Sinusknutepunktdysfunksjon (SND) og sykt sinus syndrom (SSS)

Sinusknutedysfunksjon og sykt sinus-syndrom

Sinusknutedysfunksjon (SND) er en samlebetegnelse for tilstander som enten påvirker automatikken i sinusknuten eller blokkerer impulsen fra å nå atriene. Patofysiologisk skyldes dette ofte en kombinasjon av redusert antall fungerende pacemakerceller og økt fibrose i sinusknuteområdet. Forstyrret automatikk og blokkerte impulser fører til bradykardier og pauser som kjennetegner sinusknutedysfunksjon. Tilstandene som omfattes av begrepet sinusknutedysfunksjon, er som følger:

• Sinusbradykardi (hjertefrekvens < 50 slag/min i våken tilstand, som i sin reneste form indikerer at automatikken er redusert).
• Kronotrop inkompetanse (sinusknutens manglende evne til å øke sin fyringsfrekvens tilstrekkelig under fysisk aktivitet eller metabolsk stress).
• Sinusarrest og sinuspause (intermitterende svikt i impulsgenereringen, som medfører pauser uten P-bølger).
• Sinoatrialt blokk (SA-blokk) (forsinket eller blokkert impulsledning mellom sinusknuten og forkammeret, klassifisert i tre grader, hvorav andre og tredje grad er klinisk signifikante).

Alle disse tilstandene har blitt diskutert i detalj i de foregående artiklene, og det er viktig å merke seg at de ofte overlapper hos samme pasient.

Sinusknutedysfunksjon kan manifestere seg ved hvilken som helst av de fire ovennevnte tilstandene. De fleste pasienter vil oppleve symptomer, selv om tilstanden i tidlige stadier kan være asymptomatisk eller kun gi vage plager. Symptomatiske pasienter opplever typisk tretthet, svimmelhet, dyspné, presynkope/synkope, palpitasjoner eller nedsatt treningstoleranse. Det avgjørende diagnostiske kriteriet er korrelasjon mellom symptomer og arytmi. Når slike symptomer er verifisert assosiert med EKG-bevis på sinusknutedysfunksjon, omtales tilstanden som sykt sinus-syndrom (SSS).

Årsaker til sinusknutedysfunksjon

Etiologien bak sinusknutedysfunksjon kan deles inn i indre (intrinsic) årsaker, som skyldes strukturelle endringer i selve knuten, og ytre (extrinsic) årsaker, som påvirker knuten utenfra. Årsakene er omtalt i hver enkelt artikkel, men her følger en strukturert repetisjon.

Reversible årsaker (Extrinsic causes)

• Medikamentbivirkninger (spesielt betablokkere, kalsiumblokkere av non-DHP-type som diltiazem og verapamil, digoksin, amiodaron, sotalol, klonidin, ivabradin og litium).
• Autonom dysfunksjon (økt vagal tonus).
• Hypoksi (hypoksemi) og søvnapné (OSAS).
• Elektrolyttforstyrrelser (spesielt hyperkalemi).
• Hypotermi (merk: hypertermi gir takykardi, mens hypotermi demper sinusknutens automatikk).
• Hypotyreose.
• Økt intrakranielt trykk (Cushing-refleks).

Irreversible årsaker (Intrinsic causes)

• Aldersrelatert degenerativ sykdom (idiopatisk fibrose er den vanligste årsaken).
• Iskemisk hjertesykdom (kronisk iskemi eller sekvele etter infarkt).
• Infiltrasjonssykdommer (amyloidose, sarkoidose, hemokromatose).
• Bindevevssykdommer (SLE, sklerodermi).
• Post-kirurgiske skader (etter f.eks. mitralklaffkirurgi, korreksjon av atrieseptumdefekt eller ablasjon for atrieflimmer).
• Genetiske mutasjoner (sjelden, f.eks. mutasjoner i HCN4– eller SCN5A-genet).
• Myokarditt (kan gi varig skade, selv om akuttfasen er forbigående).

