Venstre grenblokk (LBBB) ved akutt hjerteinfarkt (AMI): kliniske implikasjoner og Sgarbossa-kriterier

I motsetning til høyre grenblokk er venstre grenblokk (LBBB) nesten utelukkende et patologisk funn som er assosiert med økt kardiovaskulær morbiditet og totalmortalitet. Venstre grenblokk forekommer hyppigere hos pasienter med hypertensjon, strukturell hjertesykdom og iskemisk hjertesykdom. Den diagnostiske utfordringen ved akutt koronarsyndrom oppstår fordi LBBB endrer den normale aktiveringsrekkefølgen i ventriklene drastisk. Dette medfører betydelige forandringer i både depolarisering og repolarisering, noe som resulterer i det vi kaller sekundære ST-T-forandringer. Disse forandringene gjør tolkning av iskemi på EKG krevende, da de kan både etterligne (simulere) og maskere et pågående hjerteinfarkt.

Simulering av iskemi (pseudoinfarkt-mønster) oppstår som følge av diskordans mellom QRS-komplekset og ST-segmentet. Ved ukomplisert LBBB forventes det at ST-segmentet og T-bølgen peker i motsatt retning av QRS-kompleksets hovedvektor (passende diskordans). Dette manifesterer seg ofte som ST-segmenthevninger i avledningene V1–V3 (hvor QRS er negativt), og ST-segmentdepresjoner i avledningene V5, V6, I og aVL (hvor QRS er positivt). Klinikere kan feilaktig tolke disse ST-hevningene i prekordialavledningene som et anteriort STEMI, eller senkningene lateralt som resiproke forandringer eller iskemisk depresjon. Flere studier har vist at en betydelig andel av pasienter som feilaktig henvises til akutt koronarangiografi med mistanke om STEMI, faktisk har et stabilt venstre grenblokk uten akutt okklusjon.

Maskering av iskemi er det motsatte problemet. Fordi LBBB i seg selv induserer kraftige sekundære ST-T-forandringer, kan disse «overdøve» de primære ST-T-forandringene som forårsakes av akutt iskemi. De klassiske tegnene på infarkt, som ST-elevasjon og T-bølgeinversjon, kan bli skjult av grenblokkets repolariseringsforstyrrelser. Det finnes imidlertid unntak der iskemien bryter gjennom grenblokkmønsteret. For å løse disse utfordringene har forskere utviklet spesifikke EKG-kriterier for å identifisere reell iskemi ved LBBB. De mest validerte kriteriene ble publisert av Elena Sgarbossa og medarbeidere i 1996, og er senere modifisert av Stephen Smith for å øke sensitiviteten. Det er likevel viktig å understreke at klinisk vurdering (symptomer, hemodynamikk) ofte er viktigere enn EKG-funn alene i denne pasientgruppen.

Implikasjoner av venstre grenblokk ved myokardiskemi og infarkt

Når en pasient presenterer seg med brystsmerter og venstre grenblokk, står legen overfor et diagnostisk dilemma. Her følger en klinisk utdypning av problemstillingene:

• LBBB som «STEMI-mimic»: Normal fysiologi ved LBBB innebærer at septum aktiveres fra høyre mot venstre. Den påfølgende repolariseringen skaper ST-elevasjoner i høyre prekordialavledninger (V1-V3) som kan være uttalte, noen ganger over 5-10 mm i dype S-bølger, uten at det foreligger iskemi. Å skille disse fysiologiske elevasjonene fra patologiske elevasjoner er kjernen i diagnostikken.
• Maskering av infarkt («Concealed STEMI»): Et akutt inferiort eller lateralt infarkt kan ofte passere ubemerket hen på EKG fordi LBBB-mønsteret dominerer bildet. En pasient kan ha en totalokkludert koronararterie (både LAD, CX eller RCA) og likevel vise et EKG som ved første øyekast ser ut som et «normalt» venstre grenblokk.
• Akutt oppstått LBBB: Historisk sett har retningslinjer likestilt «nytt eller antatt nytt LBBB» med STEMI. Dette er nå endret. Selv om et stort fremre infarkt (proksimal LAD-okklusjon) kan skade ledningssystemet og akutt forårsake LBBB, viser data at de fleste pasienter med nytt LBBB i akuttmottaket ikke har akutt koronarokklusjon. Årsaken til LBBB er ofte kronisk sykdom, hypertensjon eller kardiomyopati, selv om det ikke er dokumentert på tidligere EKG.

Oppsummert representerer pasienter med LBBB og brystsmerter en høyrisikogruppe, men med lav spesifisitet for STEMI på EKG. Tidlige studier, som GUSTO-1 (referert ved Wilner et al.), viste at pasienter med LBBB som fikk trombolyse hadde høyere dødelighet enn de med smalt QRS, men at gevinsten av reperfusjon var stor dersom de faktisk hadde et infarkt. Utfordringen i dagens praksis er å identifisere hvem som trenger akutt PCI uten å overbelaste systemet med falske alarmer.

Behandling og retningslinjer for LBBB ved akutt koronarsyndrom (AKS)

Håndteringen av LBBB ved mistanke om infarkt har gjennomgått et paradigmeskifte. Tidligere anbefalte både ESC og AHA/ACC at pasienter med symptomer på iskemi og nytt (eller antatt nytt) venstre grenblokk skulle behandles umiddelbart med reperfusjon (trombolyse eller akutt PCI), på lik linje med STEMI.

Nyere data har imidlertid vist at denne strategien resulterte i et høyt antall negative angiografier. Blant pasienter med mistenkt hjerteinfarkt og nytt LBBB, fant man at en betydelig andel ikke hadde en akutt okklusjon (culprit lesion). Derfor anbefaler de nyeste amerikanske retningslinjene (O’Gara et al.) og de europeiske retningslinjene fra ESC (2017 for STEMI, oppdatert i 2023 for ACS) en mer nyansert tilnærming:

• Hemodynamisk ustabilitet: Pasienter med LBBB og tegn på kardiogent sjokk, akutt hjertesvikt eller ondartede arytmier bør ha lav terskel for akutt angiografi, uavhengig av om LBBB er kjent gammelt eller nytt.
• Vedvarende symptomer: Ved sterke iskemiske brystsmerter som ikke responderer på nitro, bør man mistenke okklusjon selv ved LBBB.
• Sgarbossa-positive kriterier: Tilstedeværelse av konkordante ST-forandringer (se nedenfor) øker sannsynligheten for STEMI betraktelig og bør utløse «STEMI-alarm».

I henhold til ESC Guidelines 2023 (Byrne et al.), skal pasienter med LBBB (eller RBBB) og klinisk mistanke om pågående myokardiskemi behandles som STEMI-ekvivalenter hvis de kliniske tegnene er overbevisende. Det avgjørende er at «nytt LBBB» alene ikke lenger er automatisk indikasjon for reperfusjon uten andre støttende funn.

Sgarbossa EKG-kriterier for påvisning av iskemi ved tilstedeværelse av venstre grenblokk (LBBB)

For å forbedre diagnostikken ved LBBB, utviklet Sgarbossa et poengsystem basert på tre spesifikke EKG-funn. Disse kriteriene er designet for å finne «nåla i høystakken» – altså tegn på infarkt som bryter med det forventede LBBB-mønsteret. De originale kriteriene er som følger (se Figur 1A):

• Kriterium A (5 poeng): Konkordant ST-elevasjon ≥ 1 mm i en hvilken som helst avledning med positivt QRS-kompleks. Dette betyr at ST-segmentet går opp i samme retning som R-bølgen (typisk i V5, V6, I, aVL). Dette er et svært spesifikt tegn på iskemi.
• Kriterium B (3 poeng): Konkordant ST-depresjon ≥ 1 mm i avledning V1, V2 eller V3. Normalt skal disse avledningene ha ST-elevasjon ved LBBB. En depresjon her representerer derfor en «reversering» av normalen og er sterkt indisium på bakveggsinfarkt eller fremre iskemi.
• Kriterium C (2 poeng): Diskordant ST-elevasjon ≥ 5 mm i en avledning med negativt QRS-kompleks (typisk V1-V3).

Studier (bl.a. Neeland et al.) viser at en totalscore på ≥3 poeng (oppfyllelse av kriterium A eller B) har en spesifisitet på over 95 % for diagnosen akutt hjerteinfarkt. Problemet med de originale kriteriene er imidlertid sensitiviteten. Kriterium C (overdreven diskordans) viste seg å ha lav diagnostisk verdi alene, og mange pasienter med reelle infarkter falt utenfor kriteriene (lav sensitivitet på 20-36 %). Dette betyr at fravær av Sgarbossa-kriterier ikke utelukker et hjerteinfarkt.

Modifiserte Sgarbossa-kriterier

For å adressere den lave sensitiviteten i det opprinnelige kriterium C (absolutt ST-elevasjon > 5 mm), introduserte Dr. Stephen Smith et al (2012) de modifiserte Sgarbossa-kriteriene. Problemet med det absolutte kravet på 5 mm er at pasienter med store QRS-utslag (f.eks. ved LVH) naturlig kan ha store ST-elevasjoner, mens pasienter med lave volter kan ha iskemi med mindre enn 5 mm elevasjon.

