Sinustakykardi og uhensiktsmessig sinustakykardi

Leksjon Progress

0% Complete

Sinustakykardi: årsaker, EKG, normale varianter og patologiske varianter

Sinustakykardi er den vanligste takyarytmien (takykardien). Sinustakykardi er et resultat av en økt depolariseringshastighet (dvs. økt automatikk) i sinusknuten. Dette betyr ganske enkelt at sinusknuten utløser elektriske impulser med en høyere frekvens enn normalt. I likhet med sinusrytme er rytmen regelmessig med en positiv P-bølge i avledning II, men hjertefrekvensen overstiger 100 slag per minutt.

Selv om sinustakykardi er den vanligste takyarytmien, er den ikke alltid like enkel å diagnostisere på EKG. Dessuten er mange klinikere fortsatt usikre på hva sinustakykardi innebærer. En viktig oppgave er å skille mellom tre typer sinustakykardi. Disse typene skiller seg fundamentalt fra hverandre når det gjelder patofysiologi, prognose og behandling. Typene av sinustakykardi er som følger:

Normal (fysiologisk) sinustakykardi: Automatikken (frekvensen av spontan depolarisering) i sinusknuten øker under fysisk aktivitet, stress og nervøsitet. Dette skyldes endret tonus i det autonome nervesystemet, med økt sympatisk input (som fører til stimulering av beta-adrenerge reseptorer) og parasympatisk tilbaketrekning.
Sinustakykardi sekundært til sykdom og medikamenter: En lang rekke sykdommer og medikamenter kan forårsake sinustakykardi, f.eks. kongestiv hjertesvikt, lungesykdom (f.eks. KOLS), feber, infeksjoner, anemi, myokardiskemi/infarkt, lungeemboli, feokromocytom, hypertyreose, hypovolemi, farmakologiske stoffer (alkohol, amfetamin, kaffe, antikolinerge legemidler, beta-adrenerge agonister). Ved alle disse tilstandene er sinustakykardi bare et uttrykk for en underliggende sykdom eller substanseffekt, som kan kreve oppmerksomhet. Behandlingen av sinustakykardi krever derfor alltid at hver av disse årsakene vurderes grundig, da mange av årsakene krever rask behandling.
Uhensiktsmessig sinustakykardi: Når alle de ovennevnte årsakene er utelukket, og sinustakykardien vedvarer uten noen kjent årsak, kan den klassifiseres som uhensiktsmessig sinustakykardi. Denne diagnosen kan bare stilles etter at alle andre årsaker er utelukket. Uhensiktsmessig sinustakykardi er antakelig vanligere enn tidligere antatt, og tilstanden kan hemme livskvaliteten betydelig.

Behandlingen av sinustakykardi tar sikte på å finne sekundære årsaker som kan behandles, eller, når man ikke finner noen årsak, å stille diagnosen uhensiktsmessig sinustakykardi. Selv om det ikke finnes noen evidensbaserte behandlinger for uhensiktsmessig sinustakykardi, har pasientene ofte nytte av å få stilt diagnosen, fordi den gir en begrunnelse for symptomene (behandlingsalternativene er omtalt nedenfor).

EKG ved sinustakykardi

Sinustakykardi oppfyller alle kriteriene for sinusrytme, men hjertefrekvensen er raskere enn 100 slag per minutt. Dermed følger EKG-kriteriene for sinustakykardi.

EKG-kriterier for sinustakykardi

Regelmessig rytme med ventrikkelfrekvens >100 slag per minutt.
P-bølge med konstant morfologi foran hvert QRS-kompleks.
P-bølgen er positiv i avledning II.

Figure 1. ECG showing sinus tachycardia. Paper speed 25 mm/s. Calculate the heart rate by dividing 300 by the number of large boxes between R-waves. There are approximately 3 large boxes between the R-waves; 300/3 equals 100 beats per minute. — Figur 1. EKG som viser sinustakykardi. Papirhastighet 25 mm/s. Beregn hjertefrekvensen ved å dividere 300 med antall store bokser mellom R-bølgene. Det er ca. 3 store bokser mellom R-bølgene; 300/3 tilsvarer 100 slag per minutt.

