ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) uten ST-elevasjoner på 12-avledningers EKG

Dette kapittelet omhandler kliniske situasjoner der det standardiserte 12-avlednings-EKG-et ikke viser de klassiske ST-elevasjonene, men der tilstanden likevel patofysiologisk og behandlingsmessig må defineres som et STEMI (ST-elevasjonsinfarkt). Det er avgjørende å forstå at begrepet STEMI primært er et EKG-kriterium, mens den underliggende patologien er et okklusjonsinfarkt (Occlusion Myocardial Infarction – OMI). Som tidligere omtalt er STEMI et resultat av en komplett og proksimal okklusjon i en koronararterie, noe som resulterer i transmural myokardiskemi og påfølgende nekrose.

Begrepet transmural iskemi innebærer at iskemien påvirker alle vegglag – fra endokard til epikard – i det myokardiet som forsynes av den okkluderte arterien. Mens transmural iskemi typisk gir ST-elevasjoner på EKG (skadestrøm mot elektroden), finnes det kritiske «blinde soner» og spesifikke mønstre hvor dette uteblir på et standard EKG. Det er vitalt for kardiologer og indremedisinere å gjenkjenne disse STEMI-ekvivalentene, da forsinkelse i reperfusjonsbehandling (PCI) øker mortaliteten betydelig. Rasjonalet er entydig: Transmural iskemi skyldes en akutt, total arterieokklusjon som krever umiddelbar revaskularisering med PCI (perkutan koronar intervensjon).

Transmural iskemi (infarkt) uten ST-elevasjoner på EKG

Tradisjonelt beskrives to hovedsituasjoner der transmural iskemi ikke gir ST-elevasjoner på det konvensjonelle 12-avlednings-EKG-et, men hvor diagnosen kan stilles ved hjelp av tilleggsavledninger eller resiprokke forandringer:

• Transmural iskemi lokalisert i den posterolaterale (inferobasale) delen av venstre ventrikkel.
• Transmural iskemi lokalisert i høyre ventrikkel.

I tillegg til disse klassiske presentasjonene, bør klinikeren være oppmerksom på andre høyrisikomønstre som indikerer akutt okklusjon uten klassiske ST-løft, slik som hovedstammeokklusjon (manifestert ved aVR-elevasjon) og hyperakutte okklusjoner i LAD (f.eks. De Winters T-bølger). Disse situasjonene gir karakteristiske EKG-forandringer som avslører den underliggende patologien. Vær oppmerksom på at posterolateralt infarkt og høyre ventrikkelinfarkt ofte opptrer i kombinasjon med inferiort infarkt, avhengig av okklusjonens nivå i koronartreet (vanligvis RCA eller LCx).

Omtrent 30-50 % av pasientene med posterolateralt infarkt vil også ha engasjement av høyre ventrikkel; blant disse pasientene har omtrent 10-15 % et hemodynamisk signifikant høyre ventrikkelinfarkt. De hemodynamiske konsekvensene er alvorlige og krever spesifikk håndtering. Høyre ventrikkelinfarkt fører til svikt i høyre ventrikkel, redusert preload til venstre ventrikkel, og dermed lavt minuttvolum og hypotensjon. Disse pasientene er ekstremt følsomme for medikamenter som reduserer forspenningen (preload), slik som nitrater, morfin og diuretika. Bruk av disse kan utløse alvorlig hypotensjon og sirkulatorisk kollaps. Andre komplikasjoner inkluderer høygradig AV-blokk (ofte forbigående ved reperfusjon), trikuspidalinsuffisiens, og sjeldnere ruptur av fri vegg.

Posterolateral (posterior, inferobasal) STEMI (STE-ACS)

Hjertets anatomiske orientering i thorax innebærer at apeks peker mot venstre, noe som plasserer den basale delen av venstre sidevegg posteriort (mot ryggsøylen). Dette området betegnes oftest som den posterolaterale veggen, men omtales også som den bakre (posterior) eller inferobasale veggen. Ved transmural iskemi i dette området vil skadestrømsvektoren (ST-vektoren) peke posteriort, rettet mot ryggen. Siden et standard 12-avlednings EKG ikke har elektroder på ryggen, vil ingen avledning vise direkte ST-elevasjon (figur 1).

