Traumatisk hjertestans

Hjertestans på grunn av traume

Ved traumatisk hjertestans har behandling av reversible årsaker forrang fremfor brystkompresjoner. Hvis det ikke er mulig å fastslå traume som årsak til hjertestans, bør hjerte-lungeredning (HLR) utføres i henhold til standard retningslinjer.

Hjertestans som skyldes traumer, kjennetegnes av svært lave overlevelsesrater. I det landsomfattende svenske registeret for hjerte-lungeredning er 30-dagers overlevelse etter traumatisk hjertestans 2,5 %. I følge data fra registeret er det bare selvmordsforsøk som har lavere overlevelse. Likevel kan rask intervensjon reversere hjertestansen, og overlevende etter traumatisk hjertestans har ofte gunstige nevrologiske utfall (Rawshani et al.).

Traumatisk hjertestans skyldes vanligvis mekanismer som gjør brystkompresjoner ineffektive. For eksempel kan en traumatisk blødning tømme det intravaskulære volumet i en slik grad at brystkompresjoner ikke klarer å generere slagvolum. Derfor blir det viktigere å håndtere reversible årsaker til hjertestans enn å utføre brystkompresjoner. Blødninger, enten de er synlige utvendig eller skjulte innvendig, står for omtrent halvparten av alle traumatiske hjertestans. Hvis det ikke foreligger en åpenbar blødning, kan man vurdere mulige årsaker som spenningspneumothorax, traumatisk asfyksi og hjertetamponade, som hver er involvert i ca. 10 % av tilfellene.

Potensielt reversible årsaker til traumatisk hjertestans (Salomone et al.):

• Hypovolemi: Hypovolemisk sjokk er vanlig ved både penetrerende og stump vold. Tap av blodvolum gjør brystkompresjoner nytteløse.
• Hypoksi: Hypoksi er vanlig ved traumatisk hjertestans og kan oppstå som følge av en rekke ulike skader. Alle traumer som svekker ventilasjonen eller gassutvekslingen, kan forårsake hypoksi. Slike traumer omfatter skader i hjernen, ansiktet, luftveiene og brystkassen.
• Spenningspneumothorax: Spenningspneumothorax øker det intrathorakale trykket, noe som komprimerer større thorakale vener og dermed hemmer venøs retur til hjertet. Pneumothorax kan i mange tilfeller behandles med godt resultat.
• Hjertetamponade: Tamponade hos traumepasienter skyldes blodansamling i hjerteposen. Dette svekker fyllingen av atriene og ventriklene, slik at slagvolumet blir sterkt redusert.

Commotio cordis

Commotio cordis oppstår som følge av et stumpt, ikke-penetrerende slag mot brystet, vanligvis over prekordiet. Den mekaniske påvirkningen kan fremkalle ventrikkelflimmer, selv om kraften virker relativt liten. Det antas at commotio cordis oppstår hvis slaget sammenfaller med T-bølgetoppen (toppen av T-bølgen), som representerer en elektrisk sårbar fase i hjertesyklusen (se R om T-fenomenet). Selv om commotio cordis er forårsaket av traume mot brystet, håndteres det som en ikke-traumatisk hjertestans (dvs. standard HLR, i henhold til retningslinjene).

Contusio cordis

Contusio cordis er en kontusjon av hjertemuskelen, de større blodårene eller hjerteklaffene som skyldes et direkte, ikke-penetrerende traumatisk slag mot brystet. I motsetning til commotio cordis innebærer contusio cordis en faktisk strukturell skade på vevet. Manifestasjoner av contusio cordis inkluderer:

1. Arytmier: Ventrikulære eller supraventrikulære arytmier (bradyarytmi eller takyarytmi).
2. Atriell eller ventrikulær ruptur: I alvorlige tilfeller kan det oppstå ruptur av atriene eller ventriklene.
3. Hjerteinfarkt: Hjerteinfarkt: Kontusjonen kan forårsake disseksjon, aterotrombose eller ruptur av koronararterien, noe som kan føre til hjerteinfarkt.

Initial rytme ved traumatisk hjertestans

Initialrytmen ved traumatisk hjertestans består av PEA i 60 % av tilfellene, asystoli i 30 % og VF/VT i 5 %.

