T-bølgeforandringer ved akutt hjerteinfarkt og iskemi

En grundig diskusjon om T-bølgens fysiologi er tidligere gitt. Her vil kun aspekter som er relevante for iskemi bli diskutert. T-bølgen er notorisk vanskelig å bedømme, og det er derfor på sin plass med en ganske omfattende diskusjon. Den normale T-bølgen vil bli beskrevet først. Deretter vil iskemiske T-bølgeforandringer – dvs. hyperakutte T-bølger, inverterte T-bølger, flate T-bølger, Wellen’s syndrom og de Winters syndrom – bli diskutert i detalj.

Den normale T-bølgen

Den normale T-bølgen er konkordant med QRS-komplekset, noe som betyr at den har samme retning som nettoretningen til QRS-komplekset. Et nettopositivt QRS-kompleks skal etterfølges av en nettopositiv T-bølge (se forrige diskusjon om konkordans/diskordans og figur 1). Hvis T-bølgen og QRS-komplekset går i motsatt retning, sier man at T-bølgen er diskordant, noe som er unormalt. Fordi de fleste EKG-ledninger har netto positive QRS-komplekser (under normale omstendigheter), er T-bølgen vanligvis positiv i alle ledningene. Det er imidlertid vanlig å ha en negativ T-bølge i avledning V1, som også har et netto negativt QRS-kompleks (dvs. at den negative T-bølgen faktisk er konkordant med QRS, noe som gjør dette til et normalt funn).

Overgangen fra ST-segment til T-bølge skal være glidende. Amplituden til T-bølgen er sjelden > 6 mm i ekstremitetsavledningene. I brystavledningene er amplituden høyest i V2-V3; menn kan vise opptil 10 mm T-bølgeamplitude i disse avledningene, selv om de fleste har <6 mm i V2-V3. T-bølgeamplituden er i gjennomsnitt 3 mm i V2-V3 hos kvinner, og den overstiger sjelden 8 mm. Merk at T-bølgens amplitude er relatert til QRS-kompleksets amplitude (store QRS-amplituder gir store T-bølgeamplituder, og omvendt). Sist, men ikke minst, er den normale T-bølgen svakt asymmetrisk; helningen på den nedadgående delen er litt brattere enn den oppadgående delen.

En ganske detaljert referanse angående retningen på T-bølger følger:

• I, II, -aVR, V5 og V6 skal vise positive T-bølger hos voksne.
• aVR viser en negativ T-bølge hos voksne.
• III og aVL kan av og til vise en isolert (enkeltstående) T-bølgeinversjon. Begrepet isolert innebærer at ingen av de nærliggende avledningene viser T-bølgeinversjoner.
• aVF viser vanligvis en positiv T-bølge, men den kan av og til være flat.
• V1 kan vise en invertert eller flat T-bølge (spesielt vanlig hos kvinner). Inversjonen er sammenfallende med QRS-komplekset, som også er negativt i V1.
• V7-V9 bør vise en positiv T-bølge.

T-bølgeavvik er vanlige og forekommer ved en lang rekke tilstander. Dessverre har mange klinikere en tendens til å feiltolke T-bølgen, og noen synes det er vanskelig å sette T-bølgeforandringer inn i en klinisk sammenheng. Derfor vil vi nå diskutere hver enkelt T-bølgeavvik og oppklare vanlige misforståelser.

Den inverterte (negative) T-bølgen

T-bølgeinversjon betyr at T-bølgen er negativ. Per definisjon er T-bølgen negativ hvis den terminale delen av T-bølgen ligger under grunnlinjen. T-bølgeinversjoner graderes faktisk i henhold til amplituden (dybden). Strengt tatt refererer begrepet T-bølgeinversjon til T-bølger som er 1 til 5 mm negative (dype). Begrepet dyp T-bølgeinversjon brukes om T-bølger som er 5 til 10 mm dype. Betegnelsen gigantisk T -bølgeinversjon brukes hvis T-bølgen er dypere enn 10 mm. Myokardiskemi kan vise seg med alle grader av T-bølgeinversjon. Myokardiskemi kan også vise seg med flate T-bølger, som defineres som T-bølger med en amplitude på mellom 1 og -1 mm.

Iskemiske T-bølgeinversjoner

Det er en utbredt misforståelse at isolerte T-bølgeinversjoner indikerer akutt (pågående) iskemi. Isolerte T-bølgeinversjoner – dvs. T-bølgeinversjoner uten samtidig ST-segmentavvik (hevinger eller senkninger) – er aldri et tegn på akutt iskemi. T-bølgeinversjoner med samtidige ST-segmentavvik er imidlertid typisk for iskemi, men i dette scenariet er det faktisk ST-segmentavviket som gjenspeiler iskemien. Grunnen til at retningslinjene inkluderer isolerte T-bølgeinversjoner som gyldige kriterier for hjerteinfarkt, er ganske enkelt at isolerte T-bølgeinversjoner oppstår etter at iskemien har forsvunnet (dvs. at de bekrefter at iskemi har forekommet, men at den ikke er pågående). Isolerte T-bølgeinversjoner hos personer som har symptomer på myokardiskemi, omtales som post-iskemiske T-bølgeinversjoner. For å gjøre det klart: Isolerte T-bølgeinversjoner indikerer at det har vært iskemi.

