T-bølgeforandringer ved akutt hjerteinfarkt og iskemi

En grundig diskusjon om T-bølgens fysiologi er tidligere gitt. I denne artikkelen fokuserer vi klinisk på aspekter som er direkte relevante for diagnostikk av iskemi og hjerteinfarkt. T-bølgen er kjent for å være utfordrende å tolke korrekt, da den påvirkes av en rekke fysiologiske og patologiske faktorer. Det er derfor nødvendig med en omfattende gjennomgang for å skille benigne varianter fra livstruende patologi. Vi vil først beskrive den normale T-bølgen og dens fysiologiske variasjoner. Deretter vil iskemiske T-bølgeforandringer – inkludert hyperakutte T-bølger, inverterte T-bølger, bifasiske mønstre, Wellens syndrom og de Winters tegn – bli diskutert i detalj med fokus på patofysiologi og klinisk håndtering.

Den normale T-bølgen

T-bølgen representerer ventriklenes repolarisering. Den normale T-bølgen skal være konkordant med QRS-komplekset, hvilket betyr at den har samme hovedretning som nettoretningen til QRS-komplekset. Et nettopositivt QRS-kompleks skal etterfølges av en nettopositiv T-bølge (se tidligere diskusjon om konkordans/diskordans og figur 1). Dersom T-bølgen og QRS-komplekset går i motsatt retning (diskordans), er dette ofte et tegn på patologi, enten primær (iskemi) eller sekundær (f.eks. ved grenblokk eller hypertrofi). Siden de fleste EKG-avledninger har netto positive QRS-komplekser, er T-bølgen vanligvis positiv i de fleste avledninger. Et viktig unntak er avledning V1, hvor QRS-komplekset normalt er negativt, og dermed er en negativ T-bølge her et normalt, konkordant funn.

Overgangen fra ST-segment til T-bølge skal være jevn og glidende uten skarpe vinkler. Amplituden til T-bølgen er sjelden > 6 mm i ekstremitetsavledningene. I prekordialavledningene er amplituden høyest i V2-V3; unge menn kan vise opptil 10–12 mm T-bølgeamplitude i disse avledningene som en normalvariant (tidlig repolarisering), selv om de fleste har <6 mm. Hos kvinner er T-bølgeamplituden i gjennomsnitt 3 mm i V2-V3, og den overstiger sjelden 8 mm.

Det er viktig å merke seg at T-bølgens morfologi er asymmetrisk under normale forhold; den stiger langsommere enn den synker (den nedadgående delen er brattere). Tap av denne asymmetrien (dvs. symmetriske T-bølger) er et tidlig, men uspesifikt tegn på patologi.

En oppsummering av normale T-bølgeretninger følger:

• I, II, V5 og V6: Skal vise positive T-bølger hos voksne. Inversjon her er alltid patologisk.
• aVR: Skal alltid vise en negativ T-bølge hos voksne. Positiv T-bølge i aVR kan indikere «limb lead reversal» eller alvorlig patologi som LM-okklusjon eller forgiftning.
• III og aVL: Kan av og til vise en isolert T-bølgeinversjon. Begrepet isolert innebærer at ingen av de anatomisk tilstøtende avledningene viser patologi. Variasjon i elektrisk akse og hjertets posisjon i thorax påvirker disse avledningene.
• aVF: Viser vanligvis en positiv T-bølge, men den kan av og til være flat, avhengig av diafragmahøyde og hjertets akse.
• V1: Kan vise en invertert, flat eller positiv T-bølge. Inversjon er spesielt vanlig hos kvinner og er et normalfunn.
• V2-V3: Hos barn og ungdom er negative T-bølger her normalt (juvenilt mønster). Hos voksne (særlig menn > 40 år) skal T-bølgen være positiv. Vedvarende juvenilt mønster er mer vanlig hos kvinner av afrikansk/karibisk opprinnelse.
• V7-V9: Bør vise en positiv T-bølge ved bruk av bakre avledninger.

T-bølgeavvik er vanlige og forekommer ved en lang rekke tilstander, inkludert elektrolyttforstyrrelser, medikamentpåvirkning og strukturell hjertesykdom. Dessverre har mange klinikere en tendens til å feiltolke T-bølgen eller overreagere på uspesifikke endringer. Nedenfor diskuteres spesifikke patologiske mønstre.

