Takotsubo-kardiomyopati (knust hjerte-syndrom, apikalt ballongsyndrom, stressindusert kardiomyopati)

Takotsubo-kardiomyopati, også kjent som stressindusert kardiomyopati eller «knust hjerte-syndrom», er en akutt hjertesvikt-tilstand som ofte mimikerer et akutt hjerteinfarkt. Tilstanden karakteriseres av en transitt systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel, oftest med regional akinesi som ikke samsvarer med utbredelsen til en enkelt koronararterie. De fleste tilfellene (ca. 70–80 %) utløses av akutt emosjonelt eller fysisk stress. Emosjonelle triggere kan omfatte sorg, frykt eller sterke konflikter, mens fysiske triggere – som ofte gir en mer alvorlig prognose – kan inkludere akutt kritisk sykdom (f.eks. sepsis, respirasjonssvikt), kirurgi eller traumer. Det er verdt å merke seg at en betydelig andel pasienter ikke har en identifiserbar utløsende faktor. Tilstanden rammer overveiende postmenopausale kvinner (ca. 90 % av tilfellene), men kan forekomme i alle aldersgrupper og hos begge kjønn.

Kliniske kjennetegn og EKG-forandringer ved takotsubo-kardiomyopati

Den kliniske presentasjonen er nærmest umulig å skille fra akutt koronarsyndrom (ACS). Pasienten presenterer seg typisk med retrosternale brystsmerter, dyspné, og i alvorlige tilfeller symptomer på kardiogent sjokk eller synkope som følge av ventrikulære arytmier. EKG viser ofte nyoppståtte, lokaliserte ST-elevasjoner (spesielt i prekordialavledningene), T-bølgeinversjoner og av og til patologiske Q-bølger. Biomarkører for myokardskade, spesielt troponiner, er som regel forhøyet, men nivåene er ofte disproporsjonalt lave sammenlignet med den omfattende utbredelsen av veggbevegelsesforstyrrelsene. Derimot er nivåene av natriuretiske peptider (BNP/NT-proBNP) ofte markant forhøyet, noe som reflekterer det betydelige veggstresset i ventrikkelen.

På grunn av den kliniske likheten med STEMI, blir disse pasientene rutinemessig henvist til akutt koronarangiografi. Diagnosen takotsubo stilles ofte per eksklusjon når angiografi viser normale koronarkar eller non-signifikant aterosklerose som ikke kan forklare utbredelsen av myokardsvikten. Ventrikulografi (injeksjon av kontrastvæske i ventrikkelen) er ofte diagnostisk og avdekker den karakteristiske morfologien: en dilatert, akinetisk apikal del av venstre ventrikkel med hyperkontraktilitet i de basale segmentene (derav betegnelsen apikalt ballongsyndrom). Dette gir ventrikkelen en form som minner om en takotsubo, en tradisjonell japansk blekksprutfelle. Tilstanden ble først beskrevet i Japan i 1990. Se figur 1 og figur 2.

Internasjonale registre og studier indikerer at ca. 1–2 % av alle pasienter som mistenkes for akutt koronarsyndrom, og opptil 5–6 % av kvinner som mistenkes for STEMI, faktisk har takotsubo-kardiomyopati. Selv om tilstanden tradisjonelt har blitt ansett som benign med full restitusjon hos >95 % av pasientene innen 4–8 uker, viser nyere data at den akutte fasen kan være alvorlig. Komplikasjonsraten i akuttfasen er sammenlignbar med den ved akutt hjerteinfarkt, og inkluderer akutt hjertesvikt, lungeødem og arytmier. Hospitalmortaliteten ligger i området 2–5 %, avhengig av pasientpopulasjon og tilstedeværelsen av fysiske komorbiditeter.

EKG ved takotsubo-kardiomyopati (broken heart syndrome)

• Opptil 80 % av pasientene har lokaliserte ST-elevasjoner (for det meste i brystavledningene V2–V5). Morfologien til ST-elevasjonene kan være vanskelig å skille fra STEMI, men mangel på resiproke ST-depresjoner kan av og til peke mot takotsubo.
• Utbredte, dype, negative T-bølger utvikles ofte i subakutt fase (etter 24–48 timer) og ledsager normaliseringen av ST-segmentet.
• En betydelig forlengelse av QT-tiden (QTc) er svært vanlig, spesielt i den subakutte fasen. Dette disponerer pasienten for maligne arytmier som Torsades de Pointes.
• Ca. 30–40 % kan utvikle patologiske Q-bølger, som oftest er transiente og forsvinner ved tilheling.