Iskemiske T-bølgeinversjoner er symmetriske (den normale T-bølgen er asymmetrisk) og kan, men er sjelden, dypere enn 10 mm. EKG-avledninger med motsatt observasjonsvinkel (motsatt av avledninger med T-bølgeinversjoner) viser vanligvis positive T-bølger. Post-iskemiske T-bølger kan være ledsaget av negative U-bølger, noe som ytterligere øker sannsynligheten for at iskemi er den underliggende årsaken.

T-bølgeinversjonene etter hjerteinfarkt forsvinner vanligvis i løpet av dager eller uker, men de kan bli kroniske (definert som persisterende > 1 år). Normalisering av T-bølgeinversjon etter infarkt indikerer en viss bedring i infarktområdet.

Figur 2 må studeres nøye. Den viser karakteristika og betydning av alle klinisk relevante T-bølgeinversjoner.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG-kriterier for akutt hjerteinfarkt:

T-bølgeinversjon ≥1 mm i minst to anatomisk sammenhengende avledninger. Disse avledningene må ha tydelige R-bølger, eller R-bølger som er større enn S-bølger.

Bevis for hvorfor isolerte T-bølgeinversjoner ikke indikerer akutt iskemi

Følgende observasjoner indikerer hvorfor isolerte T-bølgeinversjoner ikke kan være et tegn på akutt (pågående) iskemi.

• Pasienter med stabil koronarsykdom (angina pectoris) viser aldri nye isolerte T-bølgeinversjoner under anstrengelsestesting.
• Ved EKG-registrering under pågående brystsmerter (angina pectoris) forekommer det aldri T-bølgeinversjoner uten samtidig ST-segmentdeviasjon (senkning/heving).
• Pasienter med hjerteinfarkt og isolerte T-bølgeinversjoner har samme prognose som pasienter med helt normalt EKG.
• Inverterte T-bølger utvikles mellom 12 og 24 timer etter symptomdebut ved STEMI/STE-ACS. Disse T-bølgene etterfølger ST-segmenthevningene og indikerer dermed at det ikke lenger er noen pågående iskemi.
• T-bølgeinversjoner med rask normalisering under PCI (perkutan koronar intervensjon) indikerer reperfusjon av arterien.

Bifasiske (bifasiske) T-bølger

En bifasisk T-bølge har en positiv og en negativ avbøyning. Det bør bemerkes at begrepet «bifasisk» er uheldig fordi (i) bifasiske T-bølger ikke har noen spesiell betydning og (ii) en T-bølge klassifiseres som positiv eller invertert basert på den terminale delen; hvis den terminale delen er positiv, er T-bølgen positiv og omvendt.

Wellens syndrom (Wellens tegn, LAD-T-bølge-inversjonsmønster)

Som det fremgår av diskusjonen ovenfor, er isolerte T-bølgeinversjoner ikke akutte og kanskje ikke engang mer alarmerende enn et normalt EKG (hos pasienter med ubehag i brystet). Det finnes ett bemerkelsesverdig unntak fra denne regelen, nemlig Wellen’s syndrom. Pasienter med Wellen syndrom har nylig (innen 24-48 timer) hatt uttalt angina pectoris, men har kanskje ingen symptomer under presentasjonen. De har dype og symmetriske T-bølgeinversjoner i avledning V1-V6, aVL og I (i det minste i avledning V2-V5). Det er ingen signifikant ST-segmentavvik (forhøyning eller senkning), og troponinverdiene er vanligvis under den øvre referansegrensen (eller bare svakt forhøyet). Dette syndromet er forårsaket av alvorlig og proksimal stenose i LAD (venstre fremre descenderende koronararterie). Disse pasientene har vanligvis rik kollateral koronarsirkulasjon. Et representativt EKG er vist i figur 3. Legg merke til at i noen tilfeller av Wellen’s syndrom kan den innledende delen av ST-segmentet være svakt stigende.

Log in to view image, video, quiz, text

Omtrent 10 % av pasientene med akutt koronarsyndrom har Wellen syndrom, og 75 % av disse vil utvikle et massivt fremre hjerteinfarkt med høy risiko for å utvikle hjertesvikt hvis ikke revaskularisering utføres raskt. Wellen syndrom er derfor et tilfelle av isolert T-bølgeinversjon som er svært akutt. Angiografi bør utføres umiddelbart for å minimere risikoen for utvikling av massivt infarkt. Risikoen er spesielt høy hos pasienter med T-bølgeinversjoner i avledning I og aVL, siden nesten alle disse pasientene har svært alvorlig og proksimal LAD-stenose.

