Pupillrefleks og prognostisering av cerebrale utfall
Klinisk vurdering av pupillestørrelse og lysreaksjon er en fundamental del av den nevrologiske undersøkelsen etter hjertestans. Ved gjenopprettet spontan sirkulasjon (ROSC) indikerer sammentrukne pupiller (miose) som reagerer adekvat på lys, en intakt hjernestammefunksjon og er assosiert med en gunstig prognose. Utvidede pupiller (mydriasis) som er fikserte og ikke reagerer på lys, er derimot tradisjonelt tolket som et tegn på alvorlig hypoksisk-iskemisk hjerneskade eller inntredende hjernedød.
Tidspunktet for undersøkelsen er imidlertid avgjørende. Mens bilateralt fravær av pupillerefleks 72 timer etter hjertestans er en sterk prediktor for et dårlig utfall, er fravær av pupillerefleks umiddelbart etter hjertestans og ved ankomst til sykehus langt mer tvetydig. Det foreligger betydelige feilkilder i den akutte fasen. Endogene katekolaminer som frigjøres under stans, samt administrering av adrenalin og eventuelt atropin under hjerte-lungeredning (HLR), kan forårsake pupilledilatasjon og manglende lysreaksjon selv ved intakt hjernefunksjon.
Studie av prognostisk verdi ved ankomst
I en omfattende observasjonsstudie publisert i Resuscitation, undersøkte Javaudin og medarbeidere korrelasjonen mellom den første pupillrefleksen (observert ved ankomst til akuttmottaket) og nevrologisk status etter 30 dager. Studien omfattet over 11 000 pasienter med hjertestans utenfor sykehus. Funnene belyser begrensningene ved tidlig prognostisering:
- Sensitivitet: Fravær av pupillerefleks viste en sensitivitet på 72,2 % for å forutsi et ugunstig nevrologisk utfall (CPC-score 3–5). Dette innebærer at testen ikke klarte å identifisere 27,8 % av pasientene som faktisk endte opp med dårlig nevrologisk funksjon eller død.
- Spesifisitet: Spesifisiteten til fraværende pupillerefleks for å forutsi et dårlig nevrologisk utfall var 68,8 %. Dette er et kritisk funn, da det indikerer at nesten en tredjedel av pasientene som til slutt oppnådde god nevrologisk restitusjon, hadde patologisk pupillerefleks ved den innledende undersøkelsen.
- Falske positive: Det er verdt å merke seg at 31,2 % av pasientene som ble utskrevet med intakt nevrologisk funksjon (CPC 1–2), manglet pupillrefleks ved ankomst til sykehuset.
- Risikoøkning: Til tross for lav spesifisitet, var fravær av pupillrefleks ved første undersøkelse forbundet med en tredoblet risiko for et negativt nevrologisk utfall sammenlignet med pasienter med bevart refleks.
Automatisert pupillometri og NPi
For å øke presisjonen i vurderingen, anbefaler nyere internasjonale retningslinjer bruk av automatisert pupillometri fremfor manuell bruk av lommelykt der dette er tilgjengelig. Manuell vurdering er subjektiv og har høy inter-rater variabilitet, spesielt ved små pupiller eller mørke iriser.
Automatisert pupillometri gir en objektiv måling av pupillestørrelse og reaktivitet, ofte uttrykt gjennom Neurological Pupil index (NPi). En NPi-verdi under 3 (på en skala fra 0 til 5) regnes som unormal. Studier har vist at kvantitativ pupillometri har høyere nøyaktighet enn standard klinisk undersøkelse for å forutsi nevrologisk utfall, spesielt når det brukes som en del av en multimodal prognostiseringsmodell.
Kliniske implikasjoner og multimodal tilnærming
Konklusjonen er at selv om fravær av pupillrefleks ved innleggelse på sykehus etter hjertestans er en ugunstig prognostisk markør, har den begrenset selvstendig nytteverdi for definitive beslutninger. European Resuscitation Council (ERC) og European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) understreker at prognostisering aldri bør baseres på ett enkelt funn alene.
Beslutninger om tilbaketrekning av livsforlengende behandling bør utsettes til minst 72 timer etter ROSC, og etter at pasienten er varmet opp til normal kroppstemperatur og sedasjon er eliminert. Da bør pupillerefleks vurderes i sammenheng med andre modaliteter som:
- Elektroencefalografi (EEG) for å se etter malignt mønster eller fravær av bakgrunnsaktivitet.
- Somatosensorisk evokerte potensialer (SSEP) (N20-bølgen).
- Biomarkører som neuronspesifikk enolase (NSE).
- Bildediagnostikk (CT/MR caput) for å påvise cerebralt ødem eller iskemiske skader.
Å bruke fravær av pupillerefleks ved ankomst som eneste grunnlag for å avslutte gjenoppliving eller behandling er faglig uforsvarlig og kan føre til at pasienter med rehabiliteringspotensial går tapt.
Referanser
Javaudin F, Leclere B, Segard J, Le Bastard Q, Pes P, Penverne Y, Le Conte P, Jenvrin J, Hubert H, Escutnaire J, Batard E, Montassier E. Prognostic performance of early absence of pupillary light reaction after recovery of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2018 Jun;127:8-13.
Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: Post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2021;47(4):369-421.