Overlevelseskjeden ved plutselig hjertestans

Tid er den mest kritiske faktoren for overlevelse ved hjertestans. Livreddende tiltak må iverksettes øyeblikkelig for å maksimere sannsynligheten for overlevelse. Flere tiltak må utføres systematisk og raskt. Disse tiltakene utgjør overlevelseskjeden (figur 1). Overlevelseskjeden ved hjertestans utenfor sykehus (OHCA) omfatter lekfolk (tilskuere), nødsentralen, førstehjelpspersonell (politi, brannvesen, nødetater, vektere osv.), ambulansepersonell, ambulansearbeidere, sykepleiere og leger i det akuttmedisinske systemet (EMS), samt sykehusets hjertestansteam (CAT) og intensivavdelinger og andre enheter som tar seg av gjenopplivede pasienter.

Selv om de nødvendige ferdighetene, kompleksiteten og kostnadene ved intervensjonene øker for hvert trinn i overlevelseskjeden, er det de tre første tiltakene som er grunnleggende for overlevelse. De samme tiltakene (1 til 3) kan dessuten utføres av hvem som helst, også lekfolk uten forutgående opplæring i hjerte-lunge-redning (HLR). Rask levering av brystkompresjoner, ventilasjon og defibrillering (når det er mulig) er de viktigste faktorene for overlevelse ved hjertestans. Alle etterfølgende tiltak krever opplært fagpersonell (f.eks. endotrakeal intubasjon, mekaniske brystkompresjoner, målrettet temperaturkontroll osv.) og er mye mindre effektive når det gjelder antall som trengs for å behandle (NNT).

Number Needed to Treat (NNT) er det antallet pasienter du må behandle for å redde én. Hvis en intervensjon har en NNT på 10, må 10 personer behandles for å redde 1.

De største mulighetene finnes altså i løpet av de første minuttene, som er innen rekkevidde for tilskuere, førstehjelpere og ambulansepersonell. Dessverre viser flere studier at responstiden for ambulansepersonell har økt dramatisk de siste årene (figur 2).

Overlevelseskjeden er ikke sterkere enn det svakeste leddet, noe som betyr at alle komponenter i kjeden må fungere og samhandle feilfritt for å maksimere overlevelsen.

Den mest markante enkeltforbedringen i overlevelseskjeden er den dramatiske økningen i HLR utført av tilstedeværende (figur 2). I 1990 ble det gitt HLR av tilstedeværende i omtrent 30 % av alle tilfeller av OHCA, sammenlignet med 78 % av alle tilfeller i 2020.

I henhold til overlevelseskjeden er den første oppgaven å gjenkjenne hjertestans og varsle ambulansetjenesten (ved OHCA) eller hjertestansteamet (ved IHCA). Det er ingen risiko forbundet med å instruere en lekmann i å utføre brystkompresjoner på en bevisstløs person. Den potensielle fordelen oppveier risikoen. Flere studier har vist at HLR utført av lekfolk dobler sannsynligheten for overlevelse ved OHCA (Hasselqvist-Ax et al.).

For å maksimere sannsynligheten for at HLR utføres av tilskuere, må lekfolk i lokalsamfunnet få opplæring i grunnleggende hjerte-lungeredning (BLS, basic life support). Opplæringen bør organiseres av sertifiserte instruktører som utformer kursene sine i samsvar med offisielle retningslinjer (ERC, AHA, ACC).

Kjeden for overlevelse

1. TIDLIG GJENKJENNING AV HJERTESTANS
   • Hvis det ikke er helsepersonell i nærheten, må tilskuere reagere umiddelbart ved å tilkalle hjelp (ringe nødmeldesentralen [911 i USA, 112 i Europa]) og iverksette BLS (basic life support).
2. GRUNNLEGGENDE HLR (GRUNNLEGGENDE LIVREDNING, BLS)
   • Brystkompresjoner kan utføres av hvem som helst.
   • Hvis ingen tilstedeværende har opplæring i HLR, vil nødsentralen instruere personen via telefon (såkalt telefon-HLR).
   • Alle i den akuttmedisinske tjenesten (EMS) er opplært i BLS.
   • Det blir stadig vanligere å sende førstehjelpere til OHCA, i tillegg til ambulanser.
   • Brystkompresjoner prioriteres foran ventilasjoner.
3. DEFIBRILLASJON
   • Offentlige hjertestartere (AED, Automatic External Defibrillator) kan brukes av alle.
   • Førstehjelpspersonell er ofte utstyrt med hjertestartere.
4. AVANSERT KARDIOVASKULÆR LIVSSTØTTE (ACLS).
5. OMSORG ETTER GJENOPPLIVNING

I tett befolkede områder, der det finnes mange ambulanser og responstiden er kort, er overlevelsen høyere enn i tynt befolkede områder (Girotra et al.). Effekten av ambulansens responstid fremgår tydelig av figur 4.

