Rapid Emergency Medicine Score (REMS)

Klinisk bakgrunn

I et akuttmottak må legen raskt kunne skille pasienter med høy dødelighetsrisiko fra dem som kan håndteres med lavere intensitet. Vurderingen bygger ofte på klinisk intuisjon, som varierer mellom leger og er vanskelig å formidle videre. REMS ble utviklet nettopp for å gi en objektiv risikomarkør for død under sykehusoppholdet hos ikke-kirurgiske akuttpasienter, beregnet ved sengen. Skåren bygger på fysiologiske variabler som uansett måles rutinemessig ved triage eller den initiale vurderingen, og krever ingen laboratorieprøver. Det gjør den rask å regne ut, men setter også grensen for hva den kan fange opp: skåren gjenspeiler pasientens fysiologiske status på ett tidspunkt, ikke diagnostisk spesifisitet eller kronisk sykdomsbyrde utover det aldersvariabelen fanger.

Beregning av Rapid Emergency Medicine Score

REMS er en utvidelse av den tidligere Rapid Acute Physiology Score (RAPS), som i sin tur hentet variablene sine fra APACHE II. Olsson og medarbeidere ved Akademiska sjukhuset i Uppsala la til perifer oksygenmetning og alder til RAPS' fire variabler (middelarterietrykk, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens og Glasgow Coma Scale) og kalte resultatet REMS [1]. Skåren beregnes som summen av attributtpoeng for fem fysiologiske variabler pluss en bevissthetspoengsum:

$$\text{REMS} = \text{AP}$${\text{alder}} + \text{AP}{\text{MAP}} + \text{AP}{\text{HF}} + \text{AP}{\text{RF}} + \text{AP}_{\text{SpO}_2} + (15 - \text{GCS})

der $\text{AP}$ angir attributtpoeng etter et intervallbasert skjema i APACHE-stil for alder, middelarterietrykk (mmHg), hjertefrekvens (slag/min), respirasjonsfrekvens (/min) og oksygenmetning (%). Hver variabel poengsettes fra 0 (normalt intervall) opp til 4 (kraftig avvikende). Bevissthetspoengsummen $(15 - \text{GCS})$ gir 0 poeng ved full våkenhet (GCS 15) og opptil 12 poeng ved dyp koma (GCS 3). Den totale poengskalaen strekker seg fra 0 til 26.

Utledningskohorten besto av 12 006 ikke-kirurgiske pasienter som kom til et akuttmottak for voksne ved et universitetssykehus i løpet av 12 påfølgende måneder [1]. Modellert utfall var død under sykehusoppholdet. I denne kohorten viste REMS en AUC på 0,852 (SEM ±0,014) for å predikere død under sykehusoppholdet, mot 0,652 for RAPS. Hver økning på 1 poeng på den 26-trinns skalaen var assosiert med et oddsforhold på 1,40 (95 % KI 1,36 til 1,45) for død under sykehusoppholdet [1].

Tolkning i praksis

REMS mangler alminnelig aksepterte, faste tolkningsbånd i den opprinnelige utledningsstudien. Olsson rapporterte oddsforhold per poengtrinn, men definerte ingen eksplisitte terskler for klinisk handlingsnivå [1]. I senere valideringsstudier er ulike cut-off-verdier foreslått, avhengig av populasjon og utfall:

Disse tersklene kommer fra en bestemt covid-19-populasjon og skal ikke overføres ukritisk til en allmenn ikke-kirurgisk akuttpopulasjon. I klinisk praksis fungerer REMS best som støtte for triagebeslutninger: en lav skår (omkring 0 til 5) taler mot behov for umiddelbar intensivbehandling og kan støtte en mer avventende holdning, mens en høy skår (omkring 8 eller mer) begrunner tidlig intensivert overvåking, rask legetilsyn og vurdering av intensivplass. Skåren skal aldri være eneste grunnlag for innleggelsesbeslutninger, men supplere den kliniske vurderingen.

Validering og ytelse

Den opprinnelige AUC på 0,852 i utledningskohorten er ikke reprodusert i eksterne valideringer. I en iransk prospektiv kohort på 2 205 medisinske akuttpasienter (ESI-nivå 1 til 3) ved Emam Reza-sykehuset i Mashhad oppnådde REMS en optimismekorrigert AUC på 0,678 for død under sykehusoppholdet [2]. Kalibreringen var relativt god i denne studien, men diskriminasjonen var lavere enn for Simple Clinical Score (0,714), Worthing Physiological Score (0,727) og MEWS (0,698). REMS hadde den høyeste sensitiviteten, men den laveste spesifisiteten blant de sammenlignede modellene [2].