Bemerkelsesverdige EKG-egenskaper ved sinustakykardi

Vær oppmerksom på at ved hjertefrekvenser over 140 slag per minutt kan det være vanskelig å skille P-bølgene fra den foregående T-bølgen, spesielt hvis papirhastigheten er 25 mm/s (bruk av 50 mm/s kan anbefales). Let alltid nøye etter P-bølgen, da den kan være svært diskret og bare forårsake en uregelmessighet i konturen til T-bølgen. Å finne P-bølgen er en forutsetning for å kunne stille diagnosen sinustakykardi.

I motsetning til mange paroksysmale supraventrikulære takyarytmier (f.eks. AVNRT, AVRT eller atriell takykardi), har sinustakykardi en gradvis debut, og pasienten kan ofte rapportere at hjertebankanfallene har akselerert gradvis. Legg merke til at debutmåten (brå eller gradvis) er en viktig brikke i puslespillet for å avgjøre hvilken type arytmi en pasient lider av. Brå debut tyder på at takyarytmien er AVNRT, AVRT, atriell takykardi, atrieflutter eller atrieflimmer. Det kan imidlertid også dreie seg om en spesiell form for sinustakykardi som kalles SANRT (omtalt nedenfor).

Langvarig sinustakykardi kan føre til ST-senkninger på EKG-et. Slike ST-segmentforsenkninger kan ses hvor som helst, men er vanligst i avledningene V3, V4, V5 og V6. ST-segmentet har en tendens til å være enten horisontalt eller oppadstigende. Langvarig sinustakykardi kan også føre til redusert T-bølgeamplitude på EKG. Dette skjer i de samme avledningene som viser ST-segmentdepresjoner. Disse ST-senkningene og den reduserte T-bølgeamplituden bør forsvinne raskt (i løpet av minutter) etter at sinustakykardien er over. I motsatt fall må man mistenke andre årsaker til ST-segmentdepresjon (f.eks. akutt myokardiskemi).

Sinustakykardi med sterk sympatikusaktivering har en bathmotropisk effekt på ledningssystemet. Dette innebærer at hastigheten på impulsledningen økes. Derfor kan PR-intervallet bli noe (men ikke signifikant) redusert. Langvarig og rask sinustakykardi kan derimot utmatte atrioventrikulærknuten og føre til en bremsing av overledningen som forlenger PR-intervallet (heller ikke her i betydelig grad).

Maksimal hjertefrekvens

Det er ofte vanskelig å skille sinustakykardi fra andre supraventrikulære takykardier (f.eks. atrieflutter, AVNRT osv.). Mange av disse takykardiene har en tendens til å presentere seg med en bestemt hjertefrekvens. Det finnes en aldersavhengig øvre grense for impulsfrekvensen i sinusknuten. Den maksimale utladningsfrekvensen i sinusknuten avtar med alderen (på grunn av avtagende følsomhet for katekolaminer). Derfor kan bruk av den individuelle forventede maksimale sinusfrekvensen bidra til å skille sinustakykardi fra andre arytmier. Enhver takykardi med en frekvens som er raskere enn den aldersforventede maksimumsfrekvensen, er sannsynligvis ikke sinustakykardi.

Den maksimale utladningsfrekvensen i sinusknuten estimeres ved hjelp av følgende formler:

Sinus tachycardia & Inappropriate Sinus Tachycardia — Formel 1: Estimering av maksimal hjertefrekvens i forhold til alder og kjønn.

Vær oppmerksom på at sinusfrekvensen kan være noe høyere ved maksimal arbeidskapasitet enn det formelen anslår. Legg også merke til den tredje formelen, som er nødvendig for å estimere en maksimal frekvens hos pasienter som bruker betablokkere (som reduserer sinoatrialknutens utladningsfrekvens).

Normalområde for sinusrytme

Den nedre grensen for sinustakykardi er 100 slag per minutt, og dette er et vilkårlig og omdiskutert tall. Hovedårsaken til dette er at observasjonsstudier (både retrospektive og prospektive) og randomiserte kontrollerte kliniske studier har vist at sammenhengen mellom hjertefrekvens og dødelighet er lineær, og at dødeligheten øker gradvis ved hjertefrekvenser over 60 slag per minutt. I tillegg viser studier fra de senere årene at hvilepuls er en sterk prediktor for total dødelighet og kardiovaskulær dødelighet.