Diagnosen stilles derfor indirekte via de fremre prekordialavledningene V1-V3 (og av og til V4). Disse avledningene ser hjertet «forfra». En skadestrøm som går bakover (mot ryggen) vil i V1-V3 registreres som en bevegelse bort fra elektroden, noe som resulterer i ST-segmentsenkninger. Disse senkningene er altså resiprokke (speilvendte) forandringer til ST-elevasjonene på bakveggen. Kjennetegn på posteriort infarkt i V1-V3 inkluderer:

• Horisontale eller nedadgående ST-senkninger.
• Prominente R-bølger (resiprokt til Q-bølger posteriort).
• Positiv terminal del av T-bølgen (resiprokt til T-inversjon posteriort).

Hvis den terminale delen av T-bølgen i V1-V3 er positiv samtidig med ST-senkning, øker spesifisiteten for posterolateral iskemi betraktelig.

Posterolateralt infarkt opptrer ofte sammen med inferiort infarkt (ST-løft i II, III, aVF) hvis okklusjonen er i proksimale RCA eller LCx. I slike tilfeller er diagnosen ofte åpenbar. Utfordringen oppstår ved isolert posteriort infarkt (typisk ved okklusjon av en stor marginalgren eller LCx), der 12-avlednings EKG kun viser ST-senkninger anteriort.

Gjeldende retningslinjer fra ESC (European Society of Cardiology) og AHA/ACC anbefaler at pasienter med vedvarende iskemiske symptomer og ST-segmentsenkninger i V1-V3 skal håndteres som STE-ACS (STEMI), med umiddelbar angiografi. For å bekrefte diagnosen bør de bakre avledningene V7, V8 og V9 benyttes:

• V7: Bakre aksillærlinje (i samme horisontale nivå som V6).
• V8: Scapulærlinjen (midt under scapula-spissen).
• V9: Paravertebrallinjen (mellom ryggraden og scapula).

I klinisk praksis flyttes ofte elektrodene fra V4, V5 og V6 til ryggen for å ta opp disse avledningene raskt.

Det er et viktig differensialdiagnostisk poeng: Hvor stor er sannsynligheten for at ST-senkninger i V1-V3 representerer et vanlig NSTE-ACS (NSTEMI) (subendokardiell iskemi)? Sannsynligheten er lav. NSTE-ACS presenterer seg sjelden med isolerte ST-senkninger i V1-V3. Ved NSTEMI ser man typisk diffuse ST-senkninger, ofte maksimalt i V5-V6 eller inferiort. Isolerte eller maksimale ST-senkninger i V1-V3 er nesten patognomonisk for posteriort STEMI («speilvendt STEMI»).

Konklusjonen er klar: Pasienter med brystsmerter og ST-segmentdepresjoner i V1-V3, særlig hvis T-bølgen er positiv, har sannsynligvis posterolateral transmural iskemi og skal behandles med akutt reperfusjon (STEMI-regime).

EKG-kriterier for posterolateralt (posteriort, inferobasalt) hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STE-ACS/STEMI):

• ST-elevasjon i V7-V9: ≥0,5 mm i minst én avledning (menn og kvinner). Merk at terskelen er lavere enn for andre avledninger på grunn av avstanden fra hjertet til ryggen.

