Sinusbradykardi: EKG, årsaker og behandling

Definisjon av sinusbradykardi

Sinusbradykardi oppfyller kriteriene for sinusrytme, men er karakterisert ved en hjertefrekvens under 50 slag per minutt. Følgende EKG-kriterier gjelder:

• Regelmessig rytme med ventrikkelfrekvens lavere enn 50 slag per minutt.
• P-bølger med konstant morfologi foran hvert QRS-kompleks.
• P-bølgen er positiv i ekstremitetsavledning II.

Normale (fysiologiske) årsaker til sinusbradykardi

Sinusbradykardi (SB) regnes som et normalt funn under følgende omstendigheter:

• Under søvn.
• Veltrente personer viser SB i hvile på grunn av høy vagal tonus. Disse personene har utviklet en svært effektiv venstre ventrikkel, som er i stand til å generere tilstrekkelig hjerteminuttvolum ved lave hjertefrekvenser.
• Under vasovagal synkope (f.eks. under intenst emosjonelt stress)
• Under vagale man øvrer (Valsalva-manøver, carotis sinus [baroreseptor] -stimulering).
• Sinusbradykardi påvises ofte hos friske, unge personer uten høy grad av fysisk trening, og dette regnes som et normalt funn.

Patologiske årsaker til sinusbradykardi

I alle andre situasjoner bør sinusbradykardi anses som et patologisk funn. En rekke sykdomstilstander kan være årsak til sinusbradykardi. De viktigste årsakene inkluderer følgende:

• Myokardiskemi eller myokardinfarkt – spesielt iskemi eller infarkt lokalisert til venstre ventrikkels inferiore vegg. Denne typen bradykardi skyldes redusert automatikk (pacemakerfunksjon) i sinusknuten eller ledningsforstyrrelser (for eksempel 2. grads AV-blokk) som følge av iskemi eller infarkt.
• Sinusknutedysfunksjon (SND) innebærer at cellene i sinusknuten er dysfunksjonelle og ikke evner å generere adekvate elektriske impulser.
• Bivirkninger av legemidler (særlig betablokkere, digitalis, verapamil, diltiazem, amiodaron, klonidin) – Disse legemidlene påvirker pacemakercellene i sinusknuten. De kan også indusere ledningsdefekter (f.eks. AV-blokk).
• Økt intrakranielt trykk (manifesterer seg med sinusbradykardi og hypertensjon).
• Hypotyreose.
• Hypotermi.
• Hyperkalemi.

EKG-eksempel på sinusbradykardi

Figur 1 viser sinusbradykardi ved en papirhastighet på 25 mm/s.

Behandling av sinusbradykardi

Godartede årsaker til sinusbradykardi (f.eks. vasovagal reaksjon, veltrente idrettsutøvere) krever ikke behandling. Når godartede årsaker er usannsynlige, er det nødvendig å identifisere reversible årsaker for å rette målrettede tiltak mot dem. En permanent pacemaker er vanligvis indisert når reversible årsaker er fraværende og pasienten har symptomer eller står i fare for å utvikle symptomer.

De vanligste ikke-reversible årsakene til sinusbradykardi er sinusknutedysfunksjon, bivirkninger av medikamenter og akutt hjerteinfarkt.

Holter-EKG er et nyttig verktøy for å vurdere hyppighet, alvorlighetsgrad og situasjonsavhengighet av sinusbradykardi. Dersom tilstanden sannsynligvis skyldes medikamentbivirkninger, bør man nøye veie risikoen ved å seponere legemidlet opp mot å implantere en permanent pacemaker og fortsette behandlingen. Mange pasienter med bradykardi har en klar indikasjon for legemidler som kan forverre eller utløse bradykardi, for eksempel betablokkere ved hjertesvikt. I slike tilfeller er det ofte hensiktsmessig å implantere en permanent pacemaker for å muliggjøre optimal medisinsk behandling.

Sick sinus-syndrom (sinusknutedysfunksjon), en hyppig årsak til bradykardi, omtales også separat.

Algoritme for akutt behandling av bradykardi

Behandling av akutt bradykardi omtales i det påfølgende kapittelet.

Se det ovennevnte kapittelet for ytterligere informasjon. Kort oppsummert håndteres akutt bradykardi på følgende måte:

• Avslutt eller juster eventuelle medisiner som forårsaker eller forverrer bradykardien.
• Hvis bradykardien forårsaker hemodynamiske effekter (redusert hjerteminuttvolum eller hypotensjon), brukes følgende algoritme:
  1. Klargjør en ekstern pacing-enhet (f.eks. en defibrillator med pacing-funksjon), og plasser elektrodene i anterior-posterior posisjon. Forbered administrering av et sedativum (f.eks. midazolam) eller analgetikum (f.eks. morfin) under transkutan pacing.
  2. Gi umiddelbart 1 mg atropin iv. Gjenta opp til 3 mg.
  3. Hvis atropin er utilstrekkelig, start infusjon av isoproterenol. En ampulle med 5 ml (0,2 mg/ml) isoproterenol blandes med 245 ml glukose (50 mg/ml) med en startdose på 0,01 μg/kg/min. Denne titreres til adekvat effekt er oppnådd.
  4. Transkutan pacing (ekstern pacing) startes dersom atropin og isoproterenol ikke gir tilstrekkelig effekt. Transkutan pacing er indisert inntil en midlertidig transvenøs pacemaker kan implanteres.

Pasienter med bradykardi på grunn av myokardiskemi eller -infarkt trenger kun behandling hvis hjerteminuttvolumet er redusert eller hvis bradykardien predisponerer for maligne ventrikulære arytmier (algoritmen ovenfor gjelder også for denne situasjonen). Bradykardi på grunn av iskemi eller infarkt i nedre vegg er imidlertid for det meste forbigående og krever sjelden permanent pacemaker. Bradykardi på grunn av infarkt i fremre vegg er derimot for det meste permanent og krever pacemaker.

Permanent behandling av bradykardi

Permanente symptomatiske bradykardier behandles med pacemaker.