Ventrikulær rytme og akselerert ventrikulær rytme (idioventrikulær rytme)

Denne artikkelen gir en oversikt over ventrikkelrytme og akselerert ventrikkelrytme, sistnevnte også kjent som idioventrikulær rytme. Det er av klinisk betydning å gjenkjenne disse arytmiene på elektrokardiogrammet (EKG). Diagnostikk og behandling av ventrikkeltakykardi vil bli behandlet i et eget kapittel. Følgende arytmier omtales i dette kapittelet:

• Ventrikulær rytme
• Akselerert ventrikkelrytme, som også kalles idioventrikulær rytme.

Kjennetegnet på alle ventrikulære rytmer er det brede QRS-komplekset (QRS-varighet ≥0,12 sekunder). QRS-komplekset er bredt ganske enkelt fordi de ektopiske impulsene som forårsaker disse rytmene, sprer seg helt eller delvis utenfor det ventrikulære ledningssystemet, og dermed er den ventrikulære depolariseringen langsom (noe som gir et bredt QRS-kompleks).

Fordi ventrikkeldepolariseringen er unormal, vil også repolariseringen være unormal (les om sekundære ST-T-forandringer på EKG). Derfor vil alle slag og rytmer som oppstår i ventriklene, vise diskordante ST-T-segmenter, det vil si at QRS-komplekset og ST-T-segmentet vil ha motsatt retning. Figur 1 viser et eksempel.

Ett unntak fra regelen ovenfor bør bemerkes. Hvis et ektopisk fokus oppstår i eller i nærheten av His-bunten, kan impulsen leveres til begge buntgrenene og deretter til hele ventrikkelmyokardiet på normal måte. Dette kan gi en ventrikulær rytme med smale QRS-komplekser. Dette er imidlertid svært uvanlig og har liten klinisk betydning.

Årsaker til ventrikkelrytme og idioventrikulær rytme

De vanlige mekanismene er ansvarlige for alle ventrikulære rytmer. Økt automatikk (i His-Purkinje-fibre), unormal automatikk (i kontraktilt myokard), re-entry (hvor som helst) eller utløst aktivitet (hvor som helst) kan alle forårsake ventrikulære arytmier. Faktisk kan alle celletyper i ventriklene forårsake ventrikulære arytmier.

Definisjoner og EKG-kriterier for ventrikulær rytme og idioventrikulær rytme

Ventrikulærrytme foreligger hvis 3 eller flere påfølgende slag har ventrikulær opprinnelse. Ventrikkelfrekvensen ligger mellom 20 og 40 slag per minutt, og rytmen er regelmessig. Det foreligger alltid sekundære ST-T-forandringer, det vil si at ST-T-segmentet er diskordant (figur 1). Ventrikulær rytme opptrer typisk under komplett hjerteblokk (tredjegrads AV-blokk). Det er viktig å merke seg at ventrikulær rytme ikke er en pålitelig rytme, da den kan slutte å fungere. Figur 1 eksemplifiserer en ventrikulær rytme.

Akselerert ventrikkelrytme (idioventrikulær rytme) er en rytme med frekvens på 60-100 slag per minutt. Som ved ventrikkelrytme er QRS-komplekset bredt med diskordant ST-T-segment, og rytmen er regelmessig (i de fleste tilfeller). Idioventrikulær rytme starter og avsluttes gradvis. Den forekommer i andre situasjoner enn ventrikulær rytme; idioventrikulær rytme ses først og fremst etter reperfusjon i en okkludert koronararterie. Den forekommer også som bivirkning av medikamenter, hypoksi, myokarditt og elektrolyttforstyrrelser. Fordi frekvensen (60-100 slag i minuttet) er på nivå med frekvensen i sinusrytmen og det er atrioventrikulær ledning, konkurrerer disse rytmene vanligvis, noe som ses på EKG med sinusrytme vekslende med akselerert ventrikulær rytme.

Som nevnt i forrige avsnitt er idioventrikulær rytme svært typisk under reperfusjon, og i dette scenariet er det en god prognostisk markør fordi det signaliserer at koronar blodstrøm er gjenopprettet. Merk at den idioventrikulære rytmen kan opptre med varierende QRS-morfologi (dvs. multifokale ventrikulære komplekser). I nesten alle tilfeller (særlig ved myokardiskemi) er idioventrikulær rytme godartet og krever ikke behandling. Den utvikler seg ikke til ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer, og den påvirker ikke hjertets minuttvolum i en slik grad at det går ut over hemodynamikken.

Log in to view image, video, quiz, text

Håndtering og behandling av ventrikulære rytmer

Asymptomatiske pasienter trenger ingen behandling. Idioventrikulær rytme er så godt som alltid forbigående og går spontant tilbake til sinusrytme. Pasienter med ventrikulær rytme med utilstrekkelig hjerteminuttvolum behandles som pasienter med bradykardi. Ved å gi atropin kan den supraventrikulære impulsfrekvensen øke, noe som også kan overta den ventrikulære rytmen.