ACEF II-score for hjertekirurgi

Klinisk bakgrunn

Preoperativ risikovurdering før hjertekirurgi krever et anslag over operativ dødelighet som kan veies mot sykdommens naturlige forløp og mot alternativer som perkutan koronar intervensjon (PCI) eller medisinsk behandling. EuroSCORE II er den mest utbredte modellen, men krever opp mot 18 variabler og forutsetter tilgang til komplette preoperative data. I akuttsituasjoner eller ressurssvake miljøer er det ikke alltid mulig å samle inn alle variablene i tide.

ACEF II-risikoskåren er utviklet nettopp for å fylle det tomrommet: en minimalistisk risikomodell som kan beregnes ved sengen med fem variabler som alltid er tilgjengelige før hjertekirurgi. Skåren inngår i ESC/EACTS' retningslinjer for myokardrevaskularisering som et alternativ til EuroSCORE II, særlig ved koronar bypasskirurgi [1].

Beregning av ACEF II-risikoskår

Formelen er:

$$\text{ACEF II} = \frac{\text{alder}}{\text{EF},$$

De fem variablene er: alder i hele år, venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon i prosent, S-kreatinin med terskelen 2 mg/dL (svarer omtrent til 177 µmol/L, enheten som brukes i norsk klinisk praksis), hematokrit i prosent samt akutt kirurgi (definert som kirurgi som må utføres før neste arbeidsdag, i tråd med akuttdefinisjonen i EuroSCORE II).

Utledningskohorten besto av 7011 fortløpende hjertekirurgiske pasienter operert ved ett enkelt senter (IRCCS Policlinico San Donato, Milano) [1]. Valideringskohorten omfattet 1687 fortløpende pasienter ved et annet italiensk senter (Siena). Det modellerte utfallet var operativ dødelighet, definert som død på sykehuset eller innen 30 dager etter kirurgi. Variablene ble valgt ut fra multivariabel logistisk regresjon, der alder dividert med ejeksjonsfraksjon utgjorde kjerneleddet, og der kreatinin, hastegrad og anemi deretter ble lagt til som binære eller kontinuerlige tillegg.

Tolkning i praksis

ACEF II er en kontinuerlig skår der høyere verdi svarer til høyere operativ dødelighetsrisiko. Kalkulatoren definerer ingen faste risikobånd, og utledningsstudien presenterer ingen universelle terskelverdier for lav, moderat eller høy risiko [1]. Skåren skal derfor tolkes som et relativt risikomål snarere enn som en absolutt dødelighetsprosent, og fortrinnsvis sett i lys av pasientens alternative behandlingsmuligheter.

I klinisk bruk anvendes skåren for raskt å identifisere pasienter med forhøyet risiko som tilsier grundigere preoperativ optimalisering eller videre diskusjon om behandlingsstrategi. Ved hybrid koronar revaskularisering er det foreslått en cut-off-verdi på 1,35 for risikostratifisering med hensyn til makrovaskulære hendelser (MACCE), men dette er utledet fra en spesifikk populasjon og et annet utfall enn operativ dødelighet, og skal ikke generaliseres [2].

En pasient med høy skår bør ikke automatisk nektes kirurgi. Skåren flagger risiko; den avgjør ikke behandlingsindikasjonen. Ved svært høye verdier bør likevel diskusjonen om operasjonsrisiko omfatte en vurdering av alternative strategier og av om preoperative risikofaktorer kan påvirkes, for eksempel ved korrigering av anemi eller optimalisering av nyrefunksjonen.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var c-statistikken 0,814, noe som var signifikant bedre enn den opprinnelige ACEF-skåren (c-statistikk 0,773, P = 0,041) og sammenlignbart med EuroSCORE II [1]. I den eksterne valideringskohorten beholdt ACEF II bedre diskriminasjon enn ACEF og god kalibrering [1].

