Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

Klinisk bakgrunn

SCORE2 ble utviklet for å erstatte forgjengeren SCORE, som bare estimerte risikoen for fatal kardiovaskulær sykdom (CVD) og dermed underestimerte den reelle kliniske byrden av ikke-fatale hendelser. SCORE2 estimerer i stedet 10-årsrisikoen for et sammensatt utfall av både fatal og ikke-fatal CVD, noe som bedre gjenspeiler beslutningen klinikeren faktisk står overfor: om primærforebygging, framfor alt lipidsenkende behandling, er berettiget hos en ellers frisk person.

Instrumentet er integrert i ESCs retningslinjer for CVD-forebygging fra 2021, der det utgjør grunnlaget for risikostratifisering av personer uten etablert CVD eller diabetes. Den sentrale fordelen sammenlignet med tidligere modeller er den regionale rekalibreringen: samme risikofaktorprofil gir ulik absolutt risiko i ulike deler av Europa, slik at en pasient som i en lavrisikoregion ligger under behandlingsterskelen, i en høyrisikoregion kan ligge over den.

Beregning av Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

SCORE2 bygger på kjønnsspesifikke Cox-modeller med justering for konkurrerende risikoer, der den lineære prediktoren (LP) er en funksjon av alder, røykestatus, systolisk blodtrykk, totalkolesterol og HDL-kolesterol, med interaksjonsledd mellom alder og de øvrige variablene. Den estimerte risikoen beregnes som:

$$\text{Risiko}_{10\text{år}} = 1 - S_0(10)^{\exp(\text{LP})}$$

der $S_0(10)$ er den kjønnsspesifikke baselineoverlevelsen ved 10 år, og LP er den kjønnsspesifikke lineære prediktoren. Resultatet rekalibreres deretter til én av fire ESC-risikoregioner via en komplementær log-log-transformasjon, noe som innebærer at samme LP gir ulik absolutt risiko avhengig av valgt region.

Utledningskohorten omfattet 677 684 individer fra 45 kohorter i 13 europeiske land, med 30 121 CVD-hendelser i oppfølgingstiden [1]. Modellene ble utviklet separat for menn og kvinner, med egne koeffisienter for samtlige prediktorer. Den regionale rekalibreringen bygde på estimater av CVD-insidens og risikofaktorfordeling i data fra 10 776 466 individer, inndelt i fire risikoregioner etter landspesifikk CVD-mortalitet: lavrisikoregion, moderat risikoregion, høyrisikoregion og svært høy risikoregion [1].

Tolkning i praksis

Den estimerte 10-årsrisikoen skal tolkes mot ESCs risikoterskler for aldersgruppen 50 til 69 år, der 5 % og 10 % utgjør grensene for høy og svært høy risiko [2,4]. For personer i alderen 40 til 49 år gjelder i stedet én enkelt terskel på ≥5 % for å klassifiseres som høy risiko, etter ESCs retningslinjer. Kalkulatoren krever at brukeren eksplisitt velger kardiovaskulær risikoregion, og valget påvirker resultatet markant: en 50 år gammel mannlig røyker med systolisk blodtrykk 140 mmHg, totalkolesterol 5,5 mmol/L og HDL 1,3 mmol/L får en estimert 10-årsrisiko på 5,9 % i lavrisikoregionen mot 14,0 % i regionen med svært høy risiko [1].

Valget av region er det enkelttrinnet som påvirker resultatet mest. Å bruke feil region, for eksempel å anvende lavrisikoregionens rekalibrering på en pasient fra en høyrisikoregion, kan gi en betydelig underestimering av risikoen og dermed underbehandling.

Validering og ytelse

Ekstern validering ble utført i 25 kohorter fra 15 europeiske land med 1 133 181 individer og 43 492 CVD-hendelser [1]. C-indeksen varierte mellom 0,67 (95 % KI 0,65 til 0,68) og 0,81 (95 % KI 0,76 til 0,86) avhengig av kohort, noe som gjenspeiler forskjeller i populasjonsrisiko og oppfølging.

