Fascikulært blokk (hemiblokk): venstre fremre fascikulært blokk og venstre bakre fascikulært blokk

Fascikulære blokk, historisk omtalt som hemiblokk, representerer ledningsforstyrrelser i en av hovedforgreningene til venstre grenbunt (LBB). Mens betegnelsen hemiblokk fortsatt forekommer i eldre litteratur, er fascikulært blokk den korrekte terminologien i moderne kardiologi. Den venstre grenbunten deler seg vifteformet, men funksjonelt betrakter vi den inndelt i to (eller tre) distinkte fascikler:

• Den fremre (anterosuperiore) fascikkelen: Denne er tynn, lang og løper gjennom utløpstrakten til venstre ventrikkel. Den forsynes vanligvis kun av en enkelt arterie (septale grener fra LAD), noe som gjør den spesielt sårbar for iskemisk skade. Den aktiverer den fremre og basale delen av venstre ventrikkel.
• Den bakre (posteroinferiore) fascikkelen: Denne er bredere, kortere og mer robust. Den har dobbel blodforsyning (vanligvis fra både RCA og LCX, eventuelt LAD), noe som gjør den mer motstandsdyktig mot iskemi. Den aktiverer den bakre og inferiore veggen.
• Den septale (mediane) fascikkelen: Hos en betydelig andel (diskusjon rundt 5-10 % eller mer) finnes et nettverk av fibre som avgir impulser direkte til septum interventricularis. Klinisk isolert blokk i denne fascikkelen er vanskelig å diagnostisere og omtales sjelden i standard klinisk praksis.

Et fascikulært blokk medfører en endring i aktiveringsrekkefølgen av venstre ventrikkel. Når en fascikkel blokkeres, må impulsen spre seg via myokardiet fra området for den intakte fascikkelen. Dette tar lengre tid enn ledning via Purkinje-fibrene, men forsinkelsen er ikke stor nok til å gi fullt grenblokkmønster (QRS ≥ 0,12 s). Det diagnostiske kjennemerket er derfor et markant akseavvik i frontalplanet, med en moderat QRS-forlengelse.

Venstre fremre fascikulært blokk (LAFB)

Venstre fremre fascikulært blokk (Left Anterior Fascicular Block) er den klart hyppigste intraventrikulære ledningsforstyrrelsen. Ved LAFB vil den initiale aktiveringen av venstre ventrikkel skje via den intakte bakre fascikkelen. Dette betyr at aktiveringen starter inferiort og posteriort.

Vektoranalyse: Den første vektoren (initiale 10-20 ms) er rettet nedover og mot høyre. Dette manifesterer seg som en liten r-bølge i de inferiore avledningene (II, III og aVF) og en liten q-bølge i de laterale avledningene (I og aVL). Deretter brer eksitasjonsbølgen seg oppover og mot venstre (mot området som normalt forsynes av den blokkerte fremre fascikkelen). Denne hovedvektoren er kraftig og uimotsagt, noe som resulterer i dype S-bølger inferiort og høye R-bølger lateralt. (Figur 1, panel A).

Resultatet er et karakteristisk mønster med rS-kompleks i II, III og aVF og qR-kompleks i I og aVL. Den elektriske aksen dreies markant mot venstre (venstre akseavvik), typisk utover -45°.

EKG-kriterier for venstre fremre fascikulært blokk (LAFB)

• Venstre akseavvik: Elektrisk akse mellom -45° og -90°. (En akse mellom -30° og -45° kan representere LAFB, men er mindre spesifikk og omtales ofte som moderat venstre akseavvik).
• QRS-morfologi lateralt: qR-mønster i avledning I og aVL. Tiden til R-topp (peak time) i aVL er ofte forlenget (≥ 45 ms).
• QRS-morfologi inferiort: rS-mønster i avledning II, III og aVF.
• QRS-varighet: <0,12 sekunder, men typisk forlenget med ca. 20 ms i forhold til pasientens utgangspunkt (vanligvis 80–110 ms).
• Utelukkelse av andre årsaker til venstre akseavvik (f.eks. nedreveggsinfarkt).

Årsaker til venstre fremre fascikulært blokk (LAFB)

Selv om LAFB kan sees som et isolert funn uten åpenbar hjertesykdom (idiopatisk fibrose), er det ofte assosiert med strukturell patologi. Den sårbare blodforsyningen (LAD) gjør blokket til en viktig markør for koronarsykdom.

• Iskemisk hjertesykdom: Akutt hjerteinfarkt (spesielt anteroseptale infarkt ved proksimal LAD-okklusjon).
• Trykkbelastning: Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og hypertensjon.
• Kardiomyopatier: Både dilatert og hypertrofisk kardiomyopati.
• Degenerativ sykdom: Lenègre’s sykdom (sklerose i ledningssystemet) eller Lev’s sykdom (forkalkning av fibrosskjelettet, ofte assosiert med aortastenose).
• Annet: Hyperkalemi, myokarditt, post-hjertekirurgi.

Differensialdiagnoser ved venstre akseavvik

Ikke alle venstre akseavvik skyldes LAFB. Følgende tilstander bør vurderes:

• Inferiort hjerteinfarkt: Dype Q-bølger i II, III og aVF kan simulere venstre akseavvik, men mangler det typiske rS-mønsteret til LAFB.
• Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH): Kan gi venstre akseavvik, ofte opp til -30°. Ved samtidig LAFB og LVH er aksen oftest mer negativ enn -45°.
• Venstre grenblokk (LBBB): Har per definisjon QRS ≥ 0,12 s.

