Tilnærming til pasienter med brystsmerter: differensialdiagnoser, evaluering og behandling

Brystsmerter representerer en av de hyppigste årsakene til konsultasjon både i akuttmottak og primærhelsetjenesten. Etiologien spenner bredt, fra benigne muskuloskeletale tilstander til akutt livstruende sykdom. Den diagnostiske utfordringen ligger i det faktum at alvorlighetsgraden av symptomer ikke alltid korrelerer med alvorlighetsgraden av den underliggende patologien. En strukturert tilnærming basert på pasientens alder, kjønn, komorbiditet og kliniske presentasjon er avgjørende. Den primære kliniske oppgaven er raskt å identifisere eller ekskludere tilstander som krever umiddelbar intervensjon («The Big Five»):

• Iskemisk hjertesykdom: Inkluderer stabil angina pectoris, samt spekteret av akutt koronarsyndrom (AKS): ustabil angina pectoris, akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI) og med ST-elevasjon (STEMI).
• Aortadisseksjon: Akutt disseksjon av aorta, som krever umiddelbar diagnostikk og ofte kirurgisk behandling.
• Tensjonspneumothorax: En livstruende variant av pneumothorax som gir sirkulatorisk kollaps.
• Lungeemboli: Okklusjon av lungearterier, som kan variere fra asymptomatisk til hemodynamisk ustabil tilstand.
• Boerhaaves syndrom / Mediastinitt: Øsofagusruptur, en sjelden men svært alvorlig tilstand.

Selv om flertallet av pasienter med brystsmerter har mindre alvorlige tilstander (muskuloskeletale smerter, gastroøsofageal refluks, angst), må de livstruende årsakene prioriteres i utredningsfasen. Anamnesen alene kan i mange tilfeller gi en sterk indikasjon på diagnosen (pre-test sannsynlighet), men må suppleres med målrettet klinisk undersøkelse og diagnostiske tester. Nedenstående tabell gir en oversikt over kritiske momenter i anamneseopptaket. Det er essensielt å kartlegge smertekarakteristikken presist (OPQRST: Onset, Provocation, Quality, Radiation, Severity, Time).

Den akutte håndteringen baserer seg på triage, overvåkning og rask diagnostikk. Et 12-avlednings-EKG skal, i henhold til nasjonale og internasjonale retningslinjer, tas og tolkes innen 10 minutter etter første medisinsk kontakt (FMC). Dette er avgjørende for å identifisere STE-ACS (STEMI) som krever umiddelbar reperfusjonsbehandling (PCI eller trombolyse). Ved NSTE-ACS styrer risikoprofilen tidspunktet for invasiv utredning. Det er viktig å merke seg konseptet «The Ischemic Cascade»: perfusjonsforstyrrelser og metabolske endringer inntreffer før EKG-forandringer og symptomer. Et normalt EKG under pågående, sterke smerter reduserer sannsynligheten for iskemisk årsak, men utelukker det ikke fullstendig (f.eks. ved okklusjon av venstre circumflexa som er «EKG-stille»). Se Den iskemiske kaskaden for patofysiologisk bakgrunn.

Anamnese hos pasienter med brystsmerter (ubehag i brystet)

ANAMNESEPARAMETER	SPØRSMÅL	KOMMENTARER
Risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom	Familieanamnese (fokus på tidlig iskemisk hjertesykdom <55 år for menn, <65 år for kvinner). Hypertensjon. Røyking (pakkeår). Dyslipidemi. Diabetes mellitus. Kjent perifer karsykdom eller tidligere slag. Kronisk nyresvikt.	Tilstedeværelse av risikofaktorer øker sannsynligheten for koronarsykdom (CAD), men fravær utelukker det ikke. Diabetikere kan ha stum iskemi eller atypiske symptomer (dyspné, kvalme). Familiær hyperkolesterolemi bør mistenkes ved tidlig sykdom i familien.
Utløsende faktorer (Provokasjon/Lindring)	Kommer smertene ved fysisk anstrengelse? Hvor mye skal til? Oppstår de i hvile? Forverres smertene av dyp inspirasjon eller palpasjon? Endres smertene ved stillingsendring (liggende vs. sittende)?	Typisk angina provoseres av anstrengelse, kulde eller emosjonelt stress, og lindres av hvile/nitroglyserin. Pleurittiske smerter (smerter ved respirasjon) peker mot lungeemboli, pleuritt eller perikarditt. Stillingsavhengige smerter (verre liggende, bedre fremoverlent) er klassisk for perikarditt.
Begynnelse og utvikling (Onset/Time)	Kom smertene akutt som et «lyn fra klar himmel» eller gradvis økende? Varighet (minutter, timer, dager)?	Aortadisseksjon debuterer ofte momentant med maksimal intensitet. AMI bygger seg ofte opp over minutter. Smerter som varer i sekunder er sjelden iskemiske. Konstant smerte i dager uten EKG-endringer/troponinutslipp er sjelden hjerteinfarkt.
Lokalisering og utstråling (Radiation)	Hvor sitter smerten primært? Stråler den til kjeve, venstre arm, begge armer, rygg eller mage?	Retrosternalt trykk er typisk for iskemi. Utstråling til begge armer eller høyre arm har faktisk høyere spesifisitet for AMI enn kun venstre arm. Ryggsmerter (interskapulært) bør vekke mistanke om aortadisseksjon.
Smertens kvalitet (Quality)	Hvordan kjennes smerten? (Trykk, klemming, brenning, stikking, riving).	«Elefant på brystet» eller klemmende smerte er typisk visceralt (iskemisk). Stikkende, skarp smerte er ofte pleurittisk eller muskuloskeletalt. «Rivende» eller «flengende» smerte er assosiert med aortadisseksjon.
Assosierte symptomer	Kvalme/oppkast? Kaldsvette (diaforese)? Dyspné? Svimmelhet/synkope? Hjertebank?	Diaforese og kvalme er sterke markører for autonom aktivering ved AMI. Dyspné er en vanlig «angina-ekvivalent», særlig hos eldre og kvinner. Synkope ved brystsmerter er et alarmtegn (lungeemboli, aortadisseksjon, alvorlig arytmi, aortastenose).
Effekt av nitroglyserin	Hjelper nitroglyserin raskt (1-3 min)?	Effekt av nitro støtter mistanke om iskemi, men kan også lindre øsofagusspasmer (falsk positiv). Manglende effekt utelukker ikke iskemi.
Kliniske skåringsverktøy	HEART Score, GRACE score	Verktøy som HEART Score (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin) er nyttige i akuttmottak for å stratifisere risiko for MACE (Major Adverse Cardiac Events).

For å standardisere beskrivelsen av funksjonsbegrensning ved angina pectoris, benyttes klassifiseringen fra Canadian Cardiovascular Society (CCS). Dette er viktig for å vurdere sykdomsprogresjon og behandlingseffekt:

Grad I	Vanlig fysisk aktivitet (som å gå eller gå i trapper) utløser ikke angina. Angina oppstår kun ved anstrengende, rask eller langvarig anstrengelse.
Grad II	Lett begrensning av vanlig aktivitet. Angina oppstår ved rask gange, trappegang, gange i oppoverbakke, etter måltider, i kulde/vind eller ved emosjonelt stress. Også om morgenen de første timene etter oppvåkning.
Grad III	Markert begrensning av vanlig fysisk aktivitet. Angina oppstår ved gange 1-2 kvartaler på flatmark eller ved gange opp én etasje i normalt tempo.
Grad IV	Manglende evne til å utføre noen form for fysisk aktivitet uten ubehag. Anginasymptomer kan være til stede i hvile.