I en ekstern validering i Clinical Practice Research Datalink (CPRD, Storbritannia, n = 518 015, 12 675 CVD-hendelser) oppnådde SCORE2 en c-indeks på 0,737 (95 % KI 0,732 til 0,741) [3]. I samme studie ble det vist at tillegg av risikomodifikatorer som koronar kalsiumskår, hs-troponin T og familieanamnese ga en beskjeden bedring av diskriminasjonen til 0,740 (95 % KI 0,636 til 0,745), uten at kalibreringen ble dårligere [3]. Dette indikerer at SCORE2 som frittstående instrument fanger opp hoveddelen av den prediktive informasjonen i konvensjonelle risikofaktorer, men at diskriminasjonen er moderat.

I en koreansk populasjonskohort (NHIS, n = 324 384) overestimerte SCORE2 risikoen i samtlige aldersgrupper og for begge kjønn, med c-indeks på 0,604 for menn og 0,625 for kvinner [2]. Kalibreringen var altså utilstrekkelig i en østasiatisk populasjon, noe som understreker at modellen er utviklet og rekalibrert for europeiske populasjoner.

Begrensninger

SCORE2 er ikke validert for pasienter med kjent CVD, diabetes mellitus, familiær hyperkolesterolemi eller kronisk nyresykdom, og skal ikke brukes for disse gruppene. For personer over 69 år finnes en egen modell, SCORE2-OP, med egne koeffisienter og rekalibrering. Instrumentet fanger ikke opp effekten av enkelte risikomodifikatorer som brukes i klinisk praksis, blant annet koronar kalsiumskår, familieanamnese, CRP, lipoprotein(a) og sosioøkonomisk status, som etter ESCs retningslinjer kan berettige opp- eller nedjustering av den estimerte risikoen [3]. Den fleksible metoden Hageman m.fl. beskriver for å legge til slike modifikatorer, gir imidlertid bare marginal økning i diskriminasjonen [3].

En ytterligere begrensning er at risikoen ikke er statisk. En pasient som i dag ligger under behandlingsterskelen, kan passere den bare ved å fylle år eller ved at risikofaktorene endrer seg, og revurdering bør derfor skje regelmessig. Til slutt overestimerer modellen risikoen i populasjoner utenfor Europa, slik det er vist i østasiatiske kohorter [2], og den bør ikke brukes uten regionspesifikk rekalibrering i slike populasjoner.

Ekstern anvendelse i SCAPIS-kohorten

I den svenske SCAPIS-studien (Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study) ble 10-årsrisikoen estimert med SCORE2 hos 26 570 tilsynelatende friske individer i alderen 50 til 64 år [4]. Av disse ble 32 % vurdert å ha høy og 4 % svært høy 10-årsrisiko for CVD, noe som innebar at 35 % av den totale populasjonen ble aktuelle for lipidsenkende behandling etter ESCs retningslinjer. Blant dem som var behandlingsberettigede og gjennomgikk koronar CT-angiografi, hadde 38 % ingen tegn til koronar aterosklerose [4]. Bruk av SCORE2-risikodiagram i stedet for likningen økte andelen behandlingsberettigede til 52 %, hvorav 44 % ikke hadde aterosklerose [4]. Resultatene belyser en klinisk spenning: en betydelig andel av en tilsynelatende frisk svensk middelaldrende populasjon blir behandlingskandidater etter gjeldende retningslinjer, og en del av dem har ingen påvisbar subklinisk aterosklerose.

Kilder

1. SCORE2 working group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42(25):2439–54. PMID: 34120177
2. Choi J, Sung S, Park SK m.fl. SCORE and SCORE2 in East Asian Population: A Performance Comparison. JACC Asia 2024;4(4):265–74. PMID: 38660103
3. Hageman SHJ, Petitjean C, Pennells L m.fl. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in apparently healthy people: flexible addition of risk modifiers on top of SCORE2. Eur J Prev Cardiol 2023;30(15):1705–14. PMID: 37264679
4. Yari A, Ueda P, Lundman P m.fl. Eligibility for lipid-lowering therapy when applying systemic coronary risk estimation 2 according to guidelines on apparently healthy middle-aged individuals. Eur J Prev Cardiol 2024;31(15):1890–7. PMID: 38842486