Som nevnt ovenfor øker overlevelsen med to ganger hvis en tilstedeværende starter HLR umiddelbart. Tid til HLR, defibrillering og ambulansens ankomst er utvilsomt de sterkeste prediktorene for overlevelse (Kragholm et al.)

Alle som rykker ut til en hjertestans, må presentere seg med navn og yrke og tydelig angi hvilke ferdigheter de kan bidra med. Gjenopplivningsutstyret skal raskt lokaliseres og hentes frem. Effektiv kommunikasjon er avgjørende: Snakk tydelig og høyt, bruk lukket sløyfekommunikasjon for å bekrefte oppgaver, og sørg for at alle handlinger foregår parallelt for å maksimere effektiviteten.

Omtrent 20-25 % av alle hjertestanstilfeller utenfor sykehus har en sjokkbar initialrytme. Tilsvarende tall var 50 % i 1990. Denne andelen påvirkes først og fremst av følgende to faktorer:

1. Tiden det tar før ambulansepersonellet ankommer (og dermed til EKG-registrering), siden sjokkbare rytmer vil degenerere til ikke-sjokkbare rytmer (asystole, PEA). Den gradvise økningen i responstiden for ambulansetjenesten har ført til en nedgang i andelen hjertestans med sjokkbar rytme ved ambulansens ankomst.
2. Andelen hjertestans som skyldes ventrikulære arytmier, noe som først og fremst er en funksjon av forekomsten av kronisk og akutt koronarsykdom, hjertesvikt og andre former for strukturell hjertesykdom. Forekomsten av dødelig akutt hjerteinfarkt har gått dramatisk ned de siste årene, mens forekomsten av hjertesvikt har økt noe.

I de neste kapitlene vil vi diskutere hvordan HLR kan forlenge varigheten av sjokkbare rytmer.

Referanser

Girotra S, van Diepen S, Nallamothu B.K, et al. Regional variasjon i overlevelse ved hjertestans utenfor sykehus i USA. Circulation. 2016; 133:2159 -2168

Matilda Jerkeman, Pedram Sultanian, Peter Lundgren, Niklas Nielsen, Edvin Helleryd, Christian Dworeck, Elmir Omerovic, Per Nordberg, Annika Rosengren, Jacob Hollenberg, Andreas Claesson, Solveig Aune, Anneli Strömsöe, Annica Ravn-Fischer, Hans Friberg, Johan Herlitz, Araz Rawshani. Trender i overlevelse etter hjertestans: en svensk landsomfattende studie over 30 år. European Heart Journal (2022). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac414

Kristian Kragholm, MD, ph.d., Mads Wissenberg, MD, ph.d., Rikke N. Mortensen, M.Sc., Steen M. Hansen, MD, Carolina Malta Hansen, MD, MD, ph.d., Kristinn Thorsteinsson, MD, ph.d., Leen Rajan, MD, Freddy Lippert, MD, Fredrik Folke, dr. med. og ph.d., Gunnar Gislason, dr. med. og ph.d., Lars Buker, dr. med. og ph.d., Kirsten Fonager, dr. med. og ph.d., Svend E. Jensen, dr. med. og ph.d., Thomas A. Gerds, dr. med. og ph.d., Christian Torp-Pedersen, dr. med. og ph.d., og Bodil S. Rasmussen, dr. med. og ph.d. Tilskuernes innsats og 1-års utfall ved hjertestans utenfor sykehus. N Engl J Med 2017; 376:1737-1747 DOI: 10.1056/Nejmoa1601891

Johan Holmén, MD, PhD, korresponderende forfatter 1, 2 Johan Herlitz, MD, PhD, 3 Sven-Erik Ricksten, MD, PhD, 4 Anneli Strömsöe, RN, PhD, 5, 6, 7 Eva Hagberg, MD, 4 Christer Axelsson, RN, PhD, 3 og Araz Rawshani. Kortere responstid for ambulanse øker overlevelsen ved hjertestans utenfor sykehus. J Am Heart Assoc. 2020 3. november; 9 (21)

Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson D.A, et al. Assosiasjon av bystander- og first-responder-intervensjon med overlevelse etter hjertestans utenfor sykehus i North Carolina, 2010-2013. J Am Med Assoc. 2015; 314:255-264

Mikael Holmberg, Stig Holmberg, Johan Herlitz. Problemet med prevalensen av plutselig død etter hjertestans utenfor sykehus i Europa i dag. Am J Cardiol. 1999 Mar 11; 83 (5B) :88D-90D.