I en stor ekstern validering på 14 804 pasienter fra åtte italienske hjertekirurgiske sentre (2009 til 2019) var EuroSCORE II likevel signifikant mer treffsikker enn ACEF II i den samlede populasjonen [3]. Forskjellen var uttalt ved isolert aortakirurgi, der ACEF II presterte betydelig dårligere. Ved isolert bypasskirurgi var det derimot ingen signifikant forskjell mellom de to modellene [3]. Ved isolert klaffekirurgi var EuroSCORE II overlegen [3].

I en kinesisk kohort på 120 pasienter som gjennomgikk hybrid koronar revaskularisering, var ACEF II en uavhengig prognostisk markør for MACCE med AUC 0,740 og hasardratio 2,24, sammenlignbart med EuroSCORE II (AUC 0,703) og bedre enn SYNTAX score II CABG (AUC 0,621) [2].

En indonesisk validering av den opprinnelige ACEF-skåren (ikke ACEF II) på 1833 pasienter viste dårligere diskriminasjon med AUC 0,638 og dårlig kalibrering (Hosmer-Lemeshow P < 0,001) [4]. EuroSCORE II presterte bedre (AUC 0,774), men var også dårlig kalibrert i den samme populasjonen. Begge modellene underestimerte dødeligheten i samtlige risikogrupper [4]. Resultatet illustrerer at risikomodeller utviklet i vestlige kohorter kan ha begrenset pålitelighet i populasjoner med annen demografi og andre ressursforhold.

Begrensninger

ACEF II omfatter bare fem variabler. Det utelukker etablerte risikoprediktorer som kronisk lungesykdom, diabetes, tidligere hjertekirurgi, endokarditt og kritisk preoperativ tilstand. Ved komplekse inngrep eller hos pasienter med flere risikofaktorer som modellen ikke fanger opp, kan skåren underestimere den reelle risikoen.

Skåren presterer dårligst ved aortakirurgi, der fem variabler ikke fanger den kompleksiteten som selektivt påvirker utfallet ved disse inngrepene [3]. Den presterer best ved isolert koronar bypasskirurgi, der de tre kjernevariablene alder, nyrefunksjon og ejeksjonsfraksjon bærer mest av den prognostiske informasjonen.

Den opprinnelige ACEF-skåren viste dårlig diskriminasjon og kalibrering i en indonesisk kohort, og selv om ACEF II ikke er validert spesifikt i skandinavisk praksis, finnes det en systematisk risiko for at modellen kalibrerer dårligere i populasjoner som skiller seg fra den italienske utledningskohorten [4].

Skåren anslår operativ dødelighet, ikke langtidsoverlevelse eller MACCE. For beslutninger som gjelder utfall på lang sikt, kreves supplerende vurderinger.

S-kreatinin angis i mg/dL i formelen. I norsk klinisk praksis angis S-kreatinin i µmol/L, og terskelverdien 2 mg/dL svarer derfor til omkring 177 µmol/L. Ved beregning i kalkulatoren håndteres omregningen internt, men ved manuell beregning må man forsikre seg om at riktig enhet brukes.

Kilder

1. Ranucci M, Pistuddi V, Scolletta S, m.fl. The ACEF II Risk Score for cardiac surgery: updated but still parsimonious. Eur Heart J 2018;39(23):2183-2189. PMID: 28498904
2. Li Y, Li C, Feng D, m.fl. Predictive value of ACEF II score in patients with multi-vessel coronary artery disease undergoing one-stop hybrid coronary revascularization. BMC Cardiovasc Disord 2021;21:489. PMID: 34629062
3. Santarpino G, Nasso G, Peivandi AD, m.fl. Comparison between the age, creatinine and ejection fraction II score and the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II: which score for which patient? Eur J Cardiothorac Surg 2022;61(5):1118-1122. PMID: 35134895
4. Widyastuti Y, Boom CE, Parmana IMA, m.fl. Validation in Indonesia of two published scores for mortality prediction after cardiac surgery. Ann Card Anaesth 2023;26(1):23-28. PMID: 36722584