Kjennetegn ved ulike årsaker til brystsmerter

Iskemiske brystsmerter: angina pectoris og akutte koronarsyndromer

Kjernen i iskemiske brystsmerter er ubalansen mellom myokardets oksygentilførsel og oksygenbehov. Smertene er typisk viscerale, noe som innebærer at de er diffuse, dårlig lokaliserte og ofte ledsaget av autonome symptomer. Pasienten beskriver ofte ubehaget med en knyttet neve mot brystet (Levines tegn). Utstråling følger dermatomer (C7-T4), ofte til venstre skulder/arm (ulnarsiden), hals, kjeve eller epigastriet.

Det er avgjørende å være oppmerksom på atypiske presentasjoner. Kvinner, diabetikere, pasienter med kronisk nyresvikt og eldre (>75 år) presenterer seg sjeldnere med «klassiske» brystsmerter. Hos disse gruppene kan dyspné (akutt tungpust), plutselig tretthet, kvalme eller synkope være eneste symptom på et pågående infarkt. Dette omtales som «angina-ekvivalenter».

Klinisk skiller vi mellom stabile og ustabile tilstander:

• Stabil angina pectoris: Symptomene er forutsigbare og reproduserbare ved et bestemt belastningsnivå. Patofysiologisk skyldes dette oftest en fast stenose som begrenser flow-reserven. Symptomene forsvinner raskt ved hvile eller nitro.
• Akutt koronarsyndrom (AKS): Dette begrepet omfatter ustabil angina, NSTEMI og STEMI. Fellesnevneren er oftest plakkruptur eller erosjon med påfølgende trombose.
  • Ustabil angina pectoris: Defineres ved (1) hvilesmerter, (2) ny-oppstått alvorlig angina (CCS II-III) siste 2 mnd, eller (3) økende angina (crescendo) som blir hyppigere, varer lenger eller utløses lettere. Biomarkører (troponin) er negative.
  • NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction): Klinisk lik ustabil angina, men med objektive tegn på myokardskade (troponinstigning). EKG viser ofte ST-depresjoner eller T-inversjoner, men kan være normalt.
  • STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction): Komplett okklusjon av en koronararterie som gir transmural iskemi. Kjennetegnes ved persisterende brystsmerter og ST-elevasjoner i EKG (eller nytt venstre grenblokk). Dette er en tids-kritisk diagnose.

Figuren nedenfor illustrerer den patofysiologiske og kliniske sammenhengen ved hjerteinfarkt.

Perikarditt og perimyokarditt

• Smertekarakteristika: Skarp, stikkende smerte som ofte er lokalisert retrosternalt eller mot venstre.
• Forverrende faktorer: Dyp inspirasjon (pleurittisk komponent), hoste og ryggleie.
• Lindrende faktorer: Å sitte oppreist og lene seg fremover.
• Kliniske funn: Perikardial gnidningslyd kan høres ved auskultasjon (høres best i ekspirasjon med pasienten fremoverlent). EKG viser ofte utbredte, konkave ST-elevasjoner og PR-segment depresjon.
• Ofte forutgått av en viral luftveisinfeksjon. Troponin kan være forhøyet hvis myokard også er affisert (perimyokarditt).

Gastrointestinale brystsmerter

• Kan være vanskelig å skille fra kardiale smerter da spiserøret og hjertet deler samme nerveforsyning.
• Gastroøsofageal refluks (GERD): Brennende smerte («heartburn»), ofte postprandialt eller i liggende stilling. Lindres ofte raskt av antacida.
• Øsofagusspasme: Kan gi sterke, retrosternale smerter som lindres av nitroglyserin (glatt muskelavslapning), noe som kan føre til feilaktig mistanke om angina.
• Magesår/Gastritt: Epigastriske smerter, ofte relatert til matinntak (forverres eller lindres).
• Vær oppmerksom på at et inferiort hjerteinfarkt ofte presenterer seg med epigastriesmerter og kvalme.

Lungeemboli og pulmonale årsaker

Lungeemboli (LE) er en viktig differensialdiagnose som kan være dødelig hvis den overses.

