ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) uten ST-elevasjoner på 12-avledningers EKG

Dette kapittelet omhandler situasjoner der 12-avlednings-EKG-et ikke viser ST-elevasjoner, men der tilstanden likevel skal håndteres som STEMI (ST-elevasjonsinfarkt) når det gjelder behandling og intervensjoner. Som tidligere omtalt er STEMI et resultat av en komplett og proksimal okklusjon i en koronararterie, noe som resulterer i transmural myokardiskemi. Begrepet transmural iskemi innebærer at iskemien påvirker alle vegglag – fra endokard til epikard – i det myokardiet som er rammet av okklusjonen. Transmural iskemi gir ST-elevasjoner på EKG. ST-elevasjoner er kjennetegnet på STEMI. Det finnes imidlertid situasjoner med transmural iskemi som ikke gir ST-elevasjoner. Det er viktig å gjenkjenne disse situasjonene, siden de bør håndteres klinisk som STEMI. Forklaringen på dette er enkel: Transmural iskemi skyldes en komplett og proksimal arterieokklusjon, og slike okklusjoner må håndteres med umiddelbar PCI (perkutan koronar angiografi).

Transmural iskemi (infarkt) uten ST-elevasjoner på EKG

Det finnes to situasjoner der transmural iskemi ikke gir ST-elevasjoner på det konvensjonelle 12-avlednings-EKG-et. Disse situasjonene er som følger:

• Transmural iskemi lokalisert i den posterolaterale delen av venstre ventrikkel.
• Transmural iskemi lokalisert i høyre ventrikkel.

Begge disse situasjonene gir imidlertid EKG-forandringer som indikerer den underliggende patologien. Det er viktig å være klar over de karakteristiske EKG-forandringene, da de har betydning for behandlingen av disse pasientene. Vær også oppmerksom på at posterolateralt infarkt og høyre ventrikkelinfarkt kan forekomme samtidig (hvis begge territoriene er rammet av samme arterieokklusjon). Omtrent 30 % av pasientene med posterolateralt infarkt vil også ha høyre ventrikkelinfarkt; blant disse pasientene har omtrent 10 % hemodynamisk signifikant høyre ventrikkelinfarkt. Hemodynamiske effekter av høyre ventrikkelinfarkt omfatter lavt minuttvolum, hypotensjon, følsomhet for medikamenter som reduserer forspenningen (nitrater, morfin, diuretika), høygradig AV-blokk, trikuspidalinsuffisiens, kardiogent sjokk, ruptur av fri vegg i høyre ventrikkel og hjertetamponade. De vanligste av disse er hypotensjon, lavt minuttvolum og følsomhet for medikamenter som reduserer forspenningen.

Posterolateral (posterior, inferobasal) STEMI (STE-ACS)

Hjertet roteres 30° til venstre i thorax. Dette plasserer den basale delen av venstre sidevegg posteriort i thorax (figur 1). Dette området betegnes oftest som den posterolaterale veggen, men det kan også omtales som den bakre veggen eller den inferobasale veggen. Transmural iskemi lokalisert i dette området gir en skadestrøm (ST-vektor) rettet mot ryggen, der det ikke finnes noen utforskende elektrode (i 12-avlednings-EKG) som kan vise ST-elevasjoner (figur 1). Dermed viser ikke 12-avlednings-EKGet ST-segmentforhøyninger under posterolateral transmural iskemi. På den annen side kan avledningene V1-V3 (av og til V4) detektere skadestrømmene og presentere dem som ST-segmentsenkninger. Disse senkningene er reciprokke ST-segmentsenkninger, noe som betyr at de speiler ST-segmenthevningene. Hvis den terminale delen av T-bølgen i V1-V3 er positiv, øker det sannsynligheten for posterolateral iskemi. Slike positive T-bølger er reciprokke (speilbilder) til posterolaterale T-bølgeinversjoner (negative T-bølger). Videre kan V1-V3 også vise større R-bølger, som er reciprokke til posterolaterale Q-bølger.

Som nevnt ovenfor kan posterolateralt infarkt ledsages av inferiort infarkt hvis okklusjonen påvirker begge karterritorier. Dette vil resultere i ST-segmenthevninger i II, aVF og III.

Nordamerikanske (AHA, ACC) og europeiske (ESC) retningslinjer anbefaler at pasienter med ST-segmenthevninger i V1-V3 skal håndteres som pasienter med STE-ACS (STEMI) hvis det foreligger symptomer som tyder på myokardiskemi. Det anbefales også at avledningene V7, V8 og V9 kobles til pasienten, da disse avledningene kan avsløre ST-segmentforhøyningene på baksiden. I klinisk praksis utføres dette ofte ved at elektrodene bare plasseres til avledning V4, V5 og V6 på ryggen.

Man kan lure på hvor stor sannsynligheten er for at pasienten faktisk har NSTE-ACS (NSTEMI), siden han eller hun har ST-senkninger på 12-avlednings-EKG-et (husk at ST-senkninger er kjennetegnet på NSTE-ACS/NSTEMI). Svaret er ganske enkelt: Sannsynligheten for at pasienten har NSTE-ACS/NSTEMI er liten, og de aller fleste har STE-ACS/STEMI. Dette forklares med at NSTE-ACS/NSTEMI sjelden presenterer seg med ST-senkninger utelukkende i V1-V3. ST-senkninger i V1-V3 hos pasienter med NSTE-ACS/NSTEMI er nesten alltid ledsaget av ST-senkninger i andre avledninger (særlig V5), noe som ikke er forenlig med posterolateral transmural iskemi.

For å konkludere kan vi si at pasienter med ubehag i brystet som viser ST-segmentdepresjoner i avledning V1-V3, sannsynligvis har posterolateral transmural iskemi og bør håndteres som STE-ACS/STEMI (ST-elevasjonsinfarkt).

EKG-kriterier for posterolateralt (posteriort, inferobasalt) hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STE-ACS/STEMI):

• ST-elevasjon i V7-V9: ≥0,5 mm i minst én avledning (menn og kvinner).

Differensiering av posterolateral iskemi fra høyre ventrikkelhypertrofi (RVH)

Det kan av og til være vanskelig å skille høyre ventrikkelhypertrofi (RVH) fra posterolateral iskemi. Begge disse tilstandene forårsaker ST-segmentdepresjoner i V1-V3 sammen med store R-bølger (figur 2 viser høyre ventrikkelhypertrofi). Følgende regler vil skille de to tilstandene fra hverandre i de aller fleste tilfeller:

• Høyre ventrikkelhypertrofi forskyver den elektriske aksen mot høyre.
• Den terminale delen av T-bølgen er ikke positiv ved høyre ventrikkelhypertrofi.
• ST-segmentdepresjonene har et oppoverbukende ST-segment ved høyre ventrikkelhypertrofi, mens ST-segmentet vanligvis er horisontalt eller nedoverbukende ved iskemi.

Log in to view image, video, quiz, text

Infarkt i høyre ventrikkel

Arterien som forsyner høyre ventrikkel, forgrener seg proksimalt fra høyre koronararterie. Det følger av dette at en proksimal okklusjon i høyre koronararterie kan forårsake et høyre ventrikkelinfarkt. Dette er imidlertid uvanlig, og enda sjeldnere er en okklusjon i arterien som forsyner høyre ventrikkel. Ingen standardavledning i 12-avlednings-EKG er egnet til å påvise iskemi i høyre ventrikkel. Avledning V1-V2 kan se ut til å kunne gjøre det, men disse avledningene registrerer først og fremst den elektriske aktiviteten i septum interventricularis. Likevel forårsaker høyre ventrikkelinfarkt av og til ST-segmentheving i avledning V1 og av og til V2. Hvis ST-elevasjon er til stede i begge avledninger, må den være høyere i avledning V1 for at det skal være forenlig med et høyre ventrikkelinfarkt. For å fange opp ST-segmentforhøyninger over høyre ventrikkel må man bruke to ekstra avledninger, nemlig V3R og V4R. Av og til vil ST-segmentforhøyningene også være til stede i V5R og V6R (men forhøyningen i disse avledningene er ikke nødvendig for diagnosen). Se figur 3.

Legg merke til at ST-elevasjonene ved høyre ventrikkelinfarkt har kort varighet og sjelden vedvarer etter 6 timer. Dette skyldes at høyre ventrikkel er et tynnvegget kammer, og at infarktprosessen derfor fullføres mye raskere.

Mistanke om høyre ventrikkelinfarkt bør alltid oppstå når man ser ST-elevasjoner i avledning V1. I de aller fleste tilfeller vil det også være ST-elevasjoner i avledning II, III og aVF (dvs. at det også foreligger et inferiort infarkt), fordi høyre koronararterie forsyner den inferiore veggen hos 90 % av alle individer.

Kliniske kjennetegn ved pasienter med høyre ventrikkelinfarkt er diskutert ovenfor.

EKG-kriterier for høyre ventrikkelinfarkt:

• ST-elevasjon ≥0,5 mm i V3R og V4R (menn og kvinner).
• ST-elevasjon ≥1 mm i V3R og V4R hos menn under 30 år.

Venstre grenblokk (LBBB) kan maskere eller imitere transmural iskemi

Mens transmural iskemi lokalisert i høyre ventrikkel eller venstre ventrikkels posterolaterale vegg kan unngå ST-elevasjoner på 12-avlednings-EKG, kan venstre grenblokk (LBBB) både imitere og/eller maskere akutt transmural iskemi. Studier har dessuten vist at pasienter med brystsmerter og venstre grenblokk kan ha nytte av akutt angiografi (med tanke på PCI). Nordamerikanske og europeiske retningslinjer anbefaler derfor (2017) at pasienter med venstre grenblokk og mistanke om akutt koronarsyndrom bør håndteres som STEMI.

Det er vanskelig å vurdere iskemi ved venstre grenblokk. Dette skyldes at venstre grenblokk forårsaker markante endringer i venstre ventrikkels de- og repolarisering. Venstre grenblokk forårsaker alltid sekundære ST-T-forandringer som kan imitere og/eller maskere iskemi. Venstre grenblokk manifesterer seg vanligvis med ST-segmenthevninger i avledning V1-V3, mens avledning V5, V6, I og aVL viser ST-segmentdepresjoner (figur 4 nedenfor). Klinikere forveksler ofte disse forhøyningene og senkningene med de som forårsakes av STEMI. Flere studier har vist at majoriteten av pasienter som feilaktig henvises til kateteriseringslaboratoriet (for PCI) med mistanke om STE-ACS/STEMI, i virkeligheten har venstre grenblokk.

Likevel bør pasienter med ubehag i brystet og nytt eller antatt nytt venstre grenblokk umiddelbart henvises til kateterlaboratoriet for angiografi. Som nevnt ovenfor viste studier tilbake til 1990-tallet at pasienter med ubehag i brystet og nytt (eller antatt nytt) venstre grenblokk som umiddelbart ble henvist til PCI, hadde bedre overlevelse enn sammenlignbare pasienter som ikke ble henvist til kateterlaboratorium. Angiografi viste at en betydelig andel av disse pasientene hadde en total okklusjon som kunne behandles med PCI. Det er sannsynlig at det akutte hjerteinfarktet er årsaken til venstre grenblokk i disse tilfellene (iskemi og infarkt kan forårsake grenblokk). Senere studier har imidlertid vist at mange (kanskje til og med de fleste) pasienter med brystsmerter og (antatt) nytt venstre grenblokk ikke hadde en akutt okklusjon, og at det derfor ikke var nødvendig å henvise dem til PCI. Det er flere grunner til at bare et mindretall har en akutt okklusjon:

1. En betydelig andel av venstre grenblokk er ikke nye, men rett og slett nye for helsevesenet (f.eks. mangel på tidligere EKG-registreringer).
2. Selv om venstre grenblokk er nytt, er det ikke sikkert at okklusjonen er total, og i så fall gir ikke PCI noen overlevelsesgevinst.

Nordamerikanske og europeiske retningslinjer anbefaler likevel fortsatt (2017) at pasienter med ubehag i brystet og nytt eller antatt nytt venstre grenblokk skal håndteres som STE-ACS/STEMI.

Egne kapitler er viet til iskemitolkning i forbindelse med venstre grenblokk (LBBB) og generelle aspekter ved venstre grenblokk (LBBB).