De modifiserte kriteriene erstatter det tredje poengkriteriet med en proporsjonalitetsregel: ST/S-ratio ≤ -0,25. Måling av ST/S-ratioen er illustrert i figur 1B. Dette betyr at hvis ST-elevasjonen er mer enn 25 % av dybden til den korresponderende S-bølgen, er det patologisk («uforholdsmessig diskordans»).

Fordelene med Smiths modifikasjon er betydelige:

• Økt sensitivitet: Fanger opp flere infarkter som tidligere ble oversett med 5 mm-regelen. Sensitiviteten øker fra ca. 30-40 % til opp mot 80-90 % i ulike studier.
• Ingen poengberegning: Man trenger ikke summere poeng. Oppfyllelse av ett av de tre kriteriene (konkordant elevajson, konkordant depresjon, eller ST/S-ratio ≤ -0,25) anses som positivt for okklusjonsinfarkt (OMI).

Slik måler du ST/S-ratio

For korrekt anvendelse av Smiths modifiserte regel gjøres følgende:

1. Identifiser en avledning med negativt QRS-kompleks og ST-elevasjon (typisk V1-V4).
2. Mål dybden på S-bølgen (fra den isoelektriske linjen til bunnen av S-bølgen).
3. Mål høyden på ST-elevasjonen ved J-punktet (i forhold til PR-segmentet/isoelektrisk linje), med en nøyaktighet på 0,5 mm.
4. Del ST-elevasjonen på S-dybden. Siden S-bølgen er negativ og ST-elevasjonen positiv, blir brøken negativ.
5. Hvis verdien er mer negativ enn -0,25 (f.eks. -0,30), er kriteriet oppfylt. En enkel tommelfingerregel er: Er ST-løftet mer enn en fjerdedel av S-bølgen?

Andre morfologiske tegn: Cabrera og Chapman

I tillegg til Sgarbossa-kriteriene finnes det eldre, morfologiske tegn som kan styrke mistanken om infarkt ved venstre grenblokk. Disse har generelt høy spesifisitet, men lav sensitivitet:

• Cabrera’s tegn: Et hakk («notch») på oppadgående del av S-bølgen i avledning V3 eller V4. Dette representerer en forsinket ledning rundt et iskemisk arr i fremre vegg. Det er et tegn på gammelt infarkt, men kan være nyttig i totalvurderingen.
• Chapman’s tegn: Et hakk («notch») i oppadgående del av R-bølgen eller nedadgående del av S-bølgen i laterale avledninger (I, aVL). Også dette er assosiert med infarkt i myokard.

Infarktkriterier hos pasienter med venstre grenblokk (LBBB), venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og pacemakerrytmer

Europeiske og nordamerikanske retningslinjer advarer mot å stole blindt på standard EKG-kriterier for iskemi ved tilstedeværelse av venstre grenblokk (LBBB), uttalt venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) eller ventrikulær pacemakerrytme. Disse tilstandene endrer QRS-komplekset og ST-T-bølgeformene betydelig, noe som fører til sekundære repolariseringsforstyrrelser som kan etterligne eller skjule iskemi.

Spesielt om pacemakerrytme: Ved høyre ventrikkelpacing (vanlig VVI eller DDD pacing med ledning i høyre ventrikkel) aktiveres ventriklene fra høyre mot venstre, noe som skaper et morfologisk bilde nesten identisk med venstre grenblokk. Interessant nok har studier vist at Sgarbossa-kriteriene (inkludert de modifiserte) også kan brukes ved ventrikkelpacing for å diagnostisere infarkt, med lignende spesifisitet som ved naturlig LBBB.

For klinisk praksis gjelder følgende generelle anbefalinger ved disse tilstandene:

• Serie-EKG er avgjørende: Sammenlign alltid det aktuelle EKG med tidligere registreringer («referanse-EKG»). Enhver endring i ST-segmentet, selv om den ikke oppfyller strenge kriterier, bør vekke mistanke i riktig klinisk setting.
• Dynamikk: Ta hyppige serielle EKG ved ankomst (hvert 10.-15. minutt) for å se etter utvikling. Dynamiske endringer er et sterkt tegn på ustabil iskemi.
• Se etter «mønsterbrudd»: Ved ukomplisert LBBB/Pacing skal T-bølgene være diskordante (motsatt vei av QRS). T-bølgeinversjoner i avledningene V5, V6, aVL og I er forventet ved LBBB (hvor QRS er positivt). Dersom man ser positive («upright») T-bølger i disse avledningene (konkordans), er dette svært unormalt og kan tyde på iskemi.
• Pseudonormalisering: Hvis en pasient tidligere hadde negative T-bølger (som følge av LVH eller LBBB), og disse plutselig blir positive eller flate under brystsmerter, kalles dette pseudonormalisering. Dette er en iskemisk markør som er lett å overse hvis man ikke sammenligner med gamle EKG.