Den inverterte (negative) T-bølgen

T-bølgeinversjon defineres ved at T-bølgen er negativ i forhold til den isoelektriske linjen (vanligvis TP-segmentet). Per definisjon foreligger inversjon hvis den terminale delen av T-bølgen ligger under grunnlinjen. Alvorlighetsgraden graderes ofte etter dybden (amplituden):

• T-bølgeinversjon: 1 til 5 mm negativ.
• Dyp T-bølgeinversjon: 5 til 10 mm negativ.
• Gigantisk T-bølgeinversjon: Dypere enn 10 mm (typisk for apikal hypertrofisk kardiomyopati, cerebral patologi eller alvorlig iskemi).

Myokardiskemi kan presentere seg med alle grader av T-bølgeinversjon, samt med flate T-bølger (amplitude mellom -1 mm og +1 mm).

Iskemiske T-bølgeinversjoner

En vanlig klinisk feiloppfatning er at isolerte T-bølgeinversjoner indikerer akutt, transmural iskemi. Isolerte T-bølgeinversjoner – definert som inversjoner uten samtidig ST-segmentavvik (hevinger eller senkninger) – representerer sjelden pågående okklusjon. T-bølgeinversjoner med samtidige ST-segmentavvik er derimot typisk for akutt iskemi, men her er det ST-segmentet som er markøren for den akutte skaden.

I den iskemiske kaskaden oppstår isolerte T-bølgeinversjoner typisk etter at den akutte iskemien har avtatt eller opphørt (reperfusjon). Dette kalles ofte post-iskemiske T-bølger eller reperfusjonsbølger. De indikerer at myokardet har vært utsatt for iskemi, men at perfusjonen nå er gjenopprettet (spontant eller ved intervensjon). De har en viktig prognostisk verdi og bekrefter ustabil koronarsykdom (NSTE-ACS).

Karakteristika ved iskemiske T-bølger:

• Symmetri: Iskemiske T-bølger er ofte symmetriske («pilspiss»-form), i motsetning til de asymmetriske sekundære T-bølgeforandringene ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) eller grenblokk.
• Resiproke endringer: EKG-avledninger med motsatt observasjonsvinkel vil ofte vise positive T-bølger.
• Lokalisasjon: Inversjonene følger anatomiske mønstre (f.eks. anteriort i V2-V6 ved LAD-sykdom).
• Assosierte funn: Kan være ledsaget av negative U-bølger, noe som er svært spesifikt for iskemi (spesielt i V2-V4 ved LAD-stenose).

T-bølgeinversjonene etter hjerteinfarkt (Q-bølgeinfarkt) utvikler seg vanligvis innen 24-48 timer og kan vedvare i uker, måneder eller år. Vedvarende T-bølgeinversjon (> 1 år) er et tegn på en permanent myokardskade (arrvev).

Figur 2 gir en oversikt over ulike T-bølgemorfologier som klinikeren må kunne gjenkjenne.

EKG-kriterier for myokardiskemi (uten ST-elevasjon):

Ny oppstått T-bølgeinversjon ≥1 mm i minst to anatomisk sammenhengende avledninger. Disse avledningene må ha tydelige R-bølger, eller R-bølger som er større enn S-bølger.

Hvorfor isolerte T-bølgeinversjoner ikke indikerer akutt transmural iskemi

Det er viktig for den kliniske beslutningsprosessen å forstå at isolerte negative T-bølger ikke representerer den akutte okklusjonsfasen. Følgende observasjoner støtter dette:

• Pasienter med stabil koronarsykdom (angina pectoris) viser aldri nye isolerte T-bølgeinversjoner under anstrengelsestesting; iskemien her manifesterer seg som ST-depresjoner.
• Ved EKG-registrering under pågående, intense brystsmerter forekommer det sjelden T-bølgeinversjoner uten samtidig ST-segmentdeviasjon (senkning/heving).
• Post-iskemiske T-bølgeinversjoner (Wellens mønster) oppstår typisk når pasienten er smertefri. Dersom pasienten får smerter igjen («re-okklusjon»), kan T-bølgene paradoksalt bli positive igjen (pseudonormalisering).
• Inverterte T-bølger utvikles ofte 12–24 timer etter symptomdebut ved STEMI/STE-ACS («Q-bølgeinfarktets evolusjon»). Disse T-bølgene etterfølger ST-segmenthevningene og indikerer at reperfusjon har funnet sted eller at infarktet er komplett.
• Rask utvikling av negative T-bølger rett etter PCI (perkutan koronar intervensjon) ved akutt infarkt er et tegn på vellykket reperfusjon («reperfusjonstegn»).

