Venstre grenblokk (LBBB) ved akutt hjerteinfarkt (AMI): kliniske implikasjoner og Sgarbossa-kriterier

I motsetning til høyre grenblokk er venstre grenblokk alltid et patologisk funn som påvirker kardiovaskulær og total dødelighet. Venstre grenblokk er vanligere hos personer med strukturell og iskemisk hjertesykdom. Det er vanskelig å vurdere iskemi på EKG ved venstre grenblokk. Dette skyldes at venstre grenblokk forårsaker betydelige endringer i venstre ventrikkels depolarisering og repolarisering, noe som resulterer i sekundære ST-T-forandringer. Slike ST-T-forandringer kan etterligne (simulere) eller maskere iskemi.

Simulering aviskemi manifesterer seg som ST-segmenthevninger i avledning V1-V3, ledsaget av ST-segmentdepresjoner i avledning V5, V6, I og aVL. Klinikere forveksler ofte disse forhøyningene og senkningene med de som forårsakes av STEMI (STE-ACS). Flere studier har faktisk vist at majoriteten av pasienter som feilaktig henvises til kateteriseringslaboratoriet med mistanke om STEMI (STE-ACS), har venstre grenblokk.

Maskering av iskemi oppstår fordi ST-T-forandringene som induseres av et venstre grenblokk, er mer uttalte enn de som forårsakes av iskemi. Som et resultat blir de iskemiske forandringene skjult og blir ikke synlige. Det finnes imidlertid unntak fra denne regelen, noe som vil bli diskutert nedenfor. For å løse disse utfordringene har forskere utviklet EKG-kriterier for å identifisere iskemi ved venstre grenblokk. De mest anerkjente kriteriene hittil er utviklet av Sgarbossa og medarbeidere, og kalles derfor Sgarbossa-kriteriene. Alle slike kriterier er imidlertid i beste fall suboptimale. Klinisk vurdering er fortsatt et mer pålitelig verktøy for å evaluere iskemi i disse tilfellene, noe som også understrekes i nyere retningslinjer.

Implikasjoner av venstre grenblokk ved myokardiskemi og infarkt

Her følger en oppsummering av problemstillingene som oppstår når man står overfor en pasient med venstre grenblokk (LBBB) og symptomer på iskemi:

• Venstre grenblokk (LBBB) kan etterligne akutt STEMI, da det ofte viser seg med lignende EKG-forandringer, inkludert ST-segmenthevninger, ST-segmentsenkninger og T-bølgeinversjoner. Disse overlappende trekkene fører ofte til forveksling mellom LBBB og akutt STEMI. Studier har faktisk vist at LBBB er den vanligste årsaken til falske aktiveringer av kateteriseringslaboratoriet.
• LBBB kan maskere (skjule) pågående iskemi: LBBB forårsaker alvorlig forstyrrelse av ventrikulær repolarisering, noe som vanligvis forhindrer andre ST-T-forandringer (for eksempel de som skyldes iskemi) i å komme til uttrykk på EKG. Derfor er iskemiske ST-T-forandringer (ST-elevasjoner, ST-depresjoner, T-bølgeforandringer) vanligvis skjult i forbindelse med LBBB. En pasient med akutt STEMI kan derfor vise et normalt LBBB-mønster.
• LBBB kan være forårsaket av iskemi/infarkt: Det finnes mange årsaker til LBBB, f.eks. hjertesvikt, strukturell hjertesykdom, fibrose i ledningssystemet og akutt hjerteinfarkt (særlig fremre STEMI). Derfor kan et akutt hjerteinfarkt faktisk resultere i LBBB, som da maskerer de iskemiske ST-T-forandringene på EKG.

Oppsummert kan venstre grenblokk (LBBB) være et resultat av, etterligne eller skjule akutt myokardiskemi og infarkt, noe som skaper betydelige diagnostiske utfordringer. Disse kompleksitetene førte til at forskere studerte pasienter med LBBB og mistanke om akutt hjerteinfarkt (AMI) ved å henvise dem til akutt reperfusjonsbehandling, som på den tiden primært var fibrinolyse (Wilner et al.). Funnene deres viste at et betydelig antall av disse pasientene hadde komplette koronararterieokklusjoner, og resultatene ble bedre når de ble behandlet som akutte STEMI-tilfeller.

