🇸🇪 Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score (CARE)

Klinisk bakgrund

Inför hjärtkirurgi behöver klinisk personal snabbt kunna klassificera patientens risk för mortalitet och morbiditet, både för patientinformation och för resursplanering. De mest spridda instrumenten, som EuroSCORE och Parsonnet, bygger på summering av ett stort antal variabler och kan vara arbetsamma att beräkna vid sängkant. Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score (CARE) utvecklades som ett alternativ: en klassificering i fem kliniska klasser som bygger på anestesiologens eller kirurgens samlade bedömning snarare än en fast checklista. Syftet var att erbjuda ett instrument som går att använda på minuter och som ändå presterar på nivå med de multifaktoriella indexen.

Beräkning av Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score

CARE består av två komponenter: en klinisk klass (1 till 5) och ett tillägg för akut kirurgi.

Den kliniska klassen sätts utifrån tre dimensioner: graden av kontroll över medicinska komorbiditeter, kirurgisk komplexitet och allmäntillstånd:

Till detta kommer ett tillägg: om ingreppet är akut, det vill säga inte kan skjutas upp för full utredning eller optimering, läggs ett E-tillägg till klassen (till exempel 3E). Detta markerar att patienten inte har fått fullständig preoperativ optimering.

Instrumentet härleddes i en prospektiv studie vid University of Ottawa Heart Institute, där 3 548 patienter som genomgick hjärtkirurgi klassificerades med CARE samt med tre etablerade multifaktoriella index (Parsonnet, Tuman och Tu) [1]. De första 2 000 patienterna utgjorde referensgrupp för diskriminationsanalys och de följande 1 548 för kalibrering. Två oberoende bedömare satte CARE-poäng, och åtta olika anestesiologer satte poäng på sina egna patienter för att testa instrumentets användbarhet i klinisk rutin.

Tolkning i praktiken

CARE är inte en kontinuerlig poängskala utan en ordinal klassificering. Varje klass motsvarar en stegvis högre risk, och E-tillägget signalerar att risken kan vara underskattad eftersom optimering inte har kunnat genomföras.

I en modern kohort från samma institution (6 627 patienter, 2009 till 2015) var den observerade sjukhusmortaliteten tydligt graderad efter CARE-klass: 0 procent för klass 1, 0,3 procent för klass 2, 1,3 procent för klass 3, 4,6 procent för klass 4 och 13,6 procent för klass 5 [2]. Detta bekräftar att klassificeringen behåller sin förmåga att separera risknivåer även i en contemporary population med lägre övergripande mortalitet.

Validering och prestanda

I härledningsstudien presterade CARE på nivå med de tre multifaktoriella indexen för både mortalitet och morbiditet, med god kalibrering för samtliga modeller utom Parsonnet, som misslyckades med kalibrering för morbiditet [1]. C-statistiken för CARE var i samma intervall som de mer komplexa indexen.

En extern validering genomfördes vid Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière i Paris med 556 konsekutiva patienter [3]. CARE jämfördes med EuroSCORE och Tu-index. Alla tre modeller uppvisade acceptabel kalibrering, och diskriminationen för mortalitet var jämförbar mellan CARE och EuroSCORE. Studien undersökte också interbedömaröverensstämmelsen mellan olika specialiteter: överensstämmelsen var 90 procent mellan två anestesiologer, 83 procent mellan anestesiologer och kirurger och 77 procent mellan anestesiologer och kardiologer [3]. Det är en anmärkningsvärt hög överensstämmelse för ett instrument som bygger på klinisk bedömning snarare än en checklista.

I en jämförande studie vid Ottawa Heart Institute 2006 till 2009, med 3 818 patienter, jämfördes CARE med både additiv och logistisk EuroSCORE [4]. CARE hade lägre diskrimination än den logistiska EuroSCORE men bibehöll god kalibrering, medan båda EuroSCORE-varianterna överskattade mortaliteten avsevärt. Noterbart är att CARE förblev välkalibrerat ett decennium efter att det utvecklats, utan behov av rekalibrering, vilket är en sällsynt egenskap bland riskindex.

I den moderna kohorten från 2020 refererades en c-statistik på 0,80 för CARE, vilket bekräftar god diskrimination i en population med contemporary kirurgisk teknik och perioperativ vård [2].

Begränsningar

CARE bygger på bedömarens kliniska omdöme och saknar en fast poängchecklista. Detta är instrumentets styrka vid sängkart men också dess svaghet: kvaliteten på klassificeringen är helt beroende av bedömarens erfarenhet. Interbedömaröverensstämmelsen är hög bland anestesiologer men sjunker när andra specialiteter involveras, vilket innebär att CARE bör sättas av den som har mest erfarenhet av hjärtkirurgisk anestesiologi [3].

Instrumentet är utvecklat och validerat för patienter som genomgår hjärtkirurgi med hjälp av hjärt-lungmaskin. Patienter som genomgår off-pump-kirurgi, aortakirurgi, hjärttransplantation eller implantering av mekaniska hjälpkammare har exkluderats i valideringsstudierna [2], och CARE har inte validerats för dessa grupper.

E-tillägget är en binär markör och fångar inte graden av akutitet. En patient som behöver operera inom timmen och en som kan vänta 24 timmar får samma tillägg, trots att riskprofilerna kan skilja sig väsentligt.

CARE ger en klassificering men ingen uppskattad sannolikhet för mortalitet i procent. För patientinformation och för jämförelser mellan institutioner kan ett instrument som ger en kvantitativ riskprocent, till exempel EuroSCORE II, vara att föredra. Å andra sidan har EuroSCORE visat tendens till överskattning i contemporary populationer, medan CARE bibehåller kalibreringen [4].

Källor

1. Dupuis JY m.fl. The cardiac anesthesia risk evaluation score: a clinically useful predictor of mortality and morbidity after cardiac surgery. Anesthesiology 2001. PMID: 11176081
2. Ristovic V m.fl. The Impact of Preoperative Risk on the Association between Hypotension and Mortality after Cardiac Surgery: An Observational Study. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32629948
3. Ouattara A m.fl. Predictive performance and variability of the cardiac anesthesia risk evaluation score. Anesthesiology 2004. PMID: 15166559
4. Tran DT m.fl. Comparison of the EuroSCORE and Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) score for risk-adjusted mortality analysis in cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012. PMID: 21803595