at ARF i stor grad er en sykdom i lav- og mellominntektsland; ekkokardiografi var blitt tilgjengelig verden over og viste seg å påvise hjertepåvirkning også uten auskultatoriske funn; og kriteriene fra 1992 var for stive i sin ensartethet på tvers av populasjoner med svært ulik sykdomsbyrde [3]. Revisjonen stratifiserer nå kriteriene etter populasjonsrisiko og integrerer dopplerekkokardiografi som et fullverdig diagnostisk verktøy.

Beregning av Jones-kriteriene

Diagnostikken følger to veier, avhengig av om det dreier seg om et førstegangsinsykdom eller et residiv:

Første ARF: To hovedkriterier, eller ett hovedkriterium pluss to tilleggskriterier, kombinert med holdepunkter for forutgående infeksjon med gruppe A-streptokokker (GAS).

$$\text{Diagnose ved første ARF} = \begin{cases} 2,\text{major} \ \text{eller} \ 1,\text{major} + 2,\text{minor} \end{cases} + \text{bevis for GAS}$$

Residiverende ARF hos pasient med kjent tidligere ARF eller revmatisk hjertesykdom: Samme kombinasjon som over, eller tre tilleggsmanifestasjoner alene. Holdepunkter for GAS kreves ikke for residivveien med tre tilleggskriterier dersom slike holdepunkter ikke lar seg framskaffe.

$$\text{Diagnose ved tilbakevendende ARF} = \begin{cases} 2,\text{major} + \text{GAS} \ 1,\text{major} + 2,\text{minor} + \text{GAS} \ 3,\text{minor (uten krav om GAS)} \end{cases}$$

Kriteriene stratifiseres etter populasjonens risikokategori. Som lav risiko defineres populasjoner der insidensen av ARF er $\leq 2/100,000$ skolebarn, eller prevalensen av revmatisk hjertesykdom er $\leq 1/1,000$ i alle aldre. Alle øvrige populasjoner klassifiseres som moderat/høy risiko [1]. Stratifiseringen påvirker terskler og definisjoner for flere manifestasjoner, og det er en sentral forskjell fra kriteriene fra 1992.

Hovedkriterier (uendret mellom risikogruppene bortsett fra artritt):

• Karditt, klinisk og/eller subklinisk ved ekkokardiografi. Subklinisk karditt defineres som ekkokardiografisk påvist klaffepåvirkning uten auskultatoriske funn og regnes nå som et fullverdig hovedkriterium i begge risikogruppene [1, 3].
• Artritt: Ved lav risiko kreves polyartritt. Ved moderat/høy risiko er monoartritt, polyartritt eller polyartralgi tilstrekkelig.
• Sydenhams korea
• Erythema marginatum
• Subkutane noduli

Tilleggskriterier (tersklene varierer med risikogruppe):

• Artralgi: monoartralgi ved moderat/høy risiko, polyartralgi ved lav risiko. Kan ikke telles med dersom artritt allerede er brukt som hovedkriterium.
• Feber: $\geq 38{,}0,^\circ\text{C}$ ved moderat/høy risiko, $\geq 38{,}5,^\circ\text{C}$ ved lav risiko.
• Forhøyet SR ($\geq 30$ ved moderat/høy risiko, $\geq 60$ ved lav risiko) og/eller CRP $\geq 3{,}0,\text{mg/dL}$.
• Forlenget PR-intervall for alderen, dersom karditt ikke allerede telles som hovedkriterium.

Grunnlaget er AHAs ekspertkomité, som gjennomførte en systematisk oversikt over publiserte studier om dopplerekkokardiografi ved ARF og om populasjonsavhengige forskjeller i klinisk presentasjon [1]. Det er ikke en klassisk prediksjonsmodell utledet fra én enkelt kohort, men en konsensusbasert klassifikasjon med ACC/AHAs system for anbefalingsklasse og dokumentasjonsnivå.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir en binær diagnose, ikke en risikoprosent. Poenget er at kriteriene er strukturert slik at de ulike risikogruppene optimaliseres for ulike mål: i lavrisikopopulasjoner prioriteres spesifisitet (unngå overdiagnostikk), i populasjoner med moderat/høy risiko prioriteres sensitivitet (ikke overse tilfeller) [3].

Ekkokardiografi anbefales for alle pasienter med mistenkt eller bekreftet ARF, uavhengig av om det foreligger auskultatoriske funn [1, 3]. En pasient med normalt auskultasjonsfunn, men ekkokardiografisk påvist klaffelekkasje, oppfyller hovedkriteriet karditt.

Validering og ytelse

Ettersom Jones-kriteriene er en konsensusbasert klassifikasjon og ikke en statistisk modell, finnes det ingen tradisjonelle mål som c-statistikk og kalibrering fra utledningen. Derimot finnes det systematiske oversikter som sammenligner kriterienes diagnostiske nøyaktighet med forenklede algoritmer og med utfallet revmatisk hjertesykdom (RHD).