Risiko for supraventrikulær takyarytmi

Sinusknutedysfunksjon er sterkt assosiert med utvikling av supraventrikulære takyarytmier, spesielt atrieflimmer og atrieflutter. Dette skyldes at den samme strukturelle remodelleringen (fibrose) som rammer sinusknuten, ofte også affiserer atriene generelt. Tilstanden der sinusknutedysfunksjon veksler med paroksysmal atrieflimmer eller atrieflutter, kalles taky-brady-syndrom.

Klinisk er dette utfordrende fordi behandling av takykardien (med frekvensreduserende midler) forverrer bradykardien, og perioden like etter terminering av atrieflimmer er spesielt utsatt for lange pauser (overdrive suppression) som kan føre til synkope. Pasienter med taky-brady-syndrom har også en betydelig økt risiko for tromboembolisme, og antikoagulasjon bør vurderes basert på CHA₂DS₂-VASc-score, uavhengig av om arytmien primært oppfattes som en sinusknutesykdom.

Diagnostisk tilnærming

Diagnosen sykt sinus-syndrom krever dokumentasjon av bradykardi eller pauser samtidig som pasienten har symptomer. Følgende utredning er sentral:

• Anamnese: Kartlegging av medikamentbruk og symptomer ved anstrengelse vs. hvile.
• 12-avlednings EKG: For å se etter sinusbradykardi, sinusarrest eller SA-blokk.
• Langtids-EKG (Holter): 24–72 timer eller opptil 7 dager er ofte nødvendig for å fange opp intermittente symptomer og vurdere døgnvariasjon og kronotropi.
• Implanterbar loop-recorder (ILR): Indisert ved sjeldne symptomer (f.eks. synkope med ukers mellomrom) der Holter ikke gir svar.
• Arbeids-EKG: Viktig for å avdekke kronotrop inkompetanse (manglende evne til å oppnå 80 % av forventet makspuls) og vurdere pulsrespons under belastning.
• Carotis sinus-massasje: Kan utføres for å utelukke carotis sinus-hypersensitivitet, som kan gi lignende symptomer.

Behandling av sykt sinus-syndrom

Sykt sinus-syndrom er, hvis det skyldes irreversible forhold, ofte en progressiv sykdom. Det finnes ingen effektiv langvarig medikamentell behandling for å øke hjertefrekvensen (perorale midler som teofyllin har begrenset effekt og mye bivirkninger). Implantering av en permanent pacemaker er derfor behandlingen av valg.

Indikasjoner for pacemaker (i henhold til ESC-retningslinjer):

• Klasse I: Pacemaker er indisert når symptomer (som synkope eller betydelig redusert funksjonsevne) klart kan tilskrives bradykardi.
• Klasse I: Pacemaker er indisert ved symptomatisk kronotrop inkompetanse.
• Klasse I: Ved taky-brady-syndrom er pacemaker indisert for å kunne tillate nødvendig medikamentell behandling av takyarytmien uten å fremprovosere symptomatisk bradykardi.

Ved samtidig takyarytmi gir pacemakeren mulighet for adekvat dosering av frekvensregulerende legemidler (f.eks. betablokkere eller kalsiumblokkere) uten risiko for forverring av bradykardien. Moderne pacemakere (f.eks. DDDR-modus) kan også bidra til å opprettholde atrioventrikulær synkronitet og øke frekvensen ved aktivitet (rate response).

Det er viktig å informere pasienten om at formålet med pacemakerbehandling ved SSS primært er å redusere symptomer og øke livskvalitet. Bradykardi som har sitt utspring i sinusknuten fører sjelden til plutselig død, i motsetning til høygradig AV-blokk. Når det gjelder risiko for tromboembolisme, er det atrieflimmer – ikke selve bradykardien eller pausene – som er risikofaktoren, og dette må behandles med antikoagulasjon ved indikasjon.

Pacemakerbehandling er omtalt i detalj i en egen artikkel.

Behandling av akutt og symptomatisk bradykardi

Godartede (fysiologiske) årsaker til bradykardi (f.eks. høy vagal tonus, veltrente idrettsutøvere) trenger ikke behandles med mindre de gir uttalte symptomer. Hvis man er i tvil om bradykardien er fysiologisk eller patologisk, er langtidsregistrering (Holter/ILR) og eventuelt arbeidsbelastning nødvendig.

