Akutt nyresvikt etter hjertekirurgi (Thakar/Cleveland Clinic-score)

Klinisk bakgrunn

Dialysekrevende akutt nyreskade etter hjertekirurgi er uvanlig, med en insidens på omkring 2 til 4 prosent i moderne kohorter, men den fører med seg en betydelig forhøyet mortalitet. Beslutningen om å operere en pasient med nedsatt nyrefunksjon, eller om å velge mellom kirurgisk og kateterbasert strategi, veies ofte mot denne risikoen. Uten et strukturert estimat ender vurderingen lett i en intuitiv sammenveiing av alder, nyrefunksjon og komorbiditet, der vektene blir vilkårlige. Thakar-skåren, også kalt Cleveland Clinic-skåren, ble utviklet for å samle de viktigste preoperative risikofaktorene i én vektet sum, og dermed gi et reproduserbart grunnlag for preoperativ risikokommunikasjon og ressursplanlegging.

Beregning av Thakar-skåren

Skåren er en vektet sum av ti preoperative variabler og strekker seg fra 0 til 17 poeng:

$$\text{Poeng} = \text{kvinne} + \text{hjertesvikt} + \text{EF}<35$$

der kirurgitype gir 0 poeng for kun CABG, 1 for kun klaff, 2 for CABG + klaff eller annen hjertekirurgi, og s-kreatinin gir 0 poeng for < 1,2 mg/dL, 2 poeng for 1,2 til < 2,1 mg/dL og 5 poeng for ≥ 2,1 mg/dL. De øvrige binære variablene gir 1 poeng hver, bortsett fra preoperativ intraaortal ballongpumpe og akutt kirurgi, som gir 2 poeng hver.

Skåren ble utledet ved Cleveland Clinic Foundation fra 33 217 pasienter som gjennomgikk åpen hjertekirurgi mellom 1993 og 2002 [1]. Modellen ble utviklet på et tilfeldig utvalgt testsett på 15 838 pasienter og validert internt på de øvrige pasientene. Det primære utfallet var akutt nyresvikt som krevde dialyse, og forekomsten av dette utfallet strakte seg fra 0,5 prosent i den laveste risikokategorien til 22,1 prosent i den høyeste [1]. De fire risikokategoriene, 0 til 2, 3 til 5, 6 til 8 og ≥ 9, ble konstruert skjønnsmessig ut fra den observerte stigningen i utfallsfrekvens.

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til fire risikobånd, og hvert bånd har en konkret klinisk betydning:

Skåren er et preoperativt verktøy. Den skal ikke brukes til å styre postoperativ håndtering når nyreskaden først har inntruffet, og den erstatter ikke klinisk vurdering av intraoperative faktorer som bypasstid og blodtap.

Validering og ytelse

I den interne valideringen i utledningsstudien ble det oppnådd en AUC på 0,81 (95 prosent KI 0,78 til 0,83) i testsettet og 0,82 (95 prosent KI 0,80 til 0,85) i valideringssettet, uten signifikant forskjell mellom de to [1].

Flere eksterne valideringer har bekreftet skårens diskriminerende evne. I en spansk multisenterkohort på 1 084 pasienter fra 24 sykehus, der 248 pasienter krevde nyreerstattende behandling, oppnådde Thakar-skåren en AUC på 0,82 og overgikk Mehta-modellen (AUC 0,76), og var sammenlignbar med Simplified Renal Index (AUC 0,79) [2]. Kalibreringen var imidlertid dårlig: skåren hadde en tendens til å underestimere det faktiske behovet for nyreerstattende behandling [2].

I en kroatisk kohort på 1 056 konsekutive pasienter operert i 2012 til 2014, med en insidens av dialysekrevende nyreskade på 3,5 prosent, presterte Thakar-skåren best av fem sammenlignede modeller, med en AUC på 0,837 for dialysekrevende nyreskade [3]. Skåren diskriminerte også rimelig godt for KDIGO-definert nyreskade av stadium 2 eller høyere (AUC 0,811) [3].

I en saudiarabisk enkeltkohortstudie av 329 pasienter var diskriminasjonen for dialysekrevende nyreskade lavere, AUC 0,717, med akseptabel kalibrering (Hosmer-Lemeshow P = 0,342) [4]. Skåren underestimerte insidensen noe (predikert 1,7 prosent mot observert 2,1 prosent) [4].

En viktig begrensning i valideringsdataene framkom i en prospektiv spansk multisenterstudie av elektiv hjertekirurgi, der akutt kirurgi og pasienter med intraaortal ballongpumpe ble ekskludert [5]. I denne populasjonen falt Thakar-skårens diskriminasjon markant til AUC 0,57 (95 prosent KI 0,50 til 0,64), noe som viser at skåren mister mye av sin evne når de variablene som veier tyngst, akutt kirurgi og IABP, mangler [5].

Begrensninger

Skåren gjelder åpen hjertekirurgi med hjerte-lungemaskin. Den er ikke validert for kateterbaserte prosedyrer, off pump-kirurgi eller minimalt invasiv kirurgi i streng forstand. Pasienter som allerede står i dialyse, ble ekskludert i utledningskohorten, og skåren skal ikke beregnes for dem.

Variablene som veier tyngst, preoperativt s-kreatinin (opptil 5 poeng), akutt kirurgi (2 poeng) og preoperativ IABP (2 poeng), utgjør til sammen en stor del av skårens diskriminerende evne. I en populasjon med bare elektive pasienter uten IABP faller AUC drastisk, noe som viser at skåren ikke er et generelt verktøy for all hjertekirurgi, men er avhengig av at høyrisikopasientene er representert [5].

S-kreatinin som risikomarkør er alders- og kjønnsavhengig, og skåren bruker faste terskler i mg/dL uten å korrigere for eGFR. En eldre kvinne med lav muskelmasse kan ha s-kreatinin under 1,2 mg/dL til tross for nedsatt glomerulær filtrasjon og dermed bli undervurdert. Omvendt kan en yngre mann med høy muskelmasse bli overvurdert.

Kalibreringen er et gjentakende problem. Flere eksterne valideringer viser at skåren har en tendens til å underestimere den faktiske risikoen for dialysekrevende nyreskade [2, 4], særlig i populasjoner med høyere insidens enn utledningskohorten. Dette innebærer at skåren kan gi falsk trygghet dersom den brukes som eneste grunnlag for å avstå fra forsterket postoperativ overvåking.

Skåren inkluderer ikke intraoperative faktorer som bypasstid, aortaklemmetid eller blodtransfusjon, som i flere studier har vist seg å være uavhengige risikofaktorer for nyreskade [3, 4]. En pasient med lav skår, men lang bypasstid kan ha en reell risiko som skåren ikke fanger opp.

Kilder

1. Thakar CV m.fl. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005. PMID: 15563569
2. Vives M m.fl. External validation and comparison of three scores to predict renal replacement therapy after cardiac surgery: a multicenter cohort. Int J Artif Organs 2011. PMID: 21534243
3. Kristovic D m.fl. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of prediction models. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015. PMID: 26091696
4. Alhulaibi AA m.fl. Validation of Various Prediction Scores for Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury. J Saudi Heart Assoc 2022. PMID: 36816793
5. Callejas R m.fl. Preoperative predictive model for acute kidney injury after elective cardiac surgery: a prospective multicenter cohort study. Minerva Anestesiol 2019. PMID: 29756690