Venstre grenblokk (LBBB)

Venstre grenblokk (LBBB) skyldes en anatomisk lesjon eller funksjonell svekkelse av venstre gren (LBB), noe som fører til en total blokkering av den elektriske impulsledningen gjennom denne grenen. Under normale forhold aktiveres venstre side av septum før høyre, men ved LBBB bortfaller denne normale septale aktiveringen. Dermed skjer depolarisering av venstre ventrikkel ved at impulser sprer seg celle-til-celle fra høyre ventrikkel gjennom myokard, i stedet for via det spesialiserte ledningssystemet. Denne aberrante og langsommere overledningen resulterer i en betydelig forlenget QRS-varighet og en dyssynkron ventrikkelkontraksjon. De definerende trekkene ved komplett LBBB inkluderer en QRS-varighet på ≥0,12 sekunder, en dyp og bred S-bølge i avledning V1 og V2, samt en bred, ofte hakket R-bølge i laterale avledninger (V5, V6, I og aVL). Figur 1 (25 mm/s) illustrerer forskjellene mellom normal ledning, venstre grenblokk (LBBB) og høyre grenblokk (RBBB).

Figur 2 viser 12-avlednings-EKG som sammenligner morfologien ved henholdsvis høyre og venstre grenblokk.

Det kardiale ledningssystemet

Hjertets ledningssystem sørger for rask og synkronisert spredning av depolarisering, noe som er avgjørende for koordinert og effektiv atrie- og ventrikkelaktivitet. Systemet omfatter sinoatrialknuten (SA-knuten), atrioventrikulærknuten (AV-knuten), His-bunten, grenene (venstre og høyre gren) og purkinjefibrene. Figur 3 illustrerer komponentene i ledningssystemet og dets tidsmessige forhold til EKG-bølgeformene.

Hjertesyklusen begynner i sinusknuten, der depolarisering skjer ved hjelp av automatikk (se Hjertets elektrofysiologi). Den elektriske impulsen forplanter seg gjennom atriene via de internodale banene og Bachmanns bunt, og når til slutt AV-knuten. Her forsinkes overledningen fysiologisk for å tillate tilstrekkelig ventrikkelfylling. Impulsen går deretter gjennom His-bunten, som deler seg i en venstre gren (LBB) og en høyre gren (RBB). Den venstre grenen er anatomisk bredere enn den høyre og deler seg videre i en fremre (anterior) og en bakre (posterior) fascikkel (noen beskriver også en tredje, septal fascikkel).

Blodforsyning til ledningssystemet: Det er klinisk relevant å merke seg at venstre grenbunt hovedsakelig mottar blodforsyning fra grener av arteria coronaria sinistra descendens anterior (LAD), selv om det finnes individuelle variasjoner med kollateraler fra arteria coronaria dextra (RCA) eller circumflexa (CX). Dette forklarer hvorfor proksimale okklusjoner i LAD kan resultere i nyoppstått LBBB.

EKG-kriterier for venstre grenblokk (LBBB)

Diagnosen venstre grenblokk baseres på spesifikke morfologiske kriterier og tidsintervaller. Kjennetegnet på LBBB er forlenget QRS-varighet grunnet den langsomme muskel-til-muskel ledningen. En QRS-varighet på ≥120 ms er nødvendig for å diagnostisere et komplett venstre grenblokk. Følgende EKG-kriterier benyttes:

• QRS-varighet ≥0,12 sekunder (120 ms).
• Avledning V1-V2: Dyp og bred S-bølge (negativt kompleks). En liten initial r-bølge kan være til stede, men er ofte fraværende, noe som resulterer i et QS-kompleks. Et karakteristisk «W»-mønster kan av og til sees i nedadgående del av S-bølgen.
• Avledning V5-V6, I og aVL: Bred, fullstendig positiv R-bølge uten Q-bølger. R-bølgen er ofte hakket («M»-formet) eller har et platå på toppen. Fravær av septale Q-bølger i disse avledningene er et viktig kriterium, da normal septal aktivering fra venstre mot høyre er opphevet.
• Diskordante ST-T-forandringer: Dette er et fysiologisk konsekvensfenomen ved LBBB. Repolariseringen skjer i motsatt retning av depolariseringen. Derfor ser man ST-segmentheving og positive T-bølger i avledninger med negativt QRS-kompleks (V1-V3), og ST-segmentsenkning med T-bølgeinversjon i avledninger med positivt QRS-kompleks (V5, V6, I, aVL).

Merk: ST-segmenthevingen i V1-V3 ved ukomplisert LBBB bør stå i forhold til dybden på S-bølgen (typisk ikke mer enn 15-20% av S-bølgens amplitude). Hvis ST-hevingen er disproporsjonalt høy (>5 mm er en ofte brukt, men uspesifikk tommelfingerregel), kan det være tegn på iskemi (se Sgarbossa-kriterier lenger ned).

