Sinusarrest og sinoatrial pause (sinuspause/arrest): EKG-egenskaper og kliniske implikasjoner

Sinusarrest oppstår når sinusknuten ikke utløser en impuls i ≥2 sekunder. Manglende utladning av en impuls i løpet av <2 sekunder defineres som en sinoatrial pause. Se figur 1.

Som omtalt i kapittel 1 kan tre latente pacemakerstrukturer sende ut impulser som redder situasjonen hvis sinusknuten ikke klarer å sende ut en impuls. De latente pacemakerne kan fortsette å sende ut impulser helt til sinusknuten kommer seg og begynner å sende ut impulser. Mindre enn tre påfølgende slag (eller fra en latent pacemaker (eller et hvilket som helst annet ektopisk fokus)) kalles fluktslag. Tre eller flere påfølgende slag fra en latent pacemaker (eller et annet ektopisk fokus) omtales som en fluktrytme.

I de fleste tilfeller har fluktrytmen sitt utspring i en av de følgende tre strukturene (omtalt i detalj i kapittel 1):

• Spesifikke klynger av atrialt myokard: Det finnes klynger av atrialt myokard som har automatikk og dermed pacemakerfunksjon. Den iboende depolarisasjonsfrekvensen i disse cellene er 60 slag per minutt. Den resulterende P-bølgen er morfologisk forskjellig fra sinus-P-bølgen, men QRS-komplekset er normalt (forutsatt at den intraventrikulære overledningen er normal). Denne rytmen kan omtales som atriumrytme.
• Celler i nærheten av atrioventrikulærknuten: Atrioventrikulærknuten har ikke automatikk, men det har celler som omgir den. Disse cellene er i stand til å generere et fluktrytme med en frekvens på 40 slag per minutt. QRS-kompleksene er normale (forutsatt at den intraventrikulære overledningen er normal). Hvis P-bølgen er synlig, er den retrograd i avledning II (på grunn av den omvendte retningen på atrieaktiveringen) og kan være lokalisert før eller etter QRS-komplekset. Denne rytmen kalles en junksjonal rytme.
• His-Purkinje-nettverket: Alle disse fibrene har automatikk med en iboende depolarisasjonsfrekvens på rundt 20-40 slag/min. Hvis impulsene utløses fra fibrene proksimalt for forgreningen av His-bunten, vil QRS-kompleksene være normale (QRS-varighet < 0,12 s), fordi begge buntgrenene mottar impulsen og sprer den. Hvis impulsen utløses distalt for forgreningen av His-bunten, vil QRS-kompleksene være brede (QRS-varighet ≥0,12 s). Fluktrytmen med brede QRS-komplekser kalles ventrikulær rytme.

Alle disse rytmene er regelmessige. Siden det er konkurranse mellom disse latente pacemakerne, vil den som har den raskeste iboende depolarisasjonshastigheten være pacemaker, noe som betyr at det vanligvis er atrialt myokard.

Asystoli oppstår hvis ingen fluktrytme våkner. Det er uvanlig at sinusarrest fører til vedvarende asystoli; latente pacemakere våkner praktisk talt alltid og redder rytmen.

Adam-Stokes-anfall

Synkope på grunn av sinusarrest kalles Adam-Stokes-attakk.

Årsaker til sinusstans/pause

Høy vagal tonus er godartet og den vanligste årsaken til sinusarrest/pause. Det rammer ofte yngre personer som utsettes for sterkt følelsesmessig stress, akutt smerte eller andre stimuli som øker vagal tonus. I alle andre situasjoner bør sinusarrest/pause betraktes som unormalt, og følgende differensialdiagnoser er aktuelle:

• Dysfunksjon i sinusknuten.
• Bivirkninger av medikamenter (diltiazem, verapamil, betablokkere, digitalis).
• Hypoksi.
• Myokardiskemi/infarkt.
• Hyperkalemi.

Behandling av sinusstans/pause

Sinusstans/pause på grunn av økt vagal tonus krever ikke behandling, men det kan være klokt å observere pasienten i 24 timer (inkludert EKG-monitorering). I alle andre situasjoner bør man fokusere på den underliggende tilstanden og om nødvendig behandle bradykardien (behandlingsalternativer er omtalt i artikkelen om sinusknutedysfunksjon).