Tidlig repolarisasjonsmønster og -syndrom: fra EKG-kriterier til behandling

Selv om tidlig repolarisasjonsmønster har vært kjent i snart 50 år, er det fortsatt et av de EKG-funnene som hyppigst forveksles. Dette skyldes i stor grad at det fortsatt mangler en universell definisjon av tidlig repolarisering. Følgelig har EKG-kriteriene for tidlig repolarisering variert opp gjennom årene og fra studie til studie. Dette har ført til mye forvirring. I 2015 kom MacFarlane et al med en konsensusuttalelse (se MacFarlane et al), og i 2016 gjorde Patton et al det samme (se Patton et al). Overraskende nok er definisjonen av tidlig repolarisering litt forskjellig i disse to artiklene, og forfatterne av denne artikkelen har valgt å bruke kriteriene fra MacFarlane et al. Men forvirringen strekker seg faktisk lenger enn til EKG-definisjonen. I flere tiår trodde man at tidlig repolarisering var en godartet tilstand, og derfor ble begrepet benign tidlig repolarisering skapt. Denne oppfatningen ble snudd på hodet i 2008 da Haïssaguerre og medarbeidere rapporterte en sterk sammenheng mellom tidlig repolarisasjonsmønster og plutselig hjertestans som følge av idiopatisk ventrikkelflimmer. Kombinasjonen av tidlig repolarisasjonsmønster på EKG og ventrikkelflimmer eller plutselig hjertestans omtales som tidlig repolarisasjonssyndrom.

Tidlig repolarisasjonsmønster kan faktisk ikke skyldes tidlig repolarisering

Begrepet «tidlig repolarisering» ble brukt for å beskrive EKG-mønsteret. EKG-et gir faktisk inntrykk av at repolariseringen starter tidligere enn normalt hos disse pasientene. Det er imidlertid fortsatt ukjent om dette faktisk er tilfelle, det vil si at repolariseringen kanskje ikke starter tidligere enn normalt, til tross for EKG-utseendet.

Epidemiologien til det tidlige repolarisasjonsmønsteret

Fraværet av en konsensusdefinisjon av tidlig repolarisering har ført til variasjon i prevalenstallene. Samlet sett er det rapportert prevalensestimater på mellom 1 % og 18 %. I konsensusrapporten fra MacFarlane et al. ble det notert at omtrent 5 % til 13 % av alle individer i en vestlig befolkning viser tidlig repolarisasjonsmønster. Det er hyppigere blant menn, unge individer og svarte.

I en banebrytende artikkel publisert i 2008 av Haïssaguerre et al. ble det rapportert at tidlig repolarisering var forbundet med 3-5 ganger så stor risiko for idiopatisk ventrikkelflimmer og plutselig hjertestans. Dette er en ganske stor økning i relativ risiko, men den absolutte risikoen er fortsatt svært lav blant de fleste pasienter med tidlig repolarisering.

Forskjellen mellom relativ og absolutt risiko

Lesere som ikke er kjent med begrepene absolutt og relativ risiko, kan bli forvirret av forrige avsnitt. Den absolutte risikoen for en hendelse (f.eks. plutselig hjertestans) er ganske enkelt antall personer som opplever hendelsen, dividert på antall personer som er i risikogruppen. Hvis for eksempel 3 personer opplever hjertestans i en populasjon på 100 personer, vil den absolutte risikoen være 3 %. Hvis 2 av disse personene var menn og 1 var kvinne, ville menn ha dobbelt så stor risiko. Selv om to ganger så høy risiko kan virke veldig mye, utgjør det bare ett ekstra tilfelle. Så selv om den relative risikoen er høy, kan den absolutte risikoen være lav.

Mekanismer og patogenese ved tidlig repolarisering

De biologiske mekanismene som ligger til grunn for tidlig repolarisering og risikoen for ventrikkelflimmer, er fortsatt uklare. Dette er et ganske komplekst tema som kun er relevant for forskere innen elektrofysiologi og arytmologi. Når det gjelder risikoen for ventrikkelflimmer, antas det at tidlig repolarisering er forårsaket av endret ionekanalfunksjon (endringer i natrium-, kalium- og kalsiumstrømmer har blitt foreslått). Den endrede ionekanalfunksjonen fører til regional spredning i refraktæriteten. Dette betyr at noen myokardområder vil være refraktære, mens andre vil være eksiterbare på samme tid. Som tidligere diskutert (se Reentry og arytmimekanismer, samt Mekanismer for atrieflimmer), er det en risiko for re-entry når det er varierende eksitabilitet (ledningsevne) i myokardiet. Flere re-entry-kretser i ventriklene kan forårsake ventrikkelflimmer. Når det gjelder EKG-kjennetegnene på tidlig repolarisering (ST-segmentheving, hakket eller sløret ende av QRS), antas det at disse EKG-forandringene er forårsaket av spenningsgradienter mellom myokardregioner. Se Patton et al. for detaljer og referanser.