Bifasiske T-bølger

En bifasisk T-bølge har både en positiv og en negativ avbøyning. Terminologien kan være forvirrende, men en viktig regel gjelder: En T-bølge klassifiseres som positiv eller invertert basert på den terminale delen. Hvis den siste delen av T-bølgen er negativ (pluss-minus mønster), regnes den som invertert i iskemisk forstand (dette er typisk for Wellens syndrom type A). Hvis den terminale delen er positiv (minus-pluss mønster), er den klassifisert som positiv.

Wellens syndrom (LAD-stenose)

Wellens syndrom er et kritisk viktig EKG-mønster som representerer en «pre-infarkt»-tilstand. Pasientene har en kritisk, proksimal stenose i venstre fremre nedadgående arterie (LAD), men arterien er ikke totalt okkludert i øyeblikket EKG-et tas. Dette er en tilstand med høy risiko for fremre veggs STEMI og død hvis den ikke behandles raskt.

Diagnostiske kriterier for Wellens syndrom:

• Pasienten har hatt nylige brystsmerter, men er typisk smertefri ved tidspunktet for EKG.
• Biokjemiske markører (troponiner) er normale eller kun lett forhøyede.
• Ingen signifikant ST-elevasjon eller patologiske Q-bølger i prekordialavledningene.
• Karakteristiske T-bølgeforandringer i V2-V3 (kan strekke seg til V1-V6):
  • Type A (25 % av tilfellene): Bifasiske T-bølger (opp-ned mønster).
  • Type B (75 % av tilfellene): Dype, symmetriske inverterte T-bølger.

Et representativt EKG av Type B er vist i figur 3. Legg merke til at iskemien er lokalisert til fremre vegg, og pasientene har ofte bevart R-bølgeprogresjon.

Klinisk implikasjon: Omtrent 10 % av pasientene med akutt koronarsyndrom har Wellen syndrom. Uten revaskularisering vil ca. 75 % utvikle et massivt fremre hjerteinfarkt innen få uker. Viktig: Belastningstest (arbeids-EKG) er kontraindisert ved mistanke om Wellens syndrom, da det kan utløse totalokklusjon og hjertestans. Disse pasientene skal henvises direkte til koronar angiografi.

Ikke-iskemisk T-bølgeinversjon (Differensialdiagnoser)

Det er avgjørende å kunne skille iskemiske T-bølger fra sekundære forandringer. Sekundære T-bølgeinversjoner skyldes unormal depolarisering, som igjen fører til unormal repolarisering.

Vanlige årsaker til sekundær T-bølgeinversjon:

• Grenblokk: Venstre grenblokk (LBBB) gir diskordante T-bølger i laterale avledninger. Høyre grenblokk (RBBB) gir negative T-bølger i V1-V3.
• Ventrikkelhypertrofi: Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) gir «strain»-mønster med asymmetriske inversjoner i V5, V6, I og aVL.
• Pre-eksitasjon (WPW): Delta-bølgen endrer depolariseringen og gir sekundære ST-T-endringer.
• Pacemakerrytme: Ventrikkelpacing gir bredt QRS og diskordante T-bølger.

Fenomenet «Cardia Memory» (T-bølgeminne): Etter perioder med unormal depolarisering (f.eks. etter takykardi med grenblokk eller etter pacing), kan T-bølgene forbli inverterte selv når pasienten har normal sinusrytme og smalt QRS. Dette kan feiltolkes som iskemi.