• Lungeemboli: Klassiske symptomer er plutselig innsettende dyspné og pleurittiske brystsmerter. Ved sentrale embolier kan smertene være mer trykkende og ligne angina (grunnet strekk av høyre ventrikkel og iskemi i høyre ventrikkel). Pasienten kan ha takykardi, hypoksemi og kliniske tegn på dyp venetrombose (DVT). Wells score bør benyttes for sannsynlighetsberegning.
• Pneumothorax: Plutselig, skarp smerte på én side kombinert med dyspné. Nedsatt respirasjonslyd på affisert side.
• Pneumoni/Pleuritt: Feber, hoste og respirasjonsavhengige smerter. Lokale funn ved auskultasjon (knatrelyder).

Muskuloskeletale brystsmerter

• Hyppigste årsak til brystsmerter i allmennpraksis.
• Smertene er ofte skarpe, lokaliserte og reproduserbare ved palpasjon eller spesifikke bevegelser av thorax/armer.
• Tietzes syndrom: En idiopatisk, smertefull hevelse i kostokondralbruskene (oftest ribbe 2 og 3). Skiller seg fra kostokondritt ved at det er palpabel hevelse.
• Myalgier i interkostalmuskulatur eller pectoralis er vanlig etter uvant fysisk aktivitet eller hoste.

Vaskulære brystsmerter (aortadisseksjon)

Aortadisseksjon type A (Stanford) er en kirurgisk nødsituasjon. Smertene er typisk «rivende» eller «skjærende», maksimalt intense ved debut, og stråler ofte til ryggen (mellom skulderbladene). Migrasjon av smerten (at den flytter seg nedover ryggen/magen) er et sterkt tegn. Nevrologiske utfall (slag, pareser) grunnet avklemming av halskar, eller pulsdeficit/blodtrykksforskjell (>20 mmHg) mellom armene, styrker mistanken betraktelig. Pasienter med Marfans syndrom eller ukontrollert hypertensjon er disponerte.

Psykogene brystsmerter og angst

Angstlidelse og panikkanfall er eksklusjonsdiagnoser i akuttfasen, men er vanlige. Hyperventilasjon kan gi brystsmerter, parestesier (prikking i fingre/munn) og svimmelhet. En grundig somatisk utredning som utelukker hjertesykdom er ofte nødvendig for å trygge pasienten («Hjertenevrose»).

Fysisk undersøkelse

Den fysiske undersøkelsen skal være målrettet for å avdekke tegn på hemodynamisk instabilitet, hjertesvikt eller alternative diagnoser.

• Generell status: Er pasienten klam/kaldsvett (tegn på sympatikusaktivering/sjokk)? Smertepåvirket? Cyanose?
• Vitalia: Blodtrykk (begge armer ved mistanke om disseksjon), puls (rytme, frekvens), respirasjonsfrekvens, metning og temperatur.
• Hjerteauskultasjon:
  • Bilyder: Ny systolisk bilyd kan tyde på akutt mitralklaffinsuffisiens (papillærmuskelruptur) eller ventrikkelseptumdefekt (VSD) som komplikasjon til infarkt. Aortastenose kan gi angina.
  • Gnidningslyd: Perikarditt.
  • 3. eller 4. hjertetone: Kan indikere hjertesvikt eller redusert ventrikkelfylling.
• Lungeauskultasjon: Knatrelyder (venstresidig svikt/lungeødem), sidelikhet (pneumothorax), bronkiale fremmedlyder (pneumoni).
• Halsvenestuvning: Tegn på høyresidig svikt eller tamponade.
• Thorax: Palpasjonsømhet som reproduserer pasientens smerte (muskuloskeletalt). Subkutant emfysem?
• Ekstremiteter: Ødemer (hjertesvikt), ensidig hevelse i legg (DVT/lungeemboli).

EKG-forandringer ved iskemi/infarkt

EKG er det viktigste verktøyet for risikostratifisering. Det må tas umiddelbart. Sammenligning med tidligere EKG er essensielt for å vurdere om forandringer er nye.