Behandling av venstre grenblokk (LBBB) hos pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS)

I mange år anbefalte europeiske og nordamerikanske retningslinjer å behandle pasienter med symptomer på myokardiskemi og nytt (eller antatt nytt) venstre grenblokk som akutt STEMI. Senere studier viste imidlertid at denne tilnærmingen førte til et uakseptabelt høyt antall unødvendige aktiveringer av kateteriseringslaboratorier. Derfor anbefaler de nyeste nordamerikanske retningslinjene (O’Gara et al.) at ny (eller antatt ny) LBBB ikke bør anses som diagnostisk for AMI isolert sett. I stedet bør pasienter med sterk klinisk mistanke om pågående myokardiskemi, uavhengig av EKG- eller biomarkørfunn, behandles på samme måte som pasienter med klart STEMI. Dette gjelder særlig pasienter som forblir symptomatiske til tross for initial medisinsk behandling, er hemodynamisk ustabile eller utvikler vedvarende ventrikulære arytmier. På samme måte ble retningslinjene fra European Society of Cardiology (ESC) i 2023 oppdatert med en anbefaling om at pasienter med LBBB eller RBBB og tegn eller symptomer som sterkt tyder på pågående myokardiskemi, bør behandles som pasienter med definitiv STEMI, uavhengig av om grenblokk er dokumentert tidligere (Byrne et al.).

Sgarbossa EKG-kriterier for påvisning av iskemi ved tilstedeværelse av venstre grenblokk (LBBB)

Det er åpenbart hvorfor forskere har hatt utfordringer med å etablere EKG-kriterier for diagnostisering av akutt STEMI ved venstre grenblokk (LBBB). Blant de mest nyttige og velvaliderte kriteriene er de som er utviklet av Sgarbossa og kolleger (Neeland et al.). Disse kriteriene, kjent som Sgarbossa-kriteriene, er oppsummert i figur 1A. Hvert kriterium gir 2 til 5 poeng. Studier viser at en cut-off på ≥3 poeng gir en sensitivitet på 20-36 % og en spesifisitet på 90-98 %. Selv om Sgarbossa-kriteriene har høy spesifisitet for påvisning av akutt hjerteinfarkt, er sensitiviteten betydelig lav, noe som gjør kriteriene upålitelige for identifisering av akutt STEMI.

Modifiserte Sgarbossa-kriterier

De modifiserte Sgarbossa-kriteriene, introdusert av Smith et al (2012), erstatter det tredje av de opprinnelige Sgarbossa-kriteriene (dvs. absolutt 5 mm ST-elevasjon) med en ST/S-ratio som er mindre enn -0,25. Måling av ST/S-ratioen er avbildet i figur 1B. Bruk av dette kriteriet forbedrer nøyaktigheten til Sgarbossa-kriteriene. De modifiserte Sgarbossa-kriteriene bruker heller ikke et poengsystem; i stedet kreves det bare ett av tre kriterier for å bli vurdert som positivt (dvs. akutt iskemi er sterkt antydet).

Måling av ST/S-ratio

Mål amplituden til R- eller S-bølgen, avhengig av hvilken som er mest fremtredende, og ST-segmentene (i forhold til PR-segmentet), med en nøyaktighet på 0,5 mm. ST/S-ratioen beregnes for hver avledning med et diskordant ST-avvik på ≥1 mm. Mens de opprinnelige Sgarbossa-kriteriene bruker en absolutt ST-elevasjonsmåling, foreslår de modifiserte kriteriene å bruke en proporsjonalitetsregel; amplituden til ST-avviket sammenlignes med amplituden til R- eller S-bølgen, noe som øker både sensitiviteten og spesifisiteten for akutt myokardinfarkt.

Log in to view image, video, quiz, text

Infarktkriterier hos pasienter med venstre grenblokk (LBBB), venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og pacemakerrytmer

Europeiske og nordamerikanske retningslinjer anbefaler ikke å bruke standard EKG-kriterier for iskemi eller infarkt ved forekomst av venstre grenblokk (LBBB), venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) eller ventrikulær pacemakerrytme. Disse tilstandene endrer QRS-komplekset og ST-T-bølgeformene betydelig, noe som potensielt kan etterligne eller skjule tegn på iskemi. Det er imidlertid rimelig å vurdere om det foreligger unormale kurver innenfor den spesifikke konteksten av LBBB, LVH eller pacemakerrytmer. Eksempler på slike abnormiteter er beskrevet i Sgarbossa-kriteriene. I tillegg kan det gis noen generelle anbefalinger:

• Sammenlign alltid de aktuelle EKG-kurvene med tidligere registreringer for å identifisere eventuelle forskjeller. Variasjoner i ST-T-segmentet kan indikere iskemi.
• Sørg for at EKG-bølgeformene stemmer overens med de forventede mønstrene for den underliggende tilstanden. For eksempel er T-bølgeinversjoner i avledningene V5, V6, aVL og I typiske ved venstre grenblokk; fravær av slike kan tyde på iskemi.
• Se etter pseudonormalisering av T-bølger, da dette også kan være en markør for iskemi.