Introduksjon til anstrengelsestest (arbeids-EKG)

Stresstesting har vært en hjørnestein i kardiologisk utredning i over 60 år for å evaluere hjerte- og lungefunksjonen samt diagnostisere kardiovaskulær sykdom. Verdien av anstrengelsestesting understrekes av at funksjonell kapasitet (kardiopulmonal yteevne) er en av de sterkeste prediktorene for kardiovaskulær og total dødelighet. Den kliniske nytten spenner vidt, fra vurdering av uforklarlig dyspné til postoperativ evaluering etter revaskularisering. Tradisjonelt har hovedindikasjonen vært diagnostikk av stabil koronarsykdom (angina pectoris). Gjeldende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC, 2019) har imidlertid nedgradert anstrengelses-EKG som primær diagnostisk modalitet ved mistanke om koronarsykdom, grunnet metodens begrensede sensitivitet. Sensitivitet og spesifisitet er signifikant høyere for CT-koronarangiografi, stress-ekkokardiografi, stress-MR og nukleærmedisinske metoder (SPECT/PET), som nå er de foretrukne modalitetene for å påvise iskemi eller stenoser (se Utredning av koronarsykdom og angina pectoris).

Til tross for dette gir anstrengelsestesting fysiologiske data som ikke kan innhentes ved anatomisk avbildning alene, spesielt pasientens arbeidskapasitet, hemodynamiske respons (blodtrykk og puls) og symptomterskel. I klinisk praksis er testen derfor fortsatt svært relevant for risikostratifisering, vurdering av behandlingseffekt og evaluering av kronotropi.

Anstrengelsestesting omtales ofte som arbeids-EKG, belastnings-EKG eller anstrengelsestoleransetest. Terminologien varierer geografisk; i USA dominerer tredemølletesting (treadmill test), mens man i Norge og store deler av Europa foretrekker ergometersykkel. Det er viktig å skille mellom disse modalitetene, da fysiologiske responser kan variere. Tredemølletesting gir generelt 10–15 % høyere maksimalt oksygenopptak (VO_2max) fordi en større muskelmasse aktiveres, mens ergometersykling gir bedre kvalitet på EKG-registreringer og blodtrykksmålinger under belastning grunnet mindre overkroppsbevegelse.

Protokoller og gjennomføring

Valg av protokoll bør tilpasses pasientens antatte funksjonsnivå for å sikre en testvarighet på ideelt sett 8–12 minutter. For kort varighet gir utilstrekkelig fysiologisk stress, mens for lang varighet fører til muskulær tretthet før kardial begrensning inntreffer.

• Sykkeltest: I Norge benyttes oftest en rampeprotokoll (f.eks. start på 50W med økning på 10-20W per minutt) eller trinnvis økning. Dette gir en nøyaktig kvantifisering av arbeid i Watt.
• Tredemølle: Bruce-protokollen er den mest utbredte internasjonalt, men modifisert Bruce eller Naughton-protokoll foretrekkes ofte hos eldre eller hjertesviktpasienter for å unngå for bratt stigning tidlig i testen.

Elektrokardiogrammets (EKG) rolle ved anstrengelsestesting

Selv om EKG-forandringer er sentrale for iskemidiagnostikk, er en isolert tolkning av ST-segmentet utilstrekkelig. Moderne tolkning av arbeids-EKG krever en integrert vurdering av symptomer, hemodynamikk og EKG. Det er dokumentert at arbeidskapasiteten (målt i Watt eller METs) er en sterkere prediktor for prognose enn graden av ST-senkning alene.

I klinisk praksis er direkte måling av maksimalt oksygenopptak (VO_2max) krevende, da det fordrer gassanalyser (CPET). Derfor benyttes maksimal arbeidsbelastning som et surrogatmål. Det er avgjørende å oppnå tilstrekkelig hjertefrekvens for at testen skal være diagnostisk; tradisjonelt settes målet til >85 % av estimert makspuls (220 minus alder), men ved betablokker-behandling vil denne grensen være lavere og vanskeligere å tolke.

Formålet med anstrengelsestesten er å indusere kardiovaskulært stress for å avdekke patologi som ikke er tilstede i hvile. Dette inkluderer:

• Provokasjon av myokardiskemi (ST-endringer, angina).
• Vurdering av kronotrop inkompetanse (manglende evne til å øke puls adekvat).
• Vurdering av hjertefrekvensreserve (HRR) etter belastning, en viktig prognostisk markør for autonom dysfunksjon.
• Avdekking av belastningsinduserte arytmier (vesentlig ved f.eks. CPVT eller katekolaminerg betinget arytmi).

Anstrengelsestesting i en tid med ikke-invasiv kardiovaskulær avbildning

Den teknologiske utviklingen innen CT-koronarangiografi (CTA), stress-ekkokardiografi og myokardscintigrafi (SPECT/PET) har endret landskapet for utredning av koronarsykdom. Disse metodene har overlegen diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med arbeids-EKG (se Tabell 1). Arbeids-EKG har likevel fordeler: det er allment tilgjengelig, kostnadseffektivt, uten strålebelastning (i motsetning til SPECT/CT) og gir unik informasjon om pasientens funksjonelle status.

