Maligne ventrikulære arytmier og hjertestans
Ventrikkelflimmer (VF) og pulsløs ventrikkeltakykardi (VT) utgjør de såkalte sjokkbare rytmene i algoritmen for avansert hjerte-lunge-redning (AHLR). Rask gjenkjenning av disse rytmene på EKG er avgjørende for pasientoverlevelse, da tidlig defibrillering er den eneste effektive behandlingen for å gjenopprette spontan sirkulasjon (ROSC).
Nedenfor følger en gjennomgang av en klinisk sekvens som illustrerer utviklingen fra sinusrytme via polymorf VT til ventrikkelflimmer, og til slutt behandling med defibrillering.
Polymorf ventrikkeltakykardi (VT)
Polymorf VT er en form for ventrikkeltakykardi hvor QRS-kompleksene varierer i morfologi, amplitude og akse fra slag til slag. Dette indikerer en kontinuerlig endring i ventrikkelens aktiveringssekvens. I motsetning til monomorf VT, som ofte skyldes et stabilt re-entry kretsløp rundt et arr (f.eks. etter tidligere infarkt), er polymorf VT gjerne assosiert med akutt iskemi, elektrolyttforstyrrelser eller kanalopatier (som lang QT-syndrom, hvor arytmien kalles Torsades de Pointes).
I EKG 1 ser vi en plutselig overgang fra organisert sinusrytme til en rask, bredkomplekset arytmi med varierende utseende. Dette fører umiddelbart til hemodynamisk kompromittering, og pasienten vil miste bevisstheten i løpet av få sekunder dersom rytmen vedvarer.
Degenerering til Ventrikkelflimmer (VF)
Polymorf VT er en ustabil rytme som sjelden vedvarer over lengre tid uten å endre karakter. Uten intervensjon (eller spontan konvertering) vil den raskt degenerere til ventrikkelflimmer. I denne fasen fragmenteres de elektriske impulsene ytterligere, og ventriklene går fra raske kontraksjoner til uorganisert «skjelving» uten mekanisk effekt.
EKG 3 og 4 viser overgangen der QRS-kompleksene mister sin tydelige form og går over i den karakteristiske, kaotiske grunnlinjen som definerer VF. Amplituden avtar ofte over tid fra «grov» VF til «fin» VF, noe som korrelerer med minkende sjanse for vellykket defibrillering dersom tiden går uten HLR.
Behandling med sjokk (Defibrillering)
Ved påvist VF eller pulsløs VT skal det umiddelbart gis et likestrømssjokk (defibrillering). Målet er å depolarisere en kritisk masse av myokardcellene samtidig, slik at sinusknuten kan gjenoppta kontrollen som hjertets pacemaker. I henhold til gjeldende retningslinjer fra NRR og ESC skal man etter avgitt sjokk umiddelbart starte HLR i 2 minutter før ny rytmesjekk, uten å vente på å se etter rytmeendring i monitor umiddelbart etter støtet.
EKG 6 viser det typiske utslaget («spiken») ved avgivelse av sjokk. Etter vellykket resuscitering er det kritisk å utrede årsaken til arytmien. Ved polymorf VT bør man spesielt se etter tegn på akutt koronart syndrom (som ofte krever angiografi/PCI) eller forlenget QT-tid som kan være medikamentutløst eller medfødt.