Akutt hjerteinfarkt (AMI) rammer alltid venstre hjertekammer
I klinisk praksis er begrepet hjerteinfarkt i det alt vesentlige synonymt med venstre ventrikkelinfarkt. Patofysiologisk rammer nesten alle hjerteinfarkt venstre hjertekammer, da det er her oksygenbehovet er størst og sårbarheten for iskemi høyest. Isolert infarkt i høyre ventrikkel er svært uvanlig, men forekommer i klinisk betydelige former ved proksimal okklusjon i høyre koronararterie (RCA).
Det er imidlertid viktig å være klar over at dersom høyre ventrikkel rammes, vil dette nesten alltid skje i kombinasjon med infarkt i venstre ventrikkel. Dette skyldes koronaranatomien: RCA forsyner normalt både høyre ventrikkel og den inferiore veggen av venstre ventrikkel (hos ca. 85–90 % med dominant høyre system). En okklusjon som er proksimal nok til å ramme høyre ventrikkel, vil derfor også stoppe blodforsyningen til venstre ventrikkels inferiore vegg (se kapittelet Koronararterier og lokalisering av infarkt og iskemi). Figur 1 viser en detaljert oversikt over koronararteriene og deres relasjon til myokardperfusjon.
Den fysiologiske forskjellen mellom ventriklene forklarer hvorfor venstre ventrikkel er mer utsatt. Venstre ventrikkel pumper mot den systemiske vaskulære motstanden (høy etterbelastning/afterload), noe som medfører et betydelig høyere myokardialt oksygenforbruk sammenlignet med høyre side. Høyre ventrikkel pumper til lungekretsløpet, hvor motstanden er lav (ca. 1/10 av systemtrykket), og har dermed et langt lavere oksygenbehov.
I tillegg er koronarperfusjonen forskjellig: Venstre ventrikkel perfunderes hovedsakelig i diastolen fordi det intramurale trykket under systolen overstiger perfusjonstrykket. Høyre ventrikkel, derimot, har lavere veggspenning og perfunderes gjennom både systole og diastole. Dette gir høyre ventrikkel en unik beskyttelse mot iskemi. Veggtykkelsen reflekterer disse trykkforskjellene; atriene og høyre ventrikkel er betydelig tynnere enn venstre ventrikkel. Det tynne atriemyokardet kan faktisk motta en vesentlig del av sitt oksygenbehov direkte via diffusjon fra blodet i atriumhulen. Venstre ventrikkel, med sin tykke muskulatur, er fullstendig avhengig av koronarperfusjon, da oksygen fra ventrikkelhulen ikke kan diffundere dypt nok inn i myokard.
Lokalisasjonen av akutt hjerteinfarkt refererer til området av venstre ventrikkel
I EKG-diagnostikk og ekkokardiografi refererer lokalisasjonen av et infarkt primært til segmenter i venstre hjertekammer. For å systematisere dette deles venstre ventrikkel grovt inn i fire hovedvegger som korrelerer med koronarforsyningen: inferior (nedre), anterior (fremre), lateral og septal vegg (figur 2 nedenfor). Selv om moderne bildedannende diagnostikk ofte benytter en 17-segmentmodell for høyere presisjon, er den firedelte inndelingen fortsatt bærebjelken i akutt klinisk vurdering:
- Anterior og septal vegg: Forsynes oftest av venstre nedadgående arterie (LAD). Infarkt her gir ofte store utslag i prekordialavledningene (V1–V6).
- Lateral vegg: Forsynes oftest av venstre circumflex (CX) eller diagonalgrener fra LAD.
- Inferior vegg: Forsynes av RCA (hos ca. 90 %) eller CX (hos ca. 10 %).
Et inferiort myokardinfarkt refererer således til iskemi i den nedre veggen av venstre ventrikkel som hviler mot diafragma. Et fremre (anteriort) hjerteinfarkt omfatter fremsiden av venstre ventrikkel, som utgjør den største muskelmassen og er kritisk for pumpefunksjonen.
Patofysiologisk er det avgjørende å forstå at iskemisk skade ikke rammer hele veggtykkelsen momentant. Infarktprosessen følger et «bølgefrontmønster» (wavefront phenomenon) som starter i subendokardiet og brer seg utover mot epikardiet over tid. Subendokardiet i venstre ventrikkel har de dårligste forutsetningene ved iskemi fordi det ligger lengst unna koronararteriene (som ligger epikardielt) og utsettes for det høyeste intramurale trykket, noe som ytterligere kompromitterer perfusjonen.
Interessant nok ser man ofte at ledningssystemets celler, purkinjefibrene, overlever selv ved transmurale infarkter. Dette skyldes dels at purkinjefibrene ligger rett under endokard og kan motta noe oksygen via diffusjon direkte fra ventrikkelhulen, og dels at de har et høyere innhold av glykogen som tillater anaerob metabolisme lenger enn kontraktile myocytter. Til tross for dette er ledningsforstyrrelser (grenblokk og AV-blokk) vanlige komplikasjoner ved akutt iskemi, avhengig av hvilken gren av koronarsystemet som er okkludert.
Klinisk mistanke om høyre ventrikkelinfarkt
Selv om teksten fokuserer på venstre ventrikkel, er det klinisk kritisk å identifisere høyre ventrikkelinfarkt når det oppstår sammen med inferiort infarkt. Pasienter med høyre ventrikkelinfarkt er ekstremt følsomme for redusert preload (f.eks. ved bruk av nitrater), noe som kan utløse alvorlig hypotensjon. Ved påvist inferiort STEMI bør man derfor rutinemessig ta opptak av høyresidige EKG-avledninger (V3R og V4R) for å avklare om høyre ventrikkel er involvert.