Ifølge ESCs retningslinjer for kronisk koronart syndrom (2019) anbefales arbeids-EKG primært for å vurdere treningstoleranse, symptomer, arytmier, blodtrykksrespons og eventuell risiko ved fysisk aktivitet hos pasienter med allerede kjent koronarsykdom.

Tabell 1. Sensitivitet og spesifisitet for ulike modaliteter ved koronarsykdom.

Modalitet	Sensitivitet (%)	Spesifisitet (%)
Anstrengelsestesting (arbeids-EKG)	45-58%	77-88%
Stress-ekkokardiografi (belastning)	80-85%	80-88%
Stress-SPECT	73-92%	63-87%
Stress-ekkokardiografi med dobutamin	79-83%	82-86%
Stress-MR (perfusjon/dobutamin)	86-89%	83-91%
CT-koronarangiografi (CTA)	95-99%	64-83%
Stress-PET	90-95%	85-90%

Formålet med anstrengelsestesting

Bruksområdet for anstrengelsestesting strekker seg utover ren iskemidiagnostikk:

• Vurdering av kardiovaskulær risiko og prognose: Arbeidskapasitet er en uavhengig prediktor for overlevelse.
• Påvisning av myokardiskemi: Hos utvalgte pasienter med lav-til-middels risiko, eller der avansert bildediagnostikk ikke er tilgjengelig.
• Evaluering av kjent koronarsykdom: For å vurdere om revaskularisering (PCI/CABG) er indisert ved vedvarende symptomer under belastning, eller for å dokumentere effekt av medisinsk behandling.
• Vurdering av hjerteklaffesykdom: Spesielt ved asymptomatisk alvorlig aortastenose. En belastningstest kan avdekke «skjulte» symptomer eller et unormalt blodtrykksfall som indikerer behov for klaffekirurgi.
• Arytmiutredning: Provokasjon av ventrikulære arytmier eller vurdering av frekvensregulering ved atrieflimmer under aktivitet.
• Kronotrop inkompetanse: Vurdering av sinusknutens evne til å øke frekvensen ved behov, relevant for pacemakerindikasjon.
• Vurdering før treningsresept: For å fastsette trygge pulssoner for hjertepasienter som skal i gang med rehabilitering.

Kardiopulmonal anstrengelsestest (CPET / Ergospirometri)

Kardiopulmonal anstrengelsestesting (CPET) representerer gullstandarden for vurdering av funksjonell kapasitet. Ved å måle gassutveksling (O₂-opptak og CO₂-produksjon) pust-for-pust, kan man nøyaktig bestemme VO_2max og den anaerobe terskel. Dette skiller kardiell fra pulmonal begrensning ved uavklart dyspné. CPET er spesielt verdifullt ved utredning av hjertesvikt (både HFrEF og HFpEF), vurdering før hjertetransplantasjon, og ved preoperativ risikovurdering før stor kirurgi.

Sikkerhet og kontraindikasjoner

Anstrengelsestesting er generelt en trygg prosedyre når den utføres under kvalifisert overvåkning. Forekomsten av alvorlige komplikasjoner (død, hjerteinfarkt, vedvarende ventrikkeltakykardi) er lav, estimert til ca. 1 per 2500 tester. Likevel må sikkerheten ivaretas gjennom streng pasientseleksjon og overvåkning.

Kontraindikasjoner

Det er avgjørende å kjenne til absolutte og relative kontraindikasjoner før oppstart av test (ACC/AHA Guidelines).

Absolutte kontraindikasjoner (testen skal ikke utføres):

• Akutt hjerteinfarkt (innen 2 dager).
• Høyrisiko instabil angina pectoris.
• Ukontrollert symptomatisk arytmi med hemodynamisk påvirkning.
• Aktiv endokarditt.
• Alvorlig, symptomatisk aortastenose.
• Dekompensert hjertesvikt.
• Akutt lungeemboli eller lungeinfarkt.
• Akutt myokarditt eller perikarditt.
• Akutt aortadisseksjon.

Relative kontraindikasjoner (nytte må vurderes mot risiko):

• Stenose av venstre hovedstamme.
• Moderat til alvorlig aortastenose (uten tydelige symptomer).
• Tachyarytmier med ukontrollert ventrikkelfrekvens.
• Høytgradig AV-blokk.
• Hypertrofisk kardiomyopati med alvorlig obstruksjon.
• Hvilende hypertensjon (systolisk >200 mmHg eller diastolisk >110 mmHg).

Kriterier for avbrudd av test

Testen skal avbrytes umiddelbart ved:

• Fall i systolisk blodtrykk >10 mmHg fra utgangsverdi tross økende belastning, ledsaget av iskemiske tegn.
• Moderat til alvorlig angina (Borgs skala for brystsmerter).
• Økende nevrologiske symptomer (ataksi, svimmelhet).
• Tegn til dårlig perfusjon (cyanose, blekhet).
• Tekniske problemer med overvåkning av EKG eller blodtrykk.
• Pasientens ønske om å stoppe.
• Signifikant ST-elevasjon (>1 mm) i avledninger uten Q-bølger (unntatt V1 eller aVR).
• Vedvarende ventrikkeltakykardi (VT).