Selv om flere EKG-kriterier er foreslått for å skille takotsubo fra fremre veggs hjerteinfarkt (f.eks. fravær av resiproke endringer, ST-elevasjon i aVR), har ingen kriterier alene høy nok sensitivitet eller spesifisitet til å utelukke okklusjon av koronarkar. Derfor skal disse pasientene håndteres som STEMI inntil koronarangiografi er utført.

Diagnostikk og bildediagnostikk

InterTAK Diagnostic Criteria er nå den foretrukne internasjonale standarden for diagnostikk. I tillegg til utelukkelse av «culprit» koronarsykdom (selv om man kan ha samtidig koronarsykdom og takotsubo), er bildediagnostikk sentralt:

• Ekkokardiografi: Avdekker typisk regionale veggbevegelsesforstyrrelser som strekker seg utover perfusjonsområdet til én enkelt koronararterie. Den klassiske varianten er apikal, men atypiske varianter forekommer (f.eks. midt-ventrikulær eller basal type). Ekkokardiografi er også avgjørende for å avdekke komplikasjoner som utløpsobstruksjon i venstre ventrikkel (LVOT-obstruksjon).
• MR hjerte: Er gullstandard for å skille takotsubo fra hjerteinfarkt og myokarditt i tvilstilfeller. Ved takotsubo ser man typisk myokardielt ødem som korresponderer med de akinetiske områdene, men fravær av signifikant «late gadolinium enhancement» (LGE), som ville indikert fibrose eller nekrose typisk for infarkt.

Komplikasjoner og klinisk håndtering

Behandlingen er i hovedsak symptomatisk og støttende, men krever årvåkenhet for spesifikke komplikasjoner:

• LVOT-obstruksjon: Hos ca. 10–20 % av pasientene fører den basale hyperkontraktiliteten til at mitralklaffen suges inn i utløpstrakten (Systolic Anterior Motion – SAM). Dette skaper obstruksjon og ofte alvorlig mitralinsuffisiens. I slike tilfeller er inotrope medikamenter (som noradrenalin/dobutamin) kontraindisert da de forverrer obstruksjonen. Væskebehandling og betablokkere er her foretrukket.
• Apikal trombe: På grunn av akinesi i apex er det risiko for trombedannelse (2–5 %). Profylaktisk eller terapeutisk antikoagulasjon bør vurderes inntil veggbevegelsen er normalisert.
• Hjertesvikt: Behandles etter standard retningslinjer med ACE-hemmere/ARB og betablokkere, selv om evidensen for langtidseffekt av disse medikamentene for å hindre residiv ved takotsubo er usikker.

Patofysiologi ved takotsubo-kardiomyopati (broken heart syndrome)

De eksakte mekanismene er fortsatt gjenstand for intens forskning, men hovedhypotesen sentrerer seg rundt en massiv, stressutløst frigjøring av katekolaminer (adrenalin og noradrenalin). Pasienter med takotsubo har vist seg å ha mangedoblet nivå av plasmakatekolaminer sammenlignet med hjerteinfarktpasienter. Teorien om «katekolamin-toksisitet» understøttes av at venstre ventrikkel har en ujevn fordeling av beta-adrenerge reseptorer; tettheten er høyest i apex. Ved ekstremt høye katekolaminnivåer kan det oppstå en negativ inotrop respons (intracellulær «kalsium-overload») i disse områdene for å beskytte myocyttene mot apoptose (nekrose), noe som resulterer i den karakteristiske apikale lammelsen («myocardial stunning»). Andre bidragsytende mekanismer kan inkludere mikrovaskulær dysfunksjon, koronar vasospasme og østrogenmangel.

Referanser

European Society of Cardiology (HFA) har utgitt et omfattende konsensusdokument som danner grunnlaget for dagens retningslinjer:

Lyon et al: Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.