Sinusknutepunktdysfunksjon (SND) og sykt sinus syndrom (SSS)

Sinusknutedysfunksjon og sykt sinus-syndrom

Sinusknutedysfunksjon er en samlebetegnelse for tilstander som enten påvirker automatikken i sinusknuten eller blokkerer impulsen fra å nå atriene. Forstyrret automatikk og blokkerte impulser fører til arytmier som kjennetegner sinusknutedysfunksjon. Tilstandene som omfattes av begrepet sinusknutedysfunksjon, er som følger:

• Sinusbradykardi (som i sin reneste form betyr at automatikken er redusert).
• Kronotropisk inkompetanse (sinusknutens manglende evne til å øke sin automatikk tilstrekkelig under fysisk aktivitet).
• Sinusarrest og sinuspause (intermitterende svikt i utladningen av impulser).
• Sinusblokk (forsinket eller blokkert impulsledning mellom sinusknuten og forkammeret).

Alle disse tilstandene har blitt diskutert i detalj i de foregående artiklene.

Sinusknutedysfunksjon kan derfor manifestere seg ved hvilken som helst av de fire ovennevnte tilstandene. De fleste pasienter vil oppleve symptomer, selv om noen tilfeller er asymptomatiske. Symptomatiske pasienter opplever typisk tretthet, svimmelhet, dyspné, presynkope/synkope eller nedsatt treningstoleranse. Når slike symptomer er assosiert med EKG-bevis på sinusknutedysfunksjon, omtales tilstanden som sykt sinussyndrom.

Årsaker til sinusknutedysfunksjon

Årsakene er omtalt i hver enkelt artikkel. Her følger en repetisjon.

Reversible årsaker til sinusknutepunktdysfunksjon

• Aldersrelatert degenerativ sykdom (utvikling av fibrose) i sinusknuten.
• Myokardiskemi/infarkt.
• Perimyokarditt.
• Medikamentbivirkninger (diltiazem, verapamil, betablokkere, digitalis, amiodaron, klonidin, prokainamid).
• Hypoksi (hypoksemi)
• Hyperkalemi.
• Hypertermi
• Økt intrakranielt trykk

Irreversible årsaker til dysfunksjon i sinusknuten

• Aldersrelatert degenerativ sykdom (fibrose)
• Myokardiskemi/infarkt
• Lesjoner som følge av hjertekirurgi
• Myokarditt
• Kollagen sykdom
• Amyloidose

Risiko for supraventrikulær takyarytmi (takykardi)

Sinusknutedysfunksjon er også forbundet med høy risiko for å utvikle supraventrikulære takyarytmier, spesielt atrieflimmer og atrieflutter. Tilstanden der sinusknutedysfunksjon ledsages av supraventrikulær takyarytmi, kalles taky-bradysyndrom, fordi disse personene er rammet av bradykardi i tillegg til takykardi.

Behandling av sykt sinussyndrom og bradykardi generelt

Sick sinus-syndrom er, hvis det skyldes irreversible forhold, en progressiv sykdom som krever behandling. Implementering av en ekstern kunstig pacemaker er en effektiv behandling. Ved samtidig takyarytmi gir pacemakeren mulighet for adekvat (høy) dosering av frekvensregulerende legemidler (f.eks. betablokkere) uten risiko for forverring av bradykardien.

Personer med sykt sinus-syndrom bør få en kunstig pacemaker for å redusere symptomene og øke funksjonen. Det er imidlertid viktig å merke seg at bradykardi som har sitt utspring i sinusknuten, sannsynligvis ikke vil føre til for tidlig død. Dessuten er det fortsatt omdiskutert hvorvidt de forbigående periodene med atriell stillstand ved sinusbradykardi er forbundet med økt risiko for tromboembolisme.

Pacemakerbehandling er omtalt i en egen artikkel.

Behandling av bradykardi (uansett årsak)

Godartede (fysiologiske) årsaker til bradykardi (f.eks. vasovagal reaksjon, veltrente idrettsutøvere) trenger ikke behandles. Hvis man er i tvil om bradykardien er fysiologisk, er det nyttig å utføre et Holter-EKG (ambulatorisk registrering). Hvis man tror at medikamentbivirkninger er årsaken, er det viktig å veie risikoen ved å avslutte medikamentell behandling opp mot risikoen ved å operere inn en kunstig pacemaker for å kunne fortsette den medikamentelle behandlingen. Det er svært vanlig at pasienter med bradykardi har en sterk indikasjon for medikamenter som forverrer eller til og med forårsaker bradykardien; i slike tilfeller anses det generelt å være evidensbasert å implementere en kunstig pacemaker som gjør det mulig å fortsette medikamentell behandling.

Bradykardi (uansett årsak) kan behandles i henhold til følgende algoritme:

• Avslutt eller juster medisiner som forårsaker eller forverrer bradykardien.

• Ved akutt bradykardi med sirkulasjonsforstyrrelser: (1) 1-2 ml atropin 0,5 mg/ml er førstevalg. Det kan gjentas om nødvendig. (2) Hvis atropin er utilstrekkelig eller krever for hyppig dosering, bør isoproterenol gis som infusjon. En ampulle med 5 ml (0,2 mg/ml) isoproterenol blandes med 245 ml glukose (50 mg/ml) med en startdose på 0,01 μg/kg/min. Denne titreres opp til tilstrekkelig effekt er oppnådd. (3) Hvis atropin og isoproterenol ikke virker, kan det være nødvendig å utføre transkutan pacing (ekstern pacing. De fleste moderne defibrillatorer er utstyrt med mulighet for transkutan pacing. Transkutan pacing er bare indisert inntil en permanent pacemaker kan implementeres. (4) Et alternativ til transkutan pacing er midlertidig transvenøs pacing, som også er indisert inntil en permanent pacemaker kan implementeres.
• Permanent behandling: Permanente symptomatiske bradykardier behandles med kunstig pacemaker. Pasienter med kronotropisk inkompetanse kan trenge en pacemaker for å øke arbeidskapasiteten og redusere symptomene. Pasienter med taky-brady-syndrom kan også ha behov for frekvensregulerende medikamenter (f.eks. betablokkere) og antikoagulasjon (hvis atrieflimmer eller -flutter kan verifiseres).

Pasienter med bradykardi på grunn av myokardiskemi/infarkt krever kun behandling hvis hjerteminuttvolumet er redusert eller hvis bradykardien predisponerer for mer maligne arytmier (algoritmen ovenfor gjelder også i denne situasjonen).

Vær imidlertid oppmerksom på at bradykardier som skyldes iskemi/infarkt i underveggen i de fleste tilfeller er forbigående og sjelden nødvendiggjør en permanent pacemaker. Forveggsinfarkter gir derimot som regel permanent bradykardi og krever dermed permanent pacemaker. Les mer om ledningsforstyrrelser forårsaket av iskemi og infarkt.