Utvelgelse av pasienter og Bayesiansk tilnærming

Nytten av en diagnostisk test avhenger fundamentalt av sannsynligheten for at pasienten har sykdommen før testen utføres (pre-test sannsynlighet, PTP). En «positiv» test hos en ung person uten risikofaktorer er sannsynligvis falsk positiv, mens en «negativ» test hos en eldre person med typiske smerter kan være falsk negativ.

ESC-retningslinjene anbefaler nå en modell basert på klinisk sannsynlighet (Clinical Likelihood), som tar hensyn til risikofaktorer, EKG-forandringer, koronarkalk (kalsiumscore) og ekkokardiografi i tillegg til alder, kjønn og symptomsignatur.

Begrensninger ved hvile-EKG

Visse forandringer i hvile-EKG gjør tolkningen av iskemiske forandringer under belastning upålitelig eller umulig. I slike tilfeller bør bildediagnostikk (stress-ekko eller stress-SPECT/MR) foretrekkes.

• Venstre grenblokk (LBBB): Gir sekundære ST-forandringer som maskerer iskemi. Arbeids-EKG er ikke diagnostisk for iskemi, men kan brukes for funksjonell vurdering.
• Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH): Kan gi ST-senkninger >1 mm i hvile, noe som reduserer spesifisiteten betraktelig.
• Pre-eksitasjon (WPW): Kan gi falske positive iskemifunn.
• Pacemaker-rytme: Ventrikulær pacing forandrer depolarisering og repolarisering, noe som umuliggjør iskemitolkning på EKG.
• Digoksin: Indusere «hengekøye»-formede ST-senkninger under belastning.

Merk at høyre grenblokk (RBBB) generelt ikke forhindrer tolkning av iskemi i venstre ventrikkel (V4-V6), selv om V1-V3 ofte viser sekundære forandringer.

Beregning av pre-test sannsynlighet (PTP)

Figur 1 nedenfor illustrerer den klassiske PTP-modellen. Det er verdt å merke seg at nyere data tyder på at disse tallene (fra Diamond & Forrester) har overestimert risikoen i moderne populasjoner. ESC 2019-retningslinjene har justert disse estimatene nedover. Hovedprinsippet består likevel:

• Svært lav sannsynlighet (<5%): Testing unødvendig (søk andre årsaker).
• Svært høy sannsynlighet (>85%): Pasienten har klinisk angina; testing gjøres for risikostratifisering, ikke for diagnose (start behandling eller henvis til angiografi).
• Middels sannsynlighet (15-85%): Det diagnostiske vinduet hvor testing er mest nyttig. Her foretrekkes nå bildediagnostikk fremfor rent arbeids-EKG hvis tilgjengelig.

Tolkning av testresultater

En positiv test for iskemi defineres vanligvis ved:

• ST-senkning: Horisontal eller nedadgående ST-senkning ≥ 1 mm (0,1 mV) målt 60-80 ms etter J-punktet. Oppadgående ST-senkning er mindre spesifikt og krever ofte ≥ 1,5-2 mm for å regnes som signifikant.
• Symptomer: Reproduksjon av pasientens typiske brystsmerter er et sterkt funn, selv uten klare EKG-endringer.
• Blodtrykksrespons: Manglende økning eller fall i systolisk trykk under belastning er et alvorlig tegn som kan indikere venstre hovedstammestenose eller alvorlig venstre ventrikkelsvikt.

Sensitivitet og spesifisitet

Nøyaktigheten til arbeids-EKG varierer betydelig. Sensitiviteten er lavest ved ettkarsykdom (ofte <50 %), men øker ved alvorlig trekarsykdom eller hovedstammestenose (>85 %). Det er viktig å være klar over fenomenet work-up bias: pasienter med positiv test sendes oftere til angiografi, noe som kan skjevevride beregningene av spesifisitet i studier.

Kombinasjonen av symptomer, funksjonsnivå og EKG-forandringer (f.eks. Duke Treadmill Score) gir bedre prognostisk verdi enn EKG-analysen alene.

Sensitivitet	Evnen til å oppdage sykdom hos de som faktisk er syke (sann positiv rate).
Spesifisitet	Evnen til å frikjenne de som er friske (sann negativ rate).

Referanser

Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.

Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873-934.

Jonathan H Kim, Rajeev Malhotra, George Chiampas, Pierre d’Hemecourt, Chris Troyanos, John Cianca, Rex N Smith, Thomas J Wang, William O Roberts, Paul D Thompson, Aaron L Baggish. Cardiac Arrest during Long-Distance Running. Race Associated Cardiac Arrest Event Registry (RACER) Study Group. N Engl J Med . 2012 Jan 12;366 (2):130-40.