Definisjon av sinusarytmi (respiratorisk sinusarytmi)

Sinusarytmi er en variant av normal sinusrytme karakterisert ved en uregelmessig takt i impulsdannelsen fra sinusknuten. Tilstanden oppfyller de morfologiske kriteriene for sinusrytme (positiv P-bølge i avledning II, konstant PQ-tid), men skiller seg ut ved at P-P-intervallene varierer med mer enn 0,12 sekunder (120 ms) eller mer enn 10 %. Respiratorisk sinusarytmi er den vanligste formen og representerer et fysiologisk fenomen knyttet til respirasjonssyklusen (figur 1).

Dette er et normalfunn, spesielt fremtredende hos barn, unge voksne og idrettsutøvere med høy vagal tonus. Fenomenet forklares av den autonome reguleringen av hjertefrekvensen: Under inspirasjon hemmes vagusnervens aktivitet (parasympatisk tilbaketrekning), noe som medfører en akselerasjon av hjertefrekvensen. Motsatt vil ekspirasjon føre til økt vagal tonus og dermed en reduksjon i hjertefrekvensen. Denne sykliske variasjonen resulterer i den uregelmessige rytmen visualisert i figur 1. En enkel klinisk test for å bekrefte respiratorisk sinusarytmi er å be pasienten holde pusten; rytmen skal da bli helt regelmessig.

Patofysiologi og mekanismer

Mekanismen bak respiratorisk sinusarytmi er sammensatt og involverer interaksjoner mellom kardiovaskulære og respiratoriske sentre i hjernestammen. Strekkreseptorer i lungene og baroreseptorer i arteriene sender signaler som modulerer den autonome effekten på sinusknuten. Det er verdt å merke seg at tilstedeværelsen av tydelig respiratorisk sinusarytmi ofte betraktes som et sunnhetstegn som indikerer et velfungerende autonomt nervesystem og god hjertefrekvensvariabilitet (HRV). Tap av denne variabiliteten kan derimot være et tidlig tegn på autonom dysfunksjon.

Ikke-respiratorisk sinusarytmi og differensialdiagnoser

Mens respiratorisk sinusarytmi er fysiologisk, kan ikke-respiratorisk sinusarytmi være et patologisk funn, særlig hos eldre pasienter. Her varierer P-P-intervallene uten relasjon til respirasjonsfasene. Dette kan være assosiert med underliggende hjertesykdom, inkludert sinusknutedysfunksjon (Sick Sinus Syndrome) eller strukturell hjertesykdom.

Hos eldre bør nyoppstått eller uttalt sinusarytmi utredes for å utelukke patologi. Mulige årsaker inkluderer:

• Myokardiskemi: Iskemi som påvirker blodforsyningen til sinusknuten (oftest via a. coronaria dextra) kan gi uregelmessig impulsdannelse.
• Legemiddelbivirkninger: Digitalisintoksikasjon (digoksin) øker vagal tonus og kan fremprovosere ikke-respiratorisk sinusarytmi. Også betablokkere og kalsiumblokkere kan påvirke sinusknuten.
• Økt intrakranielt trykk: Kan gi bradykardi og uregelmessig rytme via autonom stimulering.

Diagnostisk er det viktig å skille sinusarytmi fra andre uregelmessige rytmer som atriale ekstrasystoler (PACs), sinoatrial blokk (SA-blokk) og atrieflimmer. Ved atrieflimmer mangler P-bølgene helt, og rytmen er «absolutt uregelmessig», mens ved sinusarytmi er P-bølgene intakte og identiske.

Behandling og klinisk håndtering

Respiratorisk sinusarytmi er en benign tilstand og krever ingen behandling. Tvert imot er fravær av respiratorisk sinusarytmi hos pasienter med diabetes mellitus et tegn på diabetisk autonom nevropati, noe som er assosiert med dårligere prognose. Også ved hjertesvikt ser man ofte redusert hjertefrekvensvariabilitet.

For pasienter hvor sinusarytmien vurderes som ikke-respiratorisk eller potensielt patologisk, retter behandlingen seg mot den underliggende årsaken. Dette kan innebære:

• Ischemisk utredning: Ved mistanke om koronarsykdom (f.eks. myokardiskemi) skal pasienten utredes og behandles i henhold til gjeldende retningslinjer for angina pectoris eller akutt koronarsyndrom.
• Legemiddeljustering: Seponering eller dosejustering av digoksin eller andre bradykardiserende medikamenter dersom disse er utløsende årsak.
• Pacemaker: Ved symptomatisk sinusknutedysfunksjon (Sick Sinus Syndrome) hvor sinusarytmien ledsages av signifikante pauser eller bradykardi som gir synkope/nærsynkope, kan pacemakerimplantasjon være indisert.