I en thailandsk retrospektiv studie ved Siriraj Hospital på 1 622 pasienter med mistenkt sepsis var REMS' AUC for død under sykehusoppholdet 0,62 (95 % KI 0,59 til 0,65) [3]. Dette var signifikant bedre enn qSOFA (0,58) og SIRS (0,52), men ikke signifikant bedre enn NEWS (0,61). Kalibreringen var akseptabel for død under sykehusoppholdet, men REMS underestimerte risikoen for død innen 7 dager ved høye skårer. I beslutningsanalyse (decision curve analysis) ga REMS den høyeste nettonytten blant de fire sammenlignede poengsystemene [3].

I en amerikansk prospektiv kohort på 227 kritisk syke pasienter som ble innlagt på intensivavdeling direkte fra akuttmottaket (UCSF), var REMS' AUC for 60-dagersdødelighet 0,698 til 0,709 [5]. Intensivbaserte poengsystemer presterte signifikant bedre: APACHE III nådde AUC 0,799. Forskjellen mellom de akuttmottaksbaserte skårene (REMS, MEWS, PEDS, Seymour) var ikke signifikant innbyrdes. Alle poengsystemene viste akseptabel kalibrering etter Hosmer-Lemeshow-testen [5].

En prehospital studie av 13 830 covid-19-pasienter fant at REMS beregnet på de første prehospitale verdiene hadde en AUC på 0,79 for død i akuttmottaket og 0,72 for død under sykehusoppholdet [4]. Den prediktive evnen avtok for utfall som lå lenger fra måletidspunktet: AUC for sykehusopphold ≥3 dager var bare 0,62 [4].

Oppsummert faller diskriminasjonen i eksterne kohorter typisk i intervallet 0,62 til 0,72, betydelig lavere enn utledningens 0,852. Dette mønsteret er typisk for poengsystemer som er utledet fra en stor, bred kohort og deretter validert på mer selekterte populasjoner.

Begrensninger

REMS er utledet for ikke-kirurgiske akuttpasienter og gjelder ikke for traumepasienter eller pasienter som krever umiddelbar kirurgisk intervensjon. Flere studier har likevel brukt REMS på traumepopulasjoner, med varierende og gjennomgående dårligere resultater. Ved mistenkt sepsis presterer REMS bedre enn qSOFA og SIRS, men ikke bedre enn NEWS, og en AUC omkring 0,62 er for lav til at skåren alene kan styre behandlingsbeslutninger [3].

Skåren mangler variabler for kronisk sykdomsbyrde, laboratorieverdier og diagnostisk informasjon. To pasienter med identisk REMS kan ha radikalt ulik prognose avhengig av underliggende diagnose. Dette er en strukturell svakhet som deles med de fleste fysiologibaserte tidligvarslingsskårer, men den blir ekstra påtakelig når skåren brukes som eneste risikomarkør.

REMS måles på ett tidspunkt og gjenspeiler ikke endringer i pasientens tilstand. En pasient kan ha lav skår ved ankomst og forverres raskt deretter. Gjentatte målinger er foreslått som en forbedring, men mangler validert metodikk [4].

Den høye AUC i utledningskohorten (0,852) er ikke reprodusert eksternt. Brukes REMS med forventning om den opprinnelige ytelsen, risikerer man å overvurdere skåren i klinisk praksis. Det er viktig å tolke skåren i lys av den populasjonen den faktisk skal brukes i, og å være klar over at diskriminasjonen i en allmenn medisinsk akuttpopulasjon snarere ligger omkring 0,68 til 0,72 [2, 5].

Kilder

1. Olsson T, Terent A, Lind L. Rapid Emergency Medicine score: a new prognostic tool for in-hospital mortality in nonsurgical emergency department patients. J Intern Med. 2004;255(5):579-587. PMID: 15078500
2. Rahmatinejad Z, Tohidinezhad F, Rahmatinejad F, m.fl. Internal validation and comparison of the prognostic performance of models based on six emergency scoring systems to predict in-hospital mortality in the emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:68. PMID: 34112088
3. Ruangsomboon O, Boonmee P, Limsuwat C, m.fl. The utility of the rapid emergency medicine score (REMS) compared with SIRS, qSOFA and NEWS for predicting in-hospital mortality among patients with suspicion of sepsis in an emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:2. PMID: 33413139
4. Bourn SS, Crowe RP, Fernandez AR, m.fl. Initial prehospital Rapid Emergency Medicine Score (REMS) to predict outcomes for COVID-19 patients. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(4):e12483. PMID: 34223444
5. Moseson EM, Zhuo H, Chu J, m.fl. Intensive care unit scoring systems outperform emergency department scoring systems for mortality prediction in critically ill patients: a prospective cohort study. J Intensive Care. 2014;2:40. PMID: 25960880