PERC-regelen for lungeemboli

Klinisk bakgrunn

Lungeemboli er en diagnose som ofte overutredes. D-dimer har lav spesifisitet, og et positivt resultat utløser CT av lungearteriene (CTPA), med stråling, risiko knyttet til kontrastmiddel og kostnader. I populasjoner med lav prevalens av lungeemboli blir andelen falskt positive D-dimer høy, og nytten av i det hele tatt å teste er marginal dersom pretestsannsynligheten er tilstrekkelig lav.

PERC-regelen ble utviklet for å identifisere pasienter med så lav pretestsannsynlighet for lungeemboli at verken D-dimer eller bildediagnostikk er berettiget. Kline m.fl. beregnet testterskelen for D-dimer til 1,8 % med Pauker og Kassirers metode: dersom sannsynligheten for lungeemboli ligger under denne terskelen, er risikoen for en falskt positiv D-dimer (som fører til unødvendig CTPA) større enn nytten av å fange opp en sann lungeemboli [1]. PERC er altså ikke et verktøy for å finne lungeemboli, men et verktøy for trygt å avstå fra videre utredning.

Beregning av PERC-regelen

PERC er en blokkregel med åtte binære kriterier. Pasienten er PERC-negativ bare når samtlige åtte kriterier er fraværende. Er ett eneste kriterium oppfylt, er pasienten PERC-positiv, og regelen kan ikke brukes til å utelukke lungeemboli.

$$\text{PERC-negativ} = \neg(\text{alder} \geq 50) \wedge \neg(\text{HF} \geq 100) \wedge \neg(\text{SpO}_2 < 95,$$

De åtte variablene er:

• Alder ≥50 år: aldersgrensen er absolutt; en 49-åring oppfyller ikke kriteriet, en 50-åring gjør det.
• Hjertefrekvens ≥100/min: målt ved ankomst, ikke etter behandling.
• Oksygenmetning <95 % i romluft: får pasienten allerede oksygen ved målingen, kan kriteriet ikke vurderes.
• Hemoptyse: blodig oppspytt i anamnesen for den aktuelle episoden.
• Østrogenbruk: gjelder eksogent østrogen, inkludert perorale prevensjonsmidler og hormonell substitusjonsbehandling.
• Tidligere DVT eller lungeemboli: tidligere venøs tromboembolisme uansett lokalisasjon.
• Nylig kirurgi eller traume (≤4 uker, krevde sykehusbehandling): krever at inngrepet eller skaden var alvorlig nok til sykehusbehandling.
• Ensidig hevelse i ben: objektiv asymmetri ved klinisk undersøkelse av leggene.

Regelen ble utledet fra en kohort på 3148 pasienter som ble utredet for mistenkt lungeemboli ved ti amerikanske akuttmottak [1]. Tjueén variabler ble samlet inn og analysert med logistisk regresjon med bakoverseleksjon, og åtte variabler ble stående igjen i blokkregelen. I den prospektive valideringen innenfor samme studie ble regelen testet på en lavrisikogruppe på 1427 pasienter (der D-dimer ble testet innledningsvis) og en svært lav risikogruppe på 382 pasienter (der lungeemboli ikke primært var mistenkt). Prevalensen av lungeemboli var henholdsvis 8 % og 2 %. Sensitiviteten var henholdsvis 96 % og 100 %, og spesifisiteten 27 % og 15 %. Prevalensen av lungeemboli blant PERC-negative pasienter var 1,4 % (95 % KI 0,5 til 3,0) i lavrisikogruppen og 0 % (95 % KI 0 til 6,2) i gruppen med svært lav risiko [1].

Tolkning i praksis

PERC har bare to utfall, og håndteringen er binær:

Det er avgjørende at PERC-negativitet ikke er et diagnostisk svar i seg selv, men en beslutning om ikke å utrede videre. Pasienten skal informeres om tegn på forverring og ha en tydelig vei tilbake. Utelukkelsen gjelder den aktuelle episoden; ved et nytt symptombilde gjøres en ny vurdering fra bunnen av.