Genetisk grunnlag (arvelighet) for tidlig repolarisering

Det er sannsynlig at det tidlige repolarisasjonsmønsteret omfatter flere undertyper, med varierende arvelighet og risiko for arytmi. Det genetiske grunnlaget for tilstanden fremgår av det faktum at tidlig repolarisasjonsmønster, så vel som syndromet, er hyppigere blant slektninger av personer med tidlig repolarisering, sammenlignet med kontrollpersoner. Mutasjoner i blant annet KCNJ8 og SCN5A har blitt rapportert hos pasienter med tidlig repolarisering. Sinner et al. utførte imidlertid en metaanalyse som ikke klarte å identifisere noen genvarianter som var assosiert med tidlig repolarisering (Sinner et al.). Det kan tenkes at funnene til Sinner et al. er noe misvisende på grunn av de varierende definisjonene av tidlig repolarisering i datakilden som ble brukt i analysen. Genetisk testing kan i dag bare anbefales i utvalgte tilfeller med en antatt malign form for tidlig repolarisering (dvs. med svært høy risiko for plutselig hjertestans).

Tidlig repolarisasjonsmønster på EKG

Tidlig repolarisering forveksles ofte med andre vanlige årsaker til ST-elevasjon og J-bølgesyndromer. Fordi tidlig repolarisering er vanlig og studier tyder på at det er forbundet med økt risiko for plutselig hjertedød, er det viktig at helsepersonell er i stand til å gjenkjenne EKG-mønsteret. Hvis de ikke gjør det, kan det føre til unødvendige henvisninger, undersøkelser og inngrep. Tidlig repolarisering manifesterer seg i de inferolaterale avledningene (II, III, aVF, aVL, I, -aVR, V4, V5, V6), og det ser ut til at risikoen for ventrikkelflimmer er høyest når EKG-forandringene er tydelige i de inferiore avledningene.

Tidlig repolarisering kjennetegnes av følgende EKG-forandringer:

• ST-elevasjoner med konkavt ST-segment. ST-elevasjonene er mest uttalt i brystavledningene, og de er ledsaget av fremtredende T-bølger. Så godt som alle pasienter med tidlig repolarisering viser ST-segmentheving.
• Kjennetegnet på tidlig repolarisering er end-QRS-hakk (et hakk i J-punktet) eller end-QRS-slur (den siste slurpende delen av R-bølgen). Se figur 1.

Slutt-QRS-hakket ligger over grunnlinjen, og slutt-QRS-slurfen starter før grunnlinjen er nådd. Som vist i figur 1, brukes begrepene _Jonset, _Jpeak, _Jtermination for å beskrive hakk/slurring. Disse begrepene mangler imidlertid klinisk betydning. Ved ST-elevasjon måles størrelsen på ST-elevasjonen alltid i Jtermination_.

EKG-kriterier for tidlig repolarisering

I henhold til MacFarlane et al:

• Hakk eller slur i overgangen mellom R-bølge og ST-segment. ST-segmentet er nesten helt tydelig.
• _Jpeak ≥1 mm i minst to anatomisk sammenhengende avledninger (V1-V3 regnes ikke med).
• QRS-varighet <120 ms.

Risikostratifisering

Den sterkeste risikofaktoren for ventrikkelflimmer er tegn på tidlig repolarisering i avledning II, III og aVF (dvs. inferiore ekstremitetsavledninger). Det ser også ut til at jo høyere J-punktet er, desto større er risikoen for ventrikkelflimmer. Noen studier tyder også på at ST-segmentets helning kan være av betydning; et horisontalt eller nedoverhellende ST-segment har vært forbundet med større risiko for ventrikkelflimmer, sammenlignet med et oppoverhellende ST-segment.

Håndtering og tilgjengelige behandlinger

Tidlig repolarisasjonsmønster på EKG krever ingen behandling. Behandling med ICD (implanterbar kardioverter-defibrillator) kan vurderes hos pasienter som har opplevd ventrikkelflimmer eller plutselig hjertestans.