Klinisk bakgrunn
Før hjertekirurgi må klinisk personale raskt kunne klassifisere pasientens risiko for død og komplikasjoner, både av hensyn til pasientinformasjonen og til ressursplanleggingen. De mest utbredte instrumentene, som EuroSCORE og Parsonnet, bygger på summering av et stort antall variabler og kan være arbeidskrevende å beregne ved sengekanten. Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score (CARE) ble utviklet som et alternativ: en klassifisering i fem kliniske klasser som bygger på anestesilegens eller kirurgens samlede vurdering snarere enn på en fast sjekkliste. Formålet var å tilby et instrument som kan brukes på minutter, og som likevel presterer på nivå med de multifaktorielle indeksene.
Beregning av Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score
CARE består av to komponenter: en klinisk klasse (1 til 5) og et tillegg for akutt kirurgi.
Den kliniske klassen settes ut fra tre dimensjoner: graden av kontroll over medisinske komorbiditeter, kirurgisk kompleksitet og allmenntilstand:
| Klinisk klasse | Kriterier |
|---|---|
| 1 | Stabil hjertesykdom, ingen annen komorbiditet, ikke-kompleks kirurgi |
| 2 | Stabil hjertesykdom med én eller flere medisinsk kontrollerte komorbiditeter, ikke-kompleks kirurgi |
| 3 | En ukontrollert medisinsk tilstand, eller kompleks kirurgi (f.eks. reoperasjon, kombinerte inngrep) |
| 4 | En ukontrollert medisinsk tilstand sammen med kompleks kirurgi |
| 5 | Dårlig venstre ventrikkelfunksjon, dialysekrevende nyresvikt, reoperasjon eller kirurgi for aktiv endokarditt |
I tillegg kommer et påslag: dersom inngrepet er akutt, det vil si at det ikke kan utsettes for full utredning eller optimalisering, legges en E til klassen (for eksempel 3E). Dette markerer at pasienten ikke har fått fullstendig preoperativ optimalisering.
Instrumentet ble utledet i en prospektiv studie ved University of Ottawa Heart Institute, der 3 548 pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi ble klassifisert med CARE og med tre etablerte multifaktorielle indekser (Parsonnet, Tuman og Tu) [1]. De første 2 000 pasientene utgjorde referansegruppe for diskriminasjonsanalysen og de neste 1 548 for kalibreringen. To uavhengige vurderende leger satte CARE-skår, og åtte ulike anestesileger satte skår på sine egne pasienter for å teste instrumentets brukbarhet i klinisk rutine.
Tolkning i praksis
CARE er ikke en kontinuerlig poengskala, men en ordinal klassifisering. Hver klasse svarer til et trinnvis høyere risikonivå, og E-tillegget signaliserer at risikoen kan være underestimert fordi optimalisering ikke har latt seg gjennomføre.
| Klasse | Risikonivå | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| 1–2 | Lav | Standard perioperativ håndtering. Pasientinformasjonen kan være tilbakeholden med risikoangivelser. |
| 3–4 | Intermediær | Økt årvåkenhet. Vurder intensivert overvåking postoperativt. Identifiser modifiserbare faktorer som kan optimaliseres dersom tiden tillater det. |
| 5 | Høy | Høyrisikopasient. Forbered utvidet postoperativ behandling, inkludert lengre opphold på intensivavdeling. Diskuter risikoene eksplisitt med pasient og team. |
| E-tillegg (alle klasser) | Risikoen kan være underestimert | Samme tiltak som for grunnklassen, men med bevissthet om at manglende optimalisering tilfører usikkerhet. Vurder å heve beredskapen ett nivå. |
I en nyere kohort fra samme institusjon (6 627 pasienter, 2009 til 2015) var den observerte sykehusdødeligheten tydelig gradert etter CARE-klasse: 0 prosent for klasse 1, 0,3 prosent for klasse 2, 1,3 prosent for klasse 3, 4,6 prosent for klasse 4 og 13,6 prosent for klasse 5 [2]. Dette bekrefter at klassifiseringen beholder evnen til å skille risikonivåer også i en nyere populasjon med lavere samlet dødelighet.