Før permanent pacemaker vurderes, må potensielt reversible årsaker håndteres. Det er essensielt å revurdere indikasjonen for medikamenter som demper sinusknuten. Hos pasienter med sterk indikasjon for slike legemidler (f.eks. betablokkere ved hjertesvikt eller koronarsykdom), kan det likevel bli nødvendig å implantere pacemaker for å opprettholde optimal medikamentell behandling.

Algoritme for håndtering av symptomatisk bradykardi:

• Seponer eller reduser dosen av medisiner som forårsaker eller forverrer bradykardien (betablokkere, kalsiumantagonister, digoksin).

• Ved akutt, alvorlig bradykardi med sirkulasjonssvikt (hypotensjon, sjokk, synkope):
  
  (1) Atropin: 0,5–1,0 mg i.v. er førstevalg. Kan gjentas hvert 3.–5. minutt opp til maksimalt 3 mg. Vær oppmerksom på at atropin har best effekt ved vagalt mediert bradykardi og dårligere effekt ved intrinisk knutesykdom eller blokk distalt for His’ bunt.
  
  (2) Isoprenalin (Isoproterenol): Hvis atropin er utilstrekkelig, startes infusjon. En vanlig blanding er 1 ampulle (5 ml à 0,2 mg/ml = 1 mg) isoproterenol i 245 ml glukose 50 mg/ml (totalt 250 ml), som gir en konsentrasjon på 4 μg/ml. Startdose kan være 0,01–0,05 μg/kg/min (evt. startrate 5 ml/t) og titreres opp til tilstrekkelig hjertefrekvens (f.eks. >50–60/min).
  
  (3) Transkutan pacing: Hvis medikamentell behandling ikke gir rask respons ved sirkulatorisk kollaps, skal ekstern pacing (via defibrillator-pads) iverksettes umiddelbart. Pasienten bør sederes/smertelindres da dette kan være smertefullt.
  
  (4) Transvenøs pacing: Midlertidig transvenøs pacemaker via vena jugularis eller vena femoralis er indisert hvis bradykardien vedvarer og permanent løsning ikke kan etableres umiddelbart, eller som bro til permanent implantasjon.
• Permanent behandling: Permanente symptomatiske bradykardier som ikke skyldes reversible årsaker, behandles med permanent pacemaker. Ved SSS velges ofte en to-kammer pacemaker (DDDR) med atriell pacing for å bevare AV-synkronitet, eller enkammer atriepacemaker (AAIR) i utvalgte tilfeller uten AV-ledningsforstyrrelser. Pasienter med taky-brady-syndrom trenger ofte en kombinasjon av pacemaker, antikoagulasjon og antiarytmika.

Spesielt ved akutt hjerteinfarkt:
Pasienter med bradykardi som følge av myokardiskemi/infarkt krever behandling hvis minuttvolumet er kritisk redusert, eller hvis bradykardien disponerer for maligne ventrikulære arytmier («pause-dependent VT»). Algoritmen med atropin gjelder også her, men forsiktighet utvises med isoprenalin da det øker myokards oksygenbehov.

Det er viktig å skille mellom infarkt-lokalisasjon:
1. Nedreveggsinfarkt (Inferiort infarkt): Rammer ofte arteria coronaria dextra (RCA), som forsyner sinusknuten hos ca. 60 % av befolkningen. Bradykardi og blokk her er ofte mediert av høy vagal tonus (Bezold-Jarisch-refleks) og iskemi i knuten. Tilstanden er som regel forbigående og responderer godt på atropin. Permanent pacemaker er sjelden nødvendig.
2. Forveggsinfarkt (Anteriort infarkt): Involverer ofte LAD og større skade på septum og ledningssystemet distalt for AV-knuten. Bradykardi/blokk i denne settingen indikerer omfattende myokardskade, har dårligere prognose og krever oftere permanent pacemaker.

Les mer om ledningsforstyrrelser forårsaket av iskemi og infarkt.