Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Older Persons (SCORE2-OP)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om primærforebygging hos eldre voksne skiller seg fundamentalt fra den tilsvarende beslutningen hos middelaldrende. Den absolutte risikoen for kardiovaskulær sykdom stiger med alderen, men samtidig øker den konkurrerende risikoen for ikke-kardiovaskulær død, og behandlingsnytten av lipidsenkende og blodtrykkssenkende legemidler må veies mot bivirkninger, polyfarmasi og interaksjoner. SCORE2-OP ble utviklet for å fylle gapet mellom SCORE2 (som gjelder alder 40 til 69 år) og det kliniske behovet for et strukturert risikoestimat for pasienter fra 70 års alder. Instrumentet estimerer 10-årsrisikoen for dødelig og ikke-dødelig kardiovaskulær sykdom, og modellerer eksplisitt den konkurrerende risikoen for ikke-kardiovaskulær død, noe som er nødvendig i en populasjon der bakgrunnsmortaliteten er høy [1].

Beregning av SCORE2-OP

SCORE2-OP bygger på en kjønnsspesifikk Cox-modell med justering for konkurrerende risikoer. Risikoen beregnes som:

$$\text{risiko}_{10\text{år}} = 1 - S_0(10)^{\exp(\text{LP} - \mu)}$$

der $S_0(10)$ er den kjønnsspesifikke baselineoverlevelsen ved 10 år, LP er den lineære prediktoren og $\mu$ er en regional kalibreringsjustering. Den lineære prediktoren er en vektet sum av alder, røykestatus, diabetes, systolisk blodtrykk, totalkolesterol og HDL-kolesterol, med kjønnsspesifikke koeffisienter. Resultatet rekalibreres til én av fire risikoregioner basert på landets kardiovaskulære mortalitet: lavrisikoregion, moderat risikoregion, høyrisikoregion og svært høy risikoregion [1].

Utledningskohorten besto av 28 503 individer over 65 år uten etablert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom i Cohort of Norway (CONOR), med 10 089 kardiovaskulære hendelser i oppfølgingstiden. Modellen ble validert eksternt i seks uavhengige kohorter med til sammen 338 615 individer og 33 219 hendelser [1].

Tolkning i praksis

ESCs retningslinjer fra 2021 definerer risikokategorier for personer på 70 år og eldre ut fra SCORE2-OP:

Tersklene er lavere enn for yngre aldersgrupper, noe som gjenspeiler den kortere forventede gjenværende levetiden og den høyere konkurrerende risikoen. Et viktig tillegg er at beslutningen ikke må bygge på prosenttallet alene: hos en 85 år gammel pasient med skrøpelighet og polyfarmasi kan en beregnet risiko på 22 prosent lede til en annen beslutning enn hos en robust 72-åring med samme skår.

Validering og ytelse

I utledningsstudien varierte c-indeksen i de eksterne valideringskohortene mellom 0,63 (95 prosent konfidensintervall 0,61 til 0,65) og 0,67 (0,64 til 0,69), noe som er lavere enn det man vanligvis ser for SCORE2 i yngre aldersgrupper [1]. Den lavere diskriminasjonen er som ventet: alder blir en stadig mer dominerende risikofaktor i høy alder, og de øvrige variablene bidrar i mindre grad til å differensiere mellom individer.

I en kanadisk primærhelsetjenestekohort med 9 885 individer i alderen 70 til 89 år var c-statistikken for SCORE2-OP 0,64 hos kvinner og 0,62 hos menn. Den ukalibrerte modellen overestimerte risikoen med mer enn 100 prosent hos begge kjønn. Da lavrisikoregionens kalibrering ble brukt, ble kalibreringen bedre, men risikoen ble fortsatt overestimert med 60 prosent hos kvinner og 13 prosent hos menn [2]. Dette understreker at regional kalibrering er nødvendig, men ikke alltid tilstrekkelig når modellen anvendes i en populasjon som skiller seg fra de europeiske kohortene den er utledet i.

En analyse av faktisk klinisk bruk i fire søreuropeiske land viste at SCORE2-OP i praksis oftest ble brukt til å klassifisere pasienter i kategoriene høy eller svært høy risiko, og at en betydelig andel eldre pasienter i land med lav kardiovaskulær mortalitet likevel havner i disse kategoriene på grunn av alderens sterke bidrag til skåren [3].

Begrensninger

SCORE2-OP gjelder bare personer uten etablert kardiovaskulær sykdom. Ved tidligere hjerteinfarkt, hjerneslag, perifer arteriesykdom eller etablert koronarsykdom har pasienten per definisjon svært høy risiko uansett skår, og SCORE2-OP skal ikke brukes til beslutninger om primærforebygging.

Modellen er utledet i en ellers frisk populasjon. Den er ikke validert for pasienter med alvorlig skrøpelighet, multippel kronisk sykdom eller høyt forbruk av helsetjenester, og forsiktighet kreves når den anvendes i spesialisert geriatrisk behandling. En ekstern validering i en kohort av geriatriske polikliniske pasienter har vist at diskriminasjonen synker i denne populasjonen, særlig når samtlige pasienter uansett tidligere CVD inkluderes [4].

Diabetes inngår som binær variabel uten skille mellom type 1 og type 2 eller grad av metabolsk kontroll. Nyrefunksjon, familiær hyperkolesterolemi og lp(a) inngår ikke, til tross for at disse faktorene kan påvirke risikoen betydelig i den eldre populasjonen. Kreatinin eller eGFR mangler særlig fordi SCORE2-OP bygger på variabler som er tilgjengelige i store befolkningsregistre, men det innebærer at pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan bli feilklassifisert.

En praktisk fallgruve er å forveksle SCORE2-OP med SCORE2. Tabellene og algoritmene for de to aldersgruppene bruker ulik baselineoverlevelse, ulike justeringskonstanter og ulike kalibreringsfaktorer. Å bruke SCORE2-tabeller på en 74-åring gir gale resultater.

Kalibrering og overføringsverdi

Norge tilhører ESCs lavrisikoregion, sammen med blant annet Danmark, Spania og Frankrike. Det innebærer at lavrisikoregionens kalibreringsfaktorer skal velges ved bruk i norsk klinisk praksis. Den kanadiske valideringsstudien viste imidlertid at lavrisikokalibreringen ikke fjerner overestimeringen fullt ut, og det finnes ingen publisert norsk validering av SCORE2-OP. Kliniske beslutninger bør derfor ta hensyn til at den beregnede risikoen kan være noe for høy i en norsk populasjon, særlig hos kvinner [2].

Kilder

1. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42(25):2455-67. PMID: 34120185
2. Sud M, Sivaswamy A, Austin PC m.fl. Validation of the European SCORE2 models in a Canadian primary care cohort. Eur J Prev Cardiol 2024;31(6):668-76. PMID: 37946603
3. Fontainhas M, Gavina C, Miranda J m.fl. Cardiovascular risk profile with SCORE2 and SCORE2-OP: comparing Portugal, Spain, Italy, and France using the new European predictive models. Front Cardiovasc Med 2024;11:1509240. PMID: 39744208
4. Nijskens CM, Wiersinga JHI, MacNeil-Vroomen JL m.fl. External Validation of SCORE2-OP for Predicting Cardiovascular Mortality in Frail Geriatric Outpatients. J Am Med Dir Assoc 2026;27(4):106102. PMID: 41628900