• ST-elevasjon (STEMI): Indikerer akutt totalokklusjon. Krever umiddelbar revaskularisering.
• ST-segmentdepresjon: Typisk for subendokardial iskemi (NSTEMI/Ustabil angina) eller «speilbilde» av posterior infarkt.
• T-bølgeforandringer: Inverterte T-bølger kan være tegn på iskemi (Wellens syndrom), men er mindre spesifikke. Hyperakutte T-bølger er tidligste tegn på okklusjon.
• Venstre grenblokk (LBBB): Nytt eller antatt nytt LBBB hos pasient med typiske brystsmerter skal håndteres som STEMI (Sgarbossa-kriterier kan benyttes for å identifisere infarkt ved eksisterende LBBB).

Husk at EKG er et øyeblikksbilde. Ved vedvarende smerter og ikke-diagnostisk første EKG, skal det tas serielle EKG (f.eks. hvert 15. minutt). Ved mistanke om inferiort infarkt skal høyreavledninger (V3R, V4R) tas for å se etter høyre ventrikkel-infarkt. Ved ST-senkning i V1-V3 skal posteriore koblinger (V7-V9) vurderes for å utelukke posteriort STEMI.

Laboratorietester og Troponin

Hjertespesifikt Troponin (TnT eller TnI) er gullstandarden for påvisning av myokardskade. Dagens høysensitive analyser (hs-cTn) kan påvise svært små mengder myokardnekrose.

Tolkning av troponin krever forståelse av kinetikken:

• Diagnostikk: For diagnose av hjerteinfarkt kreves stigning og/eller fall i troponinverdier, med minst én verdi over 99-persentilen (referansegrensen), i en klinisk setting med mistanke om iskemi.
• Algoritmer: Moderne retningslinjer (ESC) anbefaler bruk av 0t/1t eller 0t/2t algoritmer for raskt å «rule-in» eller «rule-out» hjerteinfarkt. Dette betyr blodprøve ved innkomst og en ny prøve 1 eller 2 timer senere.
  • Svært lave verdier ved ankomst og lang tid siden smertedebut kan utelukke infarkt raskt.
  • Signifikant endring (delta-verdi) mellom prøvene indikerer akutt skade.
• Kronisk forhøyet troponin: Sees ved kronisk nyresvikt, hjertesvikt og strukturell hjertesykdom. Her er endringen (stigning/fall) avgjørende for å diagnostisere et nytt infarkt.

Andre viktige prøver inkluderer hemoglobin (anemi kan utløse iskemi), kreatinin/elektrolytter, glukose og lipidprofil. D-dimer har høy negativ prediktiv verdi ved mistanke om lungeemboli eller aortadisseksjon (lav sannsynlighet), men er uspesifikk.

Bildediagnostikk

• Røntgen thorax: Rutineundersøkelse. Kan avdekke pneumothorax, pneumoni, stuvning/hjertesvikt eller breddeøket mediastinum (aortadisseksjon).
• CT Angiografi (CT Kars): Gullstandard ved mistanke om lungeemboli eller aortadisseksjon («Triple-rule-out» protokoller kan vurdere koronararterier, aorta og lungearterier samtidig).
• Ekkokardiografi: Svært nyttig bedside-undersøkelse. Kan vise regionale veggbevegelsesforstyrrelser (tegn på iskemi/infarkt), perikardvæske, klaffepatologi eller tegn på høyrebelastning (lungeemboli).

Risikostratifisering av pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS)

For pasienter med NSTE-ACS er risikostratifisering avgjørende for å bestemme om, og hvor raskt, pasienten skal til invasiv koronarangiografi.

• GRACE Score 2.0: Estimerer risiko for død eller nytt infarkt ved innleggelse og etter 6 måneder. Høy score indikerer behov for tidlig invasiv strategi. www.outcomes-umassmed.org/grace
• TIMI Risk Score: En eldre, men enkel modell for prognose. www.timi.org
• HEART Score: Mye brukt i akuttmottak for uavklarte brystsmerter for å avgjøre om pasienten kan sendes hjem eller trenger innleggelse.