Differensiering av posterolateral iskemi fra høyre ventrikkelhypertrofi (RVH)

Det kan av og til være vanskelig å skille høyre ventrikkelhypertrofi (RVH) fra posterolateral iskemi på et standard EKG. Begge tilstandene gir dominante R-bølger i V1 (R > S) og ST-senkninger. Følgende regler hjelper med differensieringen:

• Hjerteaksen: RVH forskyver nesten alltid den elektriske aksen mot høyre (>90-100 grader). Iskemi påvirker sjelden aksen i like stor grad.
• T-bølgemorfologi: Ved RVH er T-bølgen i V1-V2 typisk asymmetrisk og invertert (strain-mønster). Ved posteriort infarkt er T-bølgen i V1-V3 ofte positiv, bred og symmetrisk (resiprokt til posterior hyperakutt/invertert T).
• ST-segmentets form: ST-segmentdepresjonene har et oppoverbukende («hangmatta») utseende ved RVH (strain), mens ST-segmentet vanligvis er flatt, horisontalt eller nedoverbukende ved akutt iskemi.

Infarkt i høyre ventrikkel

Høyre ventrikkel forsynes primært av høyre koronararterie (RCA). Marginale grener til høyre ventrikkel avgår proksimalt i RCA. Følgelig vil en proksimal okklusjon i RCA (før avgangen av disse grenene) kunne forårsake et omfattende infarkt som involverer både inferior vegg (venstre ventrikkel) og høyre ventrikkel. Det er uvanlig med isolert høyre ventrikkelinfarkt, men det forekommer ved okklusjon av mindre sidegrener.

Ingen standardavledning i 12-avlednings-EKG ser direkte på høyre ventrikkels frie vegg. Avledning V1 ligger nærmest, men reflekterer primært septum. Likevel kan høyre ventrikkelinfarkt gi spesifikke tegn:

• Isolert ST-elevasjon i V1 (eller V1 > V2). Normalt ved anterior STEMI er ST-løftet høyere i V2 enn V1. Hvis V1 ≥ V2, og særlig hvis det samtidig foreligger ST-senkning i V2, bør man mistenke høyre ventrikkelinfarkt.
• ST-elevasjon i III > II. Ved inferiort infarkt tyder høyere ST-løft i avledning III enn i II på en RCA-okklusjon (snarere enn LCx), og øker sannsynligheten for RV-affeksjon.

For å bekrefte diagnosen er det påkrevet å ta opp høyresidige avledninger: V3R, V4R, V5R og V6R. Disse plasseres på brystkassen speilvendt av de vanlige venstresidige avledningene (se figur 3). Av disse er V4R den mest sensitive og spesifikke for diagnosen.

Det er klinisk viktig å merke seg at ST-elevasjonene i V3R-V4R er forbigående. Siden høyre ventrikkel har tynnere vegg og lavere oksygenkrav, skjer infarktprosessen raskere, og EKG-forandringene kan normaliseres innen 6-12 timer etter symptomdebut. Derfor bør høyre sideavledninger tas opp så tidlig som mulig ved alle inferiore infarkter.

Klinisk håndtering av høyre ventrikkelinfarkt skiller seg markant fra venstre ventrikkelinfarkt. På grunn av sviktende pumpefunksjon i høyre hjertehalvdel, er fyllingen av venstre ventrikkel helt avhengig av et høyt hydrostatisk trykk i venesystemet (høy preload). Nitrater og diuretika er kontraindisert da de reduserer preload og kan presipitere alvorlig hypotensjon. Behandlingen består ofte av volumtilførsel (væske) for å opprettholde preload, og eventuelt inotrope medikamenter ved sjokk.

EKG-kriterier for høyre ventrikkelinfarkt:

• ST-elevasjon ≥0,5 mm i V3R og V4R (menn og kvinner).
• ST-elevasjon ≥1 mm i V3R og V4R hos menn under 30 år.

Andre STEMI-ekvivalenter og kritiske mønstre

Utover posterior og høyre ventrikkelinfarkt, finnes det EKG-mønstre som indikerer kritisk proksimal okklusjon uten oppfylte klassiske STEMI-kriterier. Disse krever høy årvåkenhet.

