Uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse

Uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse (NIVCD) foreligger når et EKG viser et utvidet QRS-kompleks som ikke oppfyller kriteriene for verken venstre grenblokk (LBBB) eller høyre grenblokk (RBBB). Dette er en eksklusjonsdiagnose som omfatter en heterogen gruppe av ledningsforstyrrelser der depolariseringen av ventriklene er forsinket, men uten den karakteristiske sekvensielle aktiveringen man ser ved typiske grenblokk. QRS-morfologien ved uspesifikke intraventrikulære ledningsforsinkelser kan variere betydelig og reflekterer ofte en kombinasjon av ledningssystemsykdom og intramyokardiell forsinkelse.

Definisjon og årsaker til uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse

I henhold til konsensusanbefalingene fra American Heart Association/American College of Cardiology og Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS), samt gjeldende europeiske standarder, defineres en uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse som «en QRS-varighet på mer enn 110 ms hos voksne, mer enn 90 ms hos barn mellom 8 og 16 år og mer enn 80 ms hos barn under 8 år uten å oppfylle de spesifikke morfologiske kriteriene for RBBB eller LBBB.» I klinisk praksis benyttes ofte grensen >120 ms for betydelig ledningsforsinkelse hos voksne.

Etiologien bak NIVCD er sammensatt og kan indikerer underliggende strukturell hjertesykdom eller systemiske tilstander:

• Iskemisk hjertesykdom og arrvev: Disse ledningsforsinkelsene observeres ofte etter store hjerteinfarkt (peri-infarkt blokk). Det nekrotiske området og randsonen med fibrose tvinger den elektriske impulsen til å ta omveier gjennom viabelt myokard, noe som forsinker celle-til-celle-ledningen. Dette kan også overlagres på eksisterende grenblokker og endre deres utseende («masquerading bundle branch block»).
• Myokardielle prosesser: Diffus myokardfibrose, kardiomyopatier (både dilatert og hypertrofisk) og infiltrative sykdommer som amyloidose kan gi NIVCD. Ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) kan økt muskelmasse og interstitiell fibrose alene forlenge QRS-tiden.
• Elektrolyttforstyrrelser: Hyperkalemi er en kritisk differensialdiagnose. Alvorlig hyperkalemi reduserer ledningshastigheten i hele myokard og kan gi et meget bredt, bisart QRS-kompleks som kan feilolkes som NIVCD eller idioventrikulær rytme («sine-wave» mønster).
• Medikamentell påvirkning: Klasse I-antiarytmika (f.eks. flekainid, propafenon) blokkerer natriumkanaler og gir uselektiv QRS-breddeøkning. Også trisykliske antidepressiva kan ha denne effekten ved toksiske nivåer.

Klinisk utredning og håndtering

Ved funn av uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse bør kardiologen gjennomføre en strukturert utredning for å avdekke reverserbare årsaker og underliggende patologi:

• Blodprøver: Sjekk elektrolytter (kalium, kalsium, magnesium) og vurder serumnivå av relevante medikamenter hvis indisert.
• Ekkokardiografi: Undersøkelsen er sentral for å kartlegge venstre ventrikkels funksjon (LVEF), regional veggbevegelse (tegn på gamle infarkt), veggtykkelse (hypertrofi/infiltrasjon) og klaffestatus.
• Iskemiutredning: Hos pasienter med nyoppdaget NIVCD og risikofaktorer bør koronarsykdom utelukkes, da ledningsforstyrrelsen kan være et ekvivalent til patologiske Q-bølger.

Prognose og betydning for behandling

Prognostisk sett er uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse et ugunstig tegn. Pasienter med NIVCD har vist seg å ha en opptil dobbel så stor risiko for død av alle årsaker og kardiovaskulær død, sammenlignet med pasienter uten ledningsforstyrrelser. Risikoen er i flere studier rapportert å være høyere enn ved isolert RBBB eller LBBB. Dette ble blant annet bekreftet i Coronary Heart Disease Study (Aro et al.), som inkluderte 10 899 deltakere. Den økte dødeligheten skyldes sannsynligvis at NIVCD er en markør for mer omfattende myokardskade og diffus sykdom enn hva som sees ved de klassiske grenblokkene, som oftere representerer lokalisert skade i ledningssystemet.

NIVCD og Kardial Resynkroniseringsbehandling (CRT)

I sammenheng med hjertesviktbehandling er skillet mellom LBBB og «non-LBBB» (som inkluderer NIVCD og RBBB) essensielt. I henhold til ESC-retningslinjene for pacing og resynkronisering:

• Pasienter med NIVCD har generelt dårligere respons på CRT enn pasienter med typisk LBBB.
• Til tross for lavere responsrate, er CRT indisert (Klasse IIa/IIb-anbefaling) hos pasienter med symptomatisk hjertesvikt (HFrEF, EF ≤ 35 %) dersom QRS-bredden er betydelig forlenget (typisk >150 ms). Ved NIVCD med QRS < 150 ms er effekten av CRT usikker og ofte ikke anbefalt.

Vær oppmerksom på at andre årsaker til bredt QRS-kompleks alltid må vurderes differensialdiagnostisk før diagnosen settes. For eksempel kan Wolff-Parkinson-Whites syndrom (WPW) med preeksitasjon gi et bredt kompleks (deltabølge), og ventrikulært stimulerte slag (pacemaker) vil i seg selv fremstå som en intraventrikulær ledningsforsinkelse.

Referanser

1. Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, et al. Intraventricular conduction delay in a standard 12-lead electrocardiogram as a predictor of mortality in the general population. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:704-710.
2. Eschalier R et al. Nonspecific intraventricular conduction delay: Definitions, prognosis, and implications for cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2015 May;12 (5):1071-9.
3. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520.