Brystkompresjoner ved traumatisk hjertestans

I forbindelse med hjertetamponade hindrer økt trykk i hjerteposen venøs retur til høyre atrium. På samme måte hindrer det forhøyede trykket i brysthulen venøs tilbakestrømning via vena cava superior og vena cava inferior ved spenningspneumothorax. Under disse omstendighetene er brystkompresjoner ineffektive, og de kan forverre situasjonen ved å øke det thorakale trykket ytterligere, noe som svekker det venøse tilbakestrømmet ytterligere. På samme måte kan kompresjoner ved hypovolemisk sjokk også hindre venøs tilbakestrømning (Luna et al., Jeffcoach et al., Watts et al.). Effekten og hensiktsmessigheten av intratorakale kompresjoner i slike situasjoner er fortsatt omdiskutert (Endo et al.).

Spinalt sjokk ved traumer

Spinal sjokk kan vanskeliggjøre gjenopprettelse av perfusjon og ROSC. Traumatisk spinalt sjokk oppstår ved cerebrale eller spinale lesjoner, og fører til hypotensjon med paradoksalt varm periferi og bradykardi. Vasopressorer er nødvendig for å korrigere spinal sjokk.

FAST (fokusert vurdering med sonografi for traumer)

Ultralyd ved sengen med FAST kan utføres hvis en erfaren undersøker er til stede. FAST-protokoller og -funn omtales ikke her.

Håndtering av traumatisk hjertestans

1. Hypovolemi
   • Ved mistanke om hypovolemi anbefales umiddelbar administrering av væske og blodprodukter, inkludert plasma, erytrocytter og trombocytter.
   • Gi 1 g tranexamsyre intravenøst hvis det er mistanke om blødning.
2. Blødningskontroll
   • Synlige ytre blødningskilder skal straks håndteres med kompresjon eller andre umiddelbare tiltak.
3. Tillatt hypotensjon
   • I forbindelse med traumer kan permissiv hypotensjon brukes, noe som innebærer at man tillater et visst nivå av hypotensjon for å minimere blødning inntil blødningen kan kontrolleres.
4. Teknikker for okklusjon av aorta
   • Resuscitativ endovaskulær ballongokklusjon av aorta (REBOA) og resuscitativ torakotomi (RT) er metoder for å okkludere aorta, og de kan brukes som livreddende tiltak i tilfeller med blødning under diafragma.
5. Håndtering av ventilasjon
   • Ventilasjon med forhøyede intrathorakale trykk kan være skadelig fordi slike trykk kan hemme venøs tilbakestrømning, særlig ved tilstander som trykkpneumothorax, hypovolemi eller hjertetamponade. For høye ventilasjonstrykk kan eskalere en ukomplisert pneumothorax til en spenningspneumothorax. Bruk av lavere tidalvolumer kan forbedre perfusjonen under slike omstendigheter.
6. Spenningspneumothorax
   • Se Hjertestans på grunn av pneumothorax.
7. Tamponad:
   • Se Hjertestans på grunn av tamponade.
8. Kriterier for å avstå fra å starte HLR (i henhold til ERC, ILCOR, AHA-retningslinjer):
   • Fravær av vitale tegn i de siste 15 minuttene før HLR startes.
   • Skader som er uforenlige med overlevelse, f.eks. halshugging eller omfattende skader på vitale organer som hjerte eller hjerne.
9. Kriterier for å avslutte pågående HLR (i henhold til ERC-, ILCOR- og AHA-retningslinjer):
   • Manglende tilbakekomst av spontan sirkulasjon (ROSC) etter at alle reversible årsaker er behandlet.
   • Manglende ekkokardiografisk evidens for hjerteaktivitet, selv under PEA, etter behandling av reversible årsaker.

Referanser

Traumatisk hjertestans (TCA): Kanskje vi kan gjøre det bedre? Prehospital traumebehandling og resultater har forbedret seg lite de siste 50 årene, skriver forfatterne. Det er på tide å endre på det. Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, FAEMS, Jeffrey P. Salomone. JEMS (2023).

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamiske effekter av ekstern hjertemassasje ved traumesjokk. J Trauma 1989;29:1430-3.

Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Bruk av HLR ved hemoragisk sjokk, en hundemodell. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompresjoner reduserer overlevelsen i en dyremodell av blødningsindusert traumatisk hjertestans. Resuscitation 2019;140: 37-42.

Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjertelungeredning med åpent bryst versus lukket bryst hos traumepasienter med livstegn ved ankomst til sykehus: en retrospektiv multisenterstudie. Crit Care 2020;24:541.

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi ved perioperativ hypersensitivitet og anafylaksi: en narrativ gjennomgang. Br J Anaesth 2019;123:e3849.