Validering og ytelse
I utledningsstudien presterte CARE på nivå med de tre multifaktorielle indeksene for både dødelighet og komplikasjoner, med god kalibrering for samtlige modeller unntatt Parsonnet, som ikke lot seg kalibrere for komplikasjoner [1]. C-statistikken for CARE lå i samme område som for de mer komplekse indeksene.
En ekstern validering ble gjennomført ved Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière i Paris med 556 fortløpende pasienter [3]. CARE ble sammenlignet med EuroSCORE og Tu-indeksen. Alle tre modellene viste akseptabel kalibrering, og diskriminasjonen for dødelighet var sammenlignbar mellom CARE og EuroSCORE. Studien undersøkte også samsvaret mellom vurderende leger fra ulike spesialiteter: samsvaret var 90 prosent mellom to anestesileger, 83 prosent mellom anestesileger og kirurger og 77 prosent mellom anestesileger og kardiologer [3]. Det er et bemerkelsesverdig høyt samsvar for et instrument som bygger på klinisk skjønn snarere enn på en sjekkliste.
I en sammenlignende studie ved Ottawa Heart Institute fra 2006 til 2009, med 3 818 pasienter, ble CARE sammenlignet med både additiv og logistisk EuroSCORE [4]. CARE hadde lavere diskriminasjon enn den logistiske EuroSCORE, men beholdt god kalibrering, mens begge EuroSCORE-variantene overestimerte dødeligheten betydelig. Verdt å merke seg er at CARE forble godt kalibrert et tiår etter at instrumentet ble utviklet, uten behov for rekalibrering, noe som er en sjelden egenskap blant risikoindekser.
I den nyere kohorten fra 2020 ble det referert en c-statistikk på 0,80 for CARE, noe som bekrefter god diskriminasjon i en populasjon med moderne kirurgisk teknikk og perioperativ behandling [2].
Begrensninger
CARE bygger på den vurderende legens kliniske skjønn og mangler en fast poengsjekkliste. Dette er instrumentets styrke ved sengekanten, men også dets svakhet: kvaliteten på klassifiseringen avhenger helt av vurderendes erfaring. Samsvaret mellom vurderende leger er høyt blant anestesileger, men synker når andre spesialiteter involveres, noe som innebærer at CARE bør settes av den som har mest erfaring med hjertekirurgisk anestesiologi [3].
Instrumentet er utviklet og validert for pasienter som gjennomgår hjertekirurgi med hjerte-lungemaskin. Pasienter som gjennomgår off pump-kirurgi, aortakirurgi, hjertetransplantasjon eller implantasjon av mekaniske hjelpepumper, er ekskludert i valideringsstudiene [2], og CARE er ikke validert for disse gruppene.
E-tillegget er en binær markør og fanger ikke graden av hastegrad. En pasient som må opereres innen en time, og en som kan vente 24 timer, får det samme tillegget, selv om risikoprofilene kan skille seg vesentlig.
CARE gir en klassifisering, men ingen anslått sannsynlighet for død i prosent. For pasientinformasjon og for sammenligninger mellom institusjoner kan et instrument som gir en kvantitativ risikoprosent, for eksempel EuroSCORE II, være å foretrekke. På den annen side har EuroSCORE vist en tendens til overestimering i nyere populasjoner, mens CARE beholder kalibreringen [4].
Kilder
- Dupuis JY m.fl. The cardiac anesthesia risk evaluation score: a clinically useful predictor of mortality and morbidity after cardiac surgery. Anesthesiology 2001. PMID: 11176081
- Ristovic V m.fl. The Impact of Preoperative Risk on the Association between Hypotension and Mortality after Cardiac Surgery: An Observational Study. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32629948
- Ouattara A m.fl. Predictive performance and variability of the cardiac anesthesia risk evaluation score. Anesthesiology 2004. PMID: 15166559
- Tran DT m.fl. Comparison of the EuroSCORE and Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) score for risk-adjusted mortality analysis in cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012. PMID: 21803595