En systematisk oversikt fra 2025 identifiserte bare tre studier (fire rapporter) som oppfylte inklusjonskriteriene for å vurdere den diagnostiske testnøyaktigheten til forenklede algoritmer sammenlignet med de modifiserte Jones-kriteriene [2]. Fullstendig utredning med samtlige laboratorieprøver og ekkokardiografi, tilsvarende nivået ved nasjonale referansesykehus, viste AUC 0,91 med sensitivitet 84 % og spesifisitet 87 %. Når de modifiserte Jones-kriteriene ble brukt uten ekkokardiografi, falt sensitiviteten til 79 % med uendret høy spesifisitet (100 %, AUC 0,90). Forenklede algoritmer med bare kliniske data presterte betydelig dårligere (AUC 0,69, sensitivitet 66 %, spesifisitet 68 %) [2].

Et viktig funn var at 2,5 til 5 % av barn og unge voksne i høyprevalensområder som ikke oppfylte de fullstendige modifiserte Jones-kriteriene, likevel utviklet RHD i oppfølgingen [2]. Dette tyder på at kriteriene, selv i sin mest komplette form, ikke fanger alle som senere utvikler hjerteskade, særlig i endemiske populasjoner.

Oversikten belyser også at tilgangen til ekkokardiografi er den enkeltfaktoren som betyr mest for den diagnostiske ytelsen. Uten ekkokardiografi passerer subklinisk karditt ubemerket, og sensitiviteten faller merkbart [2].

Begrensninger

Bruk i ulike populasjoner: Kriteriene er utformet for en global sammenheng der epidemiologien ved ARF varierer dramatisk. I lavrisikopopulasjoner, dit størstedelen av Europa og Nord-Amerika hører, er tersklene høyere (strengere feberkrav, høyere SR-grenser, krav om polyartritt) for å minimere falskt positive diagnoser [1, 3]. Dette er rasjonelt i et folkehelseperspektiv, men kan føre til at enkelte reelle tilfeller i lavrisikopopulasjoner overses, særlig dersom pasienten presenterer seg atypisk, eller dersom holdepunkter for GAS er vanskelige å framskaffe.

Avhengigheten av ekkokardiografi: At subklinisk karditt nå regnes som hovedkriterium, er en styrke når ekkokardiografi er tilgjengelig, men et problem når den ikke er det. I ressurssvake områder, der ARF er vanligst, mangler ofte tilgangen til ekkokardiografi, noe som fører til systematisk underdiagnostikk [2, 3].

Holdepunkter for GAS: Kravet om holdepunkter for forutgående GAS-infeksjon kan være vanskelig å oppfylle. Halsprøve har en betydelig andel falskt negative, og antistofftiteren kan være stigende uten å nå diagnostisk nivå på det aktuelle tidspunktet [2]. For residiverende ARF har kalkulatoren en lettelse: tre tilleggsmanifestasjoner kan gi residivdiagnosen uten holdepunkter for GAS, noe som er en viktig forskjell fra førstegangsinsykdom.

Manifestasjoner kan ikke telles dobbelt: En gitt manifestasjon kan ikke telles både som hoved- og tilleggskriterium. Artritt som hovedkriterium utelukker artralgi som tilleggskriterium hos samme pasient. På samme måte utelukker karditt som hovedkriterium forlenget PR-intervall som tilleggskriterium. Dette er en vanlig feilkilde i klinisk bruk.

Korea som unntak: Sydenhams korea kan være den eneste manifestasjonen av ARF og kan debutere måneder etter den utløsende infeksjonen, slik at holdepunktene for GAS kan være negative. AHAs kriterier tillater i praksis at korea alene kan gi diagnosen, noe kalkulatorens strenge formel ikke fullt ut fanger opp.

Begrenset dokumentasjonsgrunnlag: Den systematiske oversikten fant bare tre studier med brukbare data for diagnostisk testnøyaktighet [2]. Dokumentasjonsgrunnlaget for kriterienes ytelse er dermed tynt, og hoveddelen av anbefalingene hviler på ekspertkonsensus og indirekte dokumentasjon snarere enn på prospektive valideringsstudier.

Nordisk kontekst

Norge og de øvrige nordiske landene hører per definisjon til lavrisikopopulasjonene for ARF, med en insidens som ligger godt under terskelen på $\leq 2/100,000$ skolebarn. Det innebærer at de strengere tersklene for lavrisikopopulasjoner skal brukes: feber $\geq 38{,}5,^\circ\text{C}$, SR $\geq 60$, polyartritt som hovedkriterium og polyartralgi som tilleggskriterium. I norsk sammenheng er ARF en uvanlig diagnose, og mistanken bør framfor alt vekkes hos barn med nylig gjennomgått halsinfeksjon og artritt eller karditt. WHO publiserte i 2024 en global retningslinje for forebygging og diagnostikk av revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom, som bygger på og støtter Jones-kriteriene fra 2015 som diagnostisk rammeverk [4].

Kilder

1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, m.fl. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015. PMID: 25908771
2. Providencia R, Aali G, Zhu F, m.fl. Diagnostic test accuracy of simplified algorithms for diagnosing acute rheumatic fever: a systematic review. Communications Medicine 2025. PMID: 40796655
3. Beaton A, Carapetis J. The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever: implications for practice in low-income and middle-income countries. Heart Asia 2015. PMID: 27326214
4. World Health Organization. WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease. Geneva: WHO 2024. PMID: 39631006