Validering og ytelse

PROPER-studien er den eneste randomiserte utprøvingen av PERC. Det var en klyngerandomisert crossover-studie med non-inferiority-design ved 14 franske akuttmottak, som inkluderte 1916 pasienter med lav klinisk sannsynlighet for lungeemboli etter legens helhetsvurdering (anslått til under 15 % av den behandlende legen) [2]. I PERC-gruppen ble lungeemboli utelukket uten videre testing dersom alle åtte kriteriene var negative; ellers ble standardalgoritmen fulgt med D-dimer og CTPA. Kontrollgruppen fikk alltid D-dimer, med CTPA ved positivt resultat. Det primære effektmålet var tromboembolisk hendelse ved tre måneders oppfølging. En hendelse inntraff hos 1 pasient (0,1 %) i PERC-gruppen mot 0 i kontrollgruppen, en forskjell som oppfylte non-inferiority-marginen på 1,5 % [3]. Bruken av CTPA falt fra 23 % til 13 % (forskjell −10 prosentpoeng, 95 % KI −13 til −6), oppholdstiden i akuttmottaket ble i gjennomsnitt 36 minutter kortere, og andelen sykehusinnleggelser falt med 3,3 prosentpoeng [3].

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2026 inkluderte ti studier med til sammen 13 672 pasienter [4]. Samlet prevalens av lungeemboli var 7 %. Samlet sensitivitet var 95 % (95 % KI 89 til 98), spesifisitet 26 % (95 % KI 16 til 40) og negativ prediktiv verdi 98,2 % (95 % KI 97,8 til 99,0). PERC-strategien var assosiert med en signifikant reduksjon i bruken av CTPA (RR 0,85, 95 % KI 0,80 til 0,91) [4].

Den lave spesifisiteten er forventet og ikke et tegn på dårlig ytelse: regelen er utformet for å være ekstremt sensitiv, og prisen er at relativt få pasienter blir PERC-negative. I PROPER-studien ble omkring 37 % av pasientene PERC-negative, noe som innebar at omtrent en tredel av lavrisikopasientene kunne unngå D-dimer og CTPA [3].

Begrensninger

PERC forutsetter lav pretestsannsynlighet. Regelen er bare validert hos pasienter der den behandlende legen allerede har vurdert den kliniske sannsynligheten for lungeemboli som lav, enten ved en strukturert skår (Wells, revidert Genève) eller ved ustrukturert klinisk helhetsvurdering. Å bruke PERC på en pasient med moderat eller høy sannsynlighet er en sekvensiell feil: regelen kan ikke senke en allerede forhøyet pretestsannsynlighet under testterskelen.

Høy prevalens av lungeemboli utfordrer regelen. I europeiske populasjoner med høy prevalens er PERC blitt trukket i tvil. En sveitsisk retrospektiv studie av 1675 pasienter ved seks akuttmottak fant en prevalens av lungeemboli på 21,3 % totalt, og blant PERC-negative pasienter med lav klinisk sannsynlighet var prevalensen 6,4 % (95 % KI 3,7 til 10,8), langt over den trygge terskelen på 2 % [5]. En belgisk studie av 959 pasienter med en prevalens på 29,8 % fant at 5,4 % av de PERC-negative pasientene hadde lungeemboli, men når PERC ble kombinert med lav sannsynlighet etter legens helhetsvurdering, sank prevalensen til 0 % (95 % KI 0 til 5) [6]. Disse studiene var retrospektive og inkluderte delvis pasienter med høyere enn lav sannsynlighet, noe som kan forklare de dårligere resultatene. PROPER-studien, som var prospektiv og strengt begrenset til lav sannsynlighet etter helhetsvurdering, viste derimot at metoden var trygg også i en europeisk kontekst [3].

Regelen gjelder ikke for alle pasienter. PERC er ikke validert hos barn, gravide, pasienter som står på antikoagulasjon, pasienter med alvorlig hemodynamisk påvirkning, eller pasienter der en alternativ diagnose er åpenbar og forklarer symptomene fullt ut. Pasienter som allerede får oksygen ved ankomst, kan ikke vurderes med hensyn til oksygenmetning i romluft, og kriteriet blir da ikke anvendbart.

Østrogenkriteriet er kjønnsnøytralt i prinsippet, men kjønnsspesifikt i praksis. Det gjelder eksogent østrogen og treffer dermed hovedsakelig kvinner. Dette er tilsiktet: østrogeneksponering er en reell risikofaktor for venøs tromboembolisme og bidrar til regelens sensitivitet.

Kilder

1. Kline JA m.fl. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004. PMID: 15304025
2. Freund Y m.fl. PERC rule to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in emergency low-risk patients: study protocol for the PROPER randomized controlled study. Trials 2015. PMID: 26607669
3. Freund Y m.fl. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29450523
4. Liu X m.fl. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2026. PMID: 42541393
5. Hugli O m.fl. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21091866
6. Penaloza A m.fl. Performance of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (the PERC rule) combined with low clinical probability in high prevalence population. Thromb Res 2012. PMID: 22424852