Uhensiktsmessig sinustakykardi

Uhensiktsmessig sinustakykardi er en tilstand der sinustakykardi er til stede i hvile, og sinusfrekvensen vanligvis er for høy under fysisk aktivitet. Tilstanden har vært kjent i mer enn sju tiår, men mange klinikere er fortsatt ikke klar over den. Mye forskning tyder på at uhensiktsmessig sinustakykardi skyldes økt automatikk i sinusknuten. Årsaken til den økte automatikken er imidlertid fortsatt uklar. Teorier går ut på overfølsomhet for katekolaminer, forstyrrelser i det autonome nervesystemet osv. Diagnosen uhensiktsmessig sinustakykardi kan først stilles når alle andre årsaker til sinustakykardi er utelukket.

Pasienter med sinustakykardi har en hvilepuls på over 100 slag per minutt. De har også en tendens til å ha en overdreven økning i hjertefrekvensen under alle former for fysisk aktivitet. Hjertefrekvensen under søvn er høyere enn hos gjennomsnittsindividet. Av en eller annen uforklarlig grunn er kvinner overrepresentert, særlig helsearbeidere. Pre-synkope, synkope, ubehag i brystet, dyspné, angst og tretthet er også vanlige symptomer.

Det finnes ingen klare holdepunkter for økt dødelighet ved uhensiktsmessig sinustakykardi. Dette er noe uventet med tanke på at takykardi er en velkjent risikofaktor for kardiomyopati (takykardi-indusert kardiomyopati). Det er ikke usannsynlig at personer med uhensiktsmessig sinustakykardi vil ha økt risiko for hjerte- og karsykdom, men bevisene mangler ennå.

Behandling av uhensiktsmessig sinustakykardi

Uhensiktsmessig sinustakykardi behandles med orale betablokkere (bisoprolol 5-10 mg én gang daglig), kalsiumkanalblokkere eller ivabradin. Ivabradin reduserer hjertefrekvensen via spesifikk hemming av den morsomme kanalen (_If), en annen mekanisme enn betablokkere og kalsiumkanalblokkere. Bruk av ivabradin ved uhensiktsmessig sinustakykardi er off-label. Henvisning til kardiolog bør vurderes.

Høy hvilepuls

Som nevnt ovenfor er det en sterk sammenheng mellom hvilepuls og dødelighet av både hjerte- og karsykdommer og alle andre årsaker. Risikoen for død og hjerte- og karsykdom øker allerede ved en hvilepuls på over 60 slag per minutt. Dette betyr at det er en betydelig forskjell i dødelighet innenfor det normale referanseområdet på 50-100 slag per minutt. Framingham Heart-studien viste at personer med en hjertefrekvens i den høyeste kvintilen hadde fem ganger så stor risiko for plutselig hjertedød sammenlignet med personer i den laveste kvintilen.

Forklaringen på dette funnet er sannsynligvis mangefasettert, men det finnes noen enkle årsaker. Høy hjertefrekvens øker myokardets oksygenforbruk (på grunn av økt arbeidsbelastning), samtidig som oksygentilførselen svekkes. Den reduserte oksygentilførselen skyldes at diastolen forkortes ved høyere hjertefrekvens; koronararteriene perfunderer hjertet under diastolen, noe som betyr at den reduserte lengden på diastolen fører til redusert perfusjon av myokardiet. En høy hvilepuls er forbundet med en betydelig økt risiko for høyt blodtrykk, arytmier, aortadisseksjon, aterosklerotisk hjertesykdom (iskemisk hjertesykdom), hjertesvikt og plutselig hjertedød. Dette gjelder både friske personer og personer med etablert hjertesykdom.

Behandling av høy hvilepuls

Sinoatrial nodal reentry takykardi (SANRT) er forårsaket av en reentry-krets lokalisert i eller ved den sinoatriale knuten. Den gjenkjennes på EKG (krever vanligvis EKG-monitorering i en lengre periode) som brått innsettende sinustakykardi. Normal sinustakykardi starter ikke brått, men snarere gradvis. P-bølgen ved SANRT er identisk med sinus-P-bølgen. Andre begreper som brukes for denne tilstanden, er sinusknute-reentry eller sinusknute-reentrant takykardi.