Prognose og klinisk betydning

Isolert LAFB hos asymptomatiske pasienter har generelt god prognose, men er assosiert med en lett økt risiko for utvikling av atrieflimmer og hjertesvikt over tid. Ved koronarsykdom indikerer LAFB mer utbredt myokardskade.

Omtrent 7 % utvikler bifascikulært blokk (RBBB + LAFB), som er en viktig forløper til totalblokk. Progresjon til komplet AV-blokk (tredjegrads blokk) er sjelden ved isolert LAFB, men risikoen øker betydelig dersom pasienten utvikler symptomer som synkope.

Venstre bakre fascikulært blokk (LPFB)

Venstre bakre fascikulært blokk (Left Posterior Fascicular Block) er en sjelden tilstand. Dette skyldes fascikkelens brede, vifteformede struktur og dens doble blodforsyning, som beskytter den mot skade. Når LPFB oppstår, indikerer det ofte omfattende skade på myokardiet og ledningssystemet. Tilstanden forekommer nesten aldri hos hjertefriske individer.

Vektoranalyse: Ved blokk i den bakre fascikkelen skjer aktiveringen via den fremre fascikkelen. Vektoren går først oppover og mot venstre (aktivering av fremre/basale LV), noe som gir r-bølge i I og aVL, og q-bølge i III og aVF. Deretter svinger hovedvektoren kraftig nedover og mot høyre for å aktivere den store bakre veggen. Dette gir dype S-bølger i I og aVL, og høye R-bølger i de inferiore avledningene (II, III, aVF). Den elektriske aksen dreies mot høyre (> +90°).

EKG-kriterier for venstre bakre fascikulært blokk (LPFB)

LPFB er i stor grad en eksklusjonsdiagnose. Følgende kriterier må oppfylles:

• Høyre akseavvik: Elektrisk akse mellom +90° og +180° (hos voksne).
• QRS-morfologi lateralt: rS-mønster i avledning I og aVL.
• QRS-morfologi inferiort: qR-mønster i avledning III og aVF (og ofte II).
• QRS-varighet: <0,12 sekunder, men noe forlenget (80–110 ms).
• VIKTIG: Utelukkelse av høyre ventrikkelhypertrofi (RVH), høyre belastning (f.eks. lungeemboli), omfattende lateralt infarkt eller vertikalt plassert hjerte (astene individer).

Årsaker til venstre bakre fascikulært blokk (LPFB)

Fordi det kreves betydelig patologi for å slå ut denne fascikkelen, bør påvisning av LPFB utløse grundig kardiologisk utredning.

• Degenerative prosesser: Omfattende fibrose i ledningssystemet.
• Iskemisk hjertesykdom: Ofte assosiert med gamle eller nye infarkter, men isolert LPFB er sjelden ved akutt iskemi med mindre skaden er massiv.
• Akutt cor pulmonale: Lungeemboli kan gi forbigående høyre akse og LPFB-lignende bilde (S1Q3T3-mønster).
• Annet: Hyperkalemi, myokarditt, amyloidose.

Klinisk betydning og håndtering

Mens fascikulære blokker i seg selv sjelden gir hemodynamiske symptomer, er de viktige markører for underliggende sykdom.

Bifascikulært blokk og progresjon

Fascikulære blokk opptrer ofte sammen med høyre grenblokk (RBBB). Dette kalles bifascikulært blokk. Kombinasjonen RBBB + LAFB er vanligst. Kombinasjonen RBBB + LPFB er sjeldnere, men langt mer alvorlig, da det indikerer at kun den sårbare fremre fascikkelen sørger for ventrikkelaktiveringen. Pasienter med bifascikulært blokk og synkope skal utredes med tanke på intermitterende totalblokk, og pacemaker er ofte indisert.

Utredning

Ved nyoppdaget fascikulært blokk bør man vurdere:

• Ekkokardiografi: For å vurdere strukturell hjertesykdom, spesielt hypertrofi (ved LAFB) eller høyre ventrikkelbelastning (for å utelukke RVH ved mistanke om LPFB).
• Iskemiutredning: Spesielt hvis blokket er nyoppstått eller pasienten har brystsmerter.
• Medikamentgjennomgang: Vurder om AV-blokkerende medisiner bør justeres dersom ledningsforstyrrelsen progredierer.

Bemerkelsesverdig og «pitfalls»

• Maskering av infarkt: LAFB kan maskere EKG-tegn på høyt posteriort infarkt, og kan i noen tilfeller imitere anteroseptalt infarkt på grunn av små q-bølger i V1-V3. LPFB kan maskere lateralt infarkt.
• Diagnostisk usikkerhet ved LPFB: Det er avgjørende å huske at høyre ventrikkelhypertrofi (RVH) er en mye vanligere årsak til høyre akseavvik enn LPFB. Uten klinisk eller ekkokardiografisk utelukkelse av RVH, bør diagnosen LPFB stilles med stor varsomhet.
• T-bølgeinversjoner: Sekundære repolariseringsforstyrrelser (ST-T-forandringer) er vanlig. Ved LAFB kan T-inversjon sees i aVL. Ved LPFB kan T-inversjon sees inferiort, noe som feilaktig kan tolkes som iskemi.