Andre viktige differensialdiagnoser:

• Lungeemboli: Akutt belastning på høyre hjertehalvdel kan gi T-bølgeinversjon i V1-V4 samt i avledning III (ofte som del av S1Q3T3-mønsteret).
• Takotsubo kardiomyopati: Gir ofte dype, brede og symmetriske T-bølgeinversjoner i prekordialavledningene som etterligner akutt LAD-iskemi.
• Digoksin-effekt: Gir typisk «hengekøye»-formet ST-nedtrykk med bifasisk eller invertert T-bølge.

Figur 4 viser eksempler på sekundære T-bølgeinversjoner.

Cerebrale T-bølger (Cerebrovaskulært insult): Dype, ofte gigantiske (>10 mm) og symmetriske T-bølgeinversjoner over hele prekordiet kan sees ved akutt intrakraniell patologi, spesielt subaraknoidalblødning eller økt intrakranielt trykk. Mekanismen antas å være massiv katekolaminfrigjøring som påvirker myokardet. QT-tiden er ofte markant forlenget. Se figur 2, panel D.

Hypertrofisk kardiomyopati (Apikal form): Kan forårsake dype, isolerte T-bølgeinversjoner i avledning V2-V5. Disse T-bølgeinversjonene er ledsaget av svært høye QRS-amplituder (høye R-bølger og dype S-bølger) som tegn på venstre ventrikkelhypertrofi.

Hyperakutte T-bølger

Hyperakutte T-bølger er det aller tidligste tegnet på akutt transmural iskemi og oppstår minutter etter total okklusjon av en koronararterie. De er forårsaket av åpning av ATP-sensitive kaliumkanaler, som fører til forkortet aksjonspotensial og raskere repolarisering lokalt.

Kjennetegn ved hyperakutte T-bølger:

• Økt amplitude (høyere enn normalt for pasienten).
• Bred base: T-bølgen ser «oppblåst» ut, i motsetning til de smale, spisse («tented») T-bølgene ved hyperkalemi.
• Symmetrisk form.
• Kan være ledsaget av diskret ST-depresjon i resiproke avledninger.

Fordi disse forandringene raskt går over i ST-elevasjon (ofte innen 15-30 minutter), ser man dem sjelden på sykehus, men oftere i prehospitale EKG-er. Det er viktig å skille dem fra hyperkalemi, som gir høye, spisse T-bølger med smal base over hele EKG-et, ofte ledsaget av breddeøket QRS og manglende P-bølger.

de Winters tegn (STEMI-ekvivalent)

Mens klassiske hyperakutte T-bølger er forbigående, representerer de Winters tegn et statisk EKG-mønster som indikerer akutt proksimal LAD-okklusjon. Dette mønsteret regnes som en STEMI-ekvivalent og krever umiddelbar aktivering av infarktteam/PCI, selv om de klassiske ST-elevasjonskriteriene ikke er oppfylt.

Mønsteret ses hos ca. 2 % av pasienter med akutt fremre veggs infarkt og kjennetegnes av:

• Signifikant ST-depresjon (1-3 mm) ved J-punktet i V1-V6.
• Oppadstigende ST-segment som glir direkte over i høye, symmetriske, hyperakutte T-bølger.
• Ofte 0,5-1 mm ST-elevasjon i avledning aVR.

Se figur 5 for et klassisk eksempel. Manglende gjenkjenning av dette mønsteret kan føre til forsinket revaskularisering og betydelig tap av myokard.

Pseudonormaliserte T-bølger

Begrepet pseudonormalisering beskriver et fenomen der en tidligere invertert T-bølge blir positiv (og ser «normal» ut) under en episode med akutt iskemi.

Mekanismen er som følger: Pasienten har kronisk T-bølgeinversjon på grunn av tidligere skade eller belastning (f.eks. gammelt infarkt, LVH eller LBBB). Når ny, akutt iskemi oppstår i samme område, genererer dette en elektrisk vektor som peker mot den affiserte avledningen (som ved hyperakutte T-bølger). Denne «positive» iskemiske kraften summeres med den kronisk negative T-bølgen, noe som resulterer i en positiv T-bølge.

Klinisk tips: Hvis en pasient med kjent venstre grenblokk (som normalt har negative T-bølger i V5, V6, I og aVL) møter opp med brystsmerter og positive T-bølger i disse avledningene, er dette nesten patognomonisk for akutt iskemi. Sammenligning med tidligere EKG er helt avgjørende for å oppdage pseudonormalisering.