Ikke-iskemisk T-bølgeinversjon (negative T-bølger av andre årsaker)

Sekundære T-bølgeinversjoner kan forårsakes av venstre grenblokk, høyre grenblokk, pre-eksitasjon, venstre ventrikkelhypertrofi, høyre ventrikkelhypertrofi og pacemakerrytme (hvis pacemakeren stimulerer i det ventrikulære myokardiet). Dette er alle vanlige tilstander der depolariseringen av ventriklene er unormal, og dette fører til unormal repolarisering (ST-T-segmentet). ST-T-forandringer som ses ved disse tilstandene, kalles sekundære ST-T-forandringer, og de omfatter ST-segmentavvik (elevasjon/depresjon) og T-bølgeinversjon. Merk at T-bølgeinversjonen kan vedvare en stund etter normalisering av depolariseringen (hvis det i det hele tatt skjer). Dette er et fenomen som kalles T-bølgeminne, og det ses ofte hos pasienter med pacemaker (T-bølgene fortsetter å være inverterte selv når slagene ikke blir stimulert). Figur 4 viser disse sekundære T-bølgeinversjonene.

Cerebrovaskulært insultmønster innebærer tilstedeværelse av dype eller gigantiske symmetriske T-bølgeinversjoner i avledning V1-V6, og av og til i ekstremitetsavledningene. Dette forekommer hos pasienter med hjerneslag (i de fleste tilfeller intracerebral blødning). Forlenget QT-intervall og tydelige T-bølger kan også forekomme. Ifølge Surawicz og Schindler kan opptil 30 % av pasientene med blødning vise dette EKG-mønsteret, som er vist i figur 2, panel D.

Hypertrofisk kardiomyopati kan forårsake dype, isolerte T-bølgeinversjoner i avledning V2-V5. Disse T-bølgeinversjonene er ledsaget av økte R- og S-bølgeamplituder. Se figur 2, panel D.

Hyperakutte T-bølger

Store T-bølger forekommer ved flere tilstander, f.eks. hyperkalemi, tidlig repolarisering og mannlig/kvinnelig mønster. Iskemi kan imidlertid forårsake svært store symmetriske T-bølger med bred base (i motsetning til hyperkalemi, som forårsaker store T-bølger med smal base). Slike hyperakutte T-bølger (figur 2, panel B) oppstår i løpet av sekunder etter total okklusjon av en koronararterie og forsvinner vanligvis i løpet av minutter (de avløses av ST-elevasjoner). Hyperakutte T-bølger er derfor den første EKG-forandringen ved STE-ACS/STEMI. Siden de er kortvarige, er det uvanlig å støte på dem i klinisk praksis. Husk at T-bølger ikke bør overstige 10 mm i brystavledninger og 5 mm i ekstremitetsavledninger.

de Winters tegn (persisterende hyperakutt T-bølgesyndrom)

Som nevnt ovenfor har hyperakutte T-bølger kort varighet. Det finnes ett alarmerende unntak, nemlig de Winters tegn, der hyperakutte T-bølger vedvarer i flere timer og ledsages av ST-segmentdepresjoner med oppadstigende ST-segmenter. Dette syndromet, som er et tegn på proksimal LAD-okklusjon, ble rapportert i 2008. ST-segmentdepresjonene er 1-3 mm dype i V1-V6, med et oppadstigende ST-segment som fortsetter i hyperakutte T-bølger. Dette mønsteret er rapportert å forekomme hos 2 % av pasientene som gjennomgår akutt PCI mot LAD. Se figur 5.

Log in to view image, video, quiz, text

Pseudonormaliserte T-bølger

Hvis pasienter med tidligere kjente T-bølgeinversjoner (verifisert på tidligere EKG-registreringer) viser normalisering av disse inversjonene under brystsmerter, må man mistenke myokardiskemi. Dette fenomenet, der inverterte T-bølger normaliseres, kalles pseudonormalisering , og det tyder sterkt på iskemi. Det er viktig å merke seg at disse reglene gjelder uavhengig av årsaken til T-bølgeinversjonene (venstre grenblokk, venstre ventrikkelhypertrofi, pre-eksitasjon, høyre grenblokk, høyre ventrikkelhypertrofi, pacemaker etc.) Ved venstre grenblokk er pseudonormalisering (forekommer i V5, V6, aVL og I) nesten diagnostisk for myokardiskemi. På samme måte kan pasienter som har utviklet T-bølgeinversjoner etter iskemi/infarkt, faktisk utvikle pseudonormalisering av disse ved re-iskemi/re-infarkt.