Figur 4 illustrerer de karakteristiske trekkene ved RBBB og LBBB.

Elektrofysiologi ved venstre grenblokk (LBBB)

Normal ventrikulær depolarisering starter i venstre side av septum interventricularis, via impulser fra venstre gren. Dette gir en initial vektor som peker mot høyre og fremover, noe som skaper de fysiologiske «septale q-bølgene» i V5 og V6, og en liten r-bølge i V1. Se figur 5 for normalt mønster.

Ved venstre grenblokk reverseres denne rekkefølgen. Septum aktiveres fra høyre mot venstre. Konsekvensen er at de septale q-bølgene i laterale avledninger (V5, V6, I, aVL) forsvinner, og den initiale r-bølgen i V1 reduseres eller forsvinner (gir QS-mønster). Hovedvektoren for ventrikkelaktivering vil deretter bevege seg langsomt mot venstre ventrikkels laterale vegg. Siden aktiveringen ikke følger ledningssystemet, blir QRS-komplekset bredt og hakket.

Den endrede depolariseringssekvensen medfører en forstyrret repolarisering. Dette fenomenet kalles sekundære ST-T-forandringer. I motsetning til primære forandringer (som ved iskemi), er disse forandringene direkte forårsaket av blokket. Regelen er at ST-segmentet og T-bølgen peker i motsatt retning av QRS-kompleksets hovedutslag (diskordans).

Elektrisk akse ved venstre grenblokk (LBBB)

Den elektriske aksen i frontalplanet ved LBBB er ofte normal eller venstredreid (mellom -30° og +90°). Et uttalt venstre akseavvik (mer negativt enn -30°) er et vanlig funn og kan tyde på en mer omfattende ledningsforstyrrelse. Høyre akseavvik ved LBBB er sjelden og bør vekke mistanke om biventrikulær hypertrofi eller betydelig høyre ventrikkel-belastning.

Kliniske implikasjoner og etiologi

Venstre grenblokk er nesten alltid et tegn på underliggende strukturell hjertesykdom, i motsetning til høyre grenblokk som av og til kan sees hos hjertefriske. Tilstedeværelse av LBBB påvirker venstre ventrikkels kontraktilitet ved å indusere dyssynkroni; septum kontraherer før den laterale veggen. Dette reduserer slagvolumet og kan over tid forverre hjertesvikt.

Vanlige årsaker til LBBB

• Koronarsykdom (Iskemi/Infarkt): Akutt eller gjennomgått infarkt, spesielt anteroseptale infarkter.
• Hypertensjon: Langvarig høyt blodtrykk som fører til venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og fibrose.
• Degenerativ sykdom: Idiopatisk fibrose i ledningssystemet (Lenègre’s sykdom eller Lev’s sykdom), vanligere hos eldre.
• Klaffesykdom: Spesielt aortastenose (kalknedslag kan presse på ledningssystemet) og aortaregurgitasjon.
• Kardiomyopati: Dilatert kardiomyopati av enhver årsak.

Framingham Heart Study viste at nyoppstått LBBB var assosiert med en signifikant økning i kardiovaskulær dødelighet (Schneider et al.).

Diagnostisering av akutt myokardiskemi ved LBBB

Ved LBBB er de vanlige EKG-kriteriene for hjerteinfarkt (STEMI) ikke direkte anvendbare. Den endrede depolariseringen skaper sekundære ST-T-forandringer som maskerer eller etterligner iskemi. Ved «ukomplisert» LBBB forventer man:

• ST-elevasjoner i V1-V3 (diskordante til den dype S-bølgen).
• ST-depresjoner i V5-V6, I og aVL (diskordante til den høye R-bølgen).

Disse forandringene gjør det svært utfordrende å identifisere en akutt okklusjon. En pasient med brystsmerter og LBBB kan ha en total koronarokklusjon uten typiske STEMI-tegn, eller ha LBBB med brystsmerter av annen årsak (f.eks. ved frekvensøkning). Figur 6 viser typiske ST-segmenthevninger og ST-segmentsenkninger observert hos en asymptomatisk pasient med LBBB.

Tidligere praksis var å behandle «ny eller antatt ny» LBBB hos pasienter med brystsmerter likt som STEMI, med umiddelbar angiografi/trombolyse. Nyere retningslinjer (ESC 2017/2023) har moderert dette, da mange av disse pasientene ikke hadde akutt koronarokklusjon (O’Gara et al.). Nåværende anbefaling er at pasienter med LBBB og klinisk mistanke om iskemi skal håndteres som STEMI hvis det foreligger hemodynamisk ustabilitet eller akutt hjertesvikt. Ved stabile forhold bør diagnosen støttes av spesifikke EKG-kriterier (Sgarbossa) og bedside ekkokardiografi (for å se etter regionale veggbevegelsesforstyrrelser).

Sgarbossa-kriterier og modifiserte Sgarbossa-kriterier

For å øke nøyaktigheten i diagnostikken utviklet Elena Sgarbossa et poengsystem i 1996. De opprinnelige kriteriene hadde høy spesifisitet, men lav sensitivitet. Senere har Smith et al. utviklet de modifiserte Sgarbossa-kriteriene, som har vist seg å være mer sensitive. Hovedprinsippet er å se etter konkordante forandringer (som går i samme retning som QRS) eller sterkt diskordante forandringer.

• Konkordant ST-elevasjon ≥1 mm: ST-elevasjon i avledninger med positivt QRS-kompleks (typisk V5, V6, I, aVL). Dette er det mest spesifikke tegnet på infarkt (5 poeng i original Sgarbossa).
• Konkordant ST-depresjon ≥1 mm: ST-depresjon i avledninger med negativt QRS-kompleks (V1-V3). Også sterkt spesifikt (3 poeng).
• Overdreven diskordans (Modifisert Sgarbossa): ST-elevasjon / S-bølge ratio < -0.25. Det vil si at ST-elevasjonen er mer enn 25% av dybden på den foregående S-bølgen. Dette erstatter det gamle kriteriet om absolutt ST-elevasjon > 5 mm, som viste seg å ha lav diagnostisk verdi.

Figur 7 oppsummerer de originale kriteriene. For en detaljert diskusjon, se LBBB og akutt hjerteinfarkt.

Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og venstre grenblokk

Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) kan gi et EKG-bilde som ligner på LBBB, spesielt hvis QRS-bredden øker moderat. Ved ren LVH er QRS-varigheten sjelden ≥120 ms, og man ser ofte bevarte septale q-bølger i laterale avledninger (V5, V6, aVL). Ved LBBB er QRS ≥120 ms og septale q-bølger mangler alltid. Det er viktig å merke seg at standard volt-kriterier for LVH (f.eks. Sokolow-Lyon) ikke kan brukes pålitelig ved LBBB, da grenblokket i seg selv øker QRS-amplitudene.

Utredning og behandling

Funnet av LBBB på EKG bør alltid utløse en kardiologisk vurdering, inkludert ekkokardiografi, for å avdekke strukturell hjertesykdom og vurdere venstre ventrikkels funksjon (EF). Behandlingen retter seg primært mot grunnlidelsen (f.eks. blodtrykkskontroll, behandling av koronarsykdom).

Indikasjon for resynkroniseringsterapi (CRT)

For pasienter med symptomatisk hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) er LBBB en nøkkelindikator for valg av enhetsterapi. Da LBBB forårsaker mekanisk dyssynkroni, kan standard pacemakerbehandling i høyre ventrikkel forverre situasjonen. Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) innebærer at man pacer både høyre og venstre ventrikkel samtidig for å gjenopprette synkron kontraksjon. I henhold til ESC-retningslinjene (2021) er CRT sterkt anbefalt (Klasse I) hos pasienter med:

• Symptomatisk hjertesvikt til tross for optimal medisinsk behandling.
• Venstre ventrikkel EF ≤ 35%.
• LBBB-morfologi med QRS-varighet ≥ 150 ms.

Hos disse pasientene har CRT vist seg å redusere sykehusinnleggelser og dødelighet betydelig, samt forbedre livskvalitet og ventrikkelfunksjon («revers remodellering»).

Inkomplett venstre grenblokk (ILBBB)

Inkomplett venstre grenblokk er en tilstand der ledningen i venstre gren er forsinket, men ikke fullstendig blokkert. Morfologien ligner på komplett LBBB, men QRS-varigheten er kortere. Dette kan være et forstadium til komplett blokk og er ofte assosiert med venstre ventrikkelhypertrofi.

• QRS-varighet >0,10 og <0,12 sekunder (100-119 ms).
• Forsinket R-bølgetopptid (intrisicoid deflection) ≥0,06 sekunder i V5, V6.
• Fravær av normal septal q-bølge i V5, V6, I og aVL.
• Hakket oppadstigende del av R-bølgen i V5, V6, aVL og I kan forekomme.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å skille LBBB fra andre tilstander som gir bredt QRS-kompleks:

• Ventrikulær pacing: En pacemaker som stimulerer i høyre ventrikkel vil gi et EKG-bilde som er nesten identisk med LBBB, fordi aktiveringen starter i høyre ventrikkel. Pacespiker (stimuleringsartefakter) vil ofte være synlige foran QRS-komplekset.
• Pre-eksitasjon (WPW-syndrom): En høyresidig aksessorisk bane kan gi et QRS-kompleks som ligner LBBB, men med kort PQ-tid og en deltabølge.
• Høyre ventrikulær ektopi: Ventrikulære ekstrasystoler (VES) eller ventrikkeltakykardi (VT) som oppstår i høyre ventrikkel vil ha LBBB-morfologi.