ST-elevasjon i aVR med diffus ST-senkning

ST-elevasjon i avledning aVR (som ser mot høyre skulder og inn i ventrikkelkaviteten) kombinert med diffuse ST-senkninger i 6 eller flere avledninger (spesielt I, II, V4-V6), er et svært alvorlig tegn. Dette mønsteret indikerer ofte hovedstammeokklusjon (LM), proksimal LAD-okklusjon eller alvorlig tre-kars sykdom. Selv om dette formelt ikke alltid klassifiseres som STEMI i alle algoritmer, representerer det omfattende subendokardiell iskemi og høy risiko for kardiogent sjokk. Pasienter med aVR-elevasjon ≥1 mm og utbredte iskemitegn skal hastevurderes for angiografi.

De Winters T-bølger

Dette er et spesifikt mønster som indikerer akutt okklusjon av proksimale LAD (anterior infarkt), men uten klassiske ST-løft. Mønsteret kjennetegnes av:

• Signifikant ST-senkning ved J-punktet (1-3 mm) i prekordialavledningene (V1-V4).
• ST-segmentet går direkte over i en høy, symmetrisk og spiss T-bølge («hyperakutt» utseende).

Dette er en statisk EKG-forandring (ikke transient) som indikerer en pågående okklusjon og skal behandles som STEMI.

Venstre grenblokk (LBBB) kan maskere eller imitere transmural iskemi

Mens transmural iskemi lokalisert i høyre ventrikkel eller venstre ventrikkels posterolaterale vegg kan unngå ST-elevasjoner på 12-avlednings-EKG, representerer venstre grenblokk (LBBB) en betydelig diagnostisk utfordring da det fundamentalt endrer hjertets aktiveringsmønster. LBBB kan både imitere (falsk positiv) og maskere (falsk negativ) akutt transmural iskemi.

Det er vanskelig å vurdere iskemi ved venstre grenblokk fordi den endrede depolariseringen gir en endret repolarisering («diskordans»). Venstre grenblokk forårsaker alltid sekundære ST-T-forandringer som går i motsatt retning av QRS-komplekset. I avledningene V1-V3, hvor QRS er negativt (dyp S-bølge), forventes det en betydelig ST-segmenthevning som en normalvariasjon ved LBBB. I laterale avledninger (V5, V6, I, aVL) med positiv R-bølge, forventes ST-senkning og T-inversjon (figur 4 nedenfor). Klinikere forveksler ofte disse forventede forhøyningene i V1-V3 med anteriort STEMI, noe som fører til falske alarmer.

Historisk har retningslinjene anbefalt at pasienter med brystsmerter og nytt eller antatt nytt venstre grenblokk skal håndteres som STEMI. Studier har imidlertid vist at diagnostisk presisjon ved å bruke «nytt LBBB» alene er lav. Flertallet av pasienter med brystsmerter og LBBB har ikke en akutt koronarokklusjon. Likevel anbefaler ESC-retningslinjene fortsatt en lav terskel for angiografi ved LBBB og klinisk mistanke om iskemi, da konsekvensene av å overse en okklusjon er fatale.

For å øke treffsikkerheten bør man se etter EKG-forandringer som er konkordante (går i samme retning som QRS) eller uforholdsmessig store. De såkalte Sgarbossa-kriteriene (og de nyere Smith-modifiserte Sgarbossa-kriteriene) er utviklet for å identifisere infarkt ved LBBB:

• Konkordant ST-elevasjon: ST-løft ≥1 mm i avledninger med positivt QRS-kompleks. Dette er svært spesifikt for infarkt.
• Konkordant ST-senkning: ST-senkning ≥1 mm i V1, V2 eller V3. Også svært spesifikt.
• Uforholdsmessig stor diskordant ST-elevasjon: ST-løft som er mer enn 25 % av dybden til den foregående S-bølgen (Smith-modifisert kriterium).

Forekomst av noen av disse kriteriene hos en pasient med brystsmerter og LBBB indikerer med høy sannsynlighet en akutt koronarokklusjon og bør utløse umiddelbar PCI-alarm, uavhengig av om blokket er nytt eller gammelt.