Plutselig hjertestans: Tilfelle 4

Leksjon Progress

0% Complete

Klinisk vurdering av ventrikulær takykardi (VT) og differensialdiagnostikk

Diagnostikk og overvåkning av ventrikulære arytmier er en sentral del av kardiologisk utredning. Nedenfor presenteres en serie med rytmestrimler (telemetri/Holter) som illustrerer initiering, forløp og terminering av ventrikulær takykardi (VT), samt differensiering mot supraventrikulær rytme. En nøyaktig analyse av QRS-morfologi, start- og stoppmekanismer er avgjørende for korrekt risikostratifisering og valg av behandling.

Initiering av takykardi

Det første eksempelet viser overgangen fra normal sinusrytme til en bredkomplekset takykardi. Det er viktig å observere koblingsintervallet for det første ektopiske slaget. Ved monomorf VT ser man ofte en konsistent morfologi på ventrikkelkompleksene, som her indikerer et fast fokus i ventrikkelen.

**EKG 1.** Sinusrytme avbrutt av ventrikulær takykardi (VT). Legg merke til den plutselige endringen i QRS-bredde og morfologi sammenlignet med grunnrytmen.

Spontan terminering og NSVT

Ikke-vedvarende ventrikulær takykardi (NSVT) defineres som 3 eller flere påfølgende ventrikulære slag med en frekvens på >100 slag/minutt, som terminerer spontant innen 30 sekunder. EKG 2 demonstrerer en slik spontan avslutning. Etter terminering av en VT er det klinisk relevant å observere lengden på pausen før sinusknuten gjenopptar kommandoen (sinus node recovery), da dette kan gi informasjon om sinusknutens funksjon.

**EKG 2.** Spontan avslutning av ventrikulær takykardi (VT) med retur til sinusrytme.

Ventrikulære ekstrasystoler (VES) og tripletter

Korte løp av ventrikulære komplekser kan variere fra enkelte VES til kupletter og tripletter. En triplett (tre påfølgende slag) er per definisjon den korteste formen for NSVT. Hyppig forekomst av polymorfe VES eller løp under belastning bør utredes med tanke på iskemisk hjertesykdom eller strukturell kardiomyopati, i henhold til gjeldende retningslinjer fra ESC (European Society of Cardiology).

**EKG 3.** Et enkelt ventrikkelslag (VES), etterfulgt av tre ventrikkelslag (NSVT/Triplett).

Differensialdiagnose: Supraventrikulær takykardi (SVT)

For å skille VT fra supraventrikulær takykardi (SVT) med aberrasjon, er det avgjørende å se etter forholdet mellom P-bølger og QRS-komplekser. I EKG 4 ser vi en regelmessig rytme med smale QRS-komplekser (normalt < 120 ms) hvor hver P-bølge leder over til et QRS-kompleks. Dette bekrefter at impulsen oppstår supraventrikulært og følger det normale ledningssystemet.

Nøkkelpunkter for differensiering:

AV-dissosiasjon: Sterk indikasjon på VT, men ikke alltid synlig på en enkel rytmestrimmel.
Capture- eller fusjonsslag: Patognomonisk for VT.
QRS-bredde: QRS > 140-160 ms taler sterkt for ventrikulær opprinnelse, selv om SVT med grenblokk kan gi brede komplekser.

**EKG 4.** Regelmessig supraventrikulær rytme. P-bølger kommer før hvert QRS-kompleks, og QRS-bredden er normal.

Klinisk implikasjon og behandling

Ved funn av NSVT på Holter eller telemetri er videre utredning avhengig av pasientens symptomer og underliggende hjertesykdom. Hos pasienter med strukturelt normalt hjerte er prognosen ofte god. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom eller hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF), kan selv asymptomatisk NSVT være en markør for økt risiko for plutselig hjertedød (SCD). Behandlingen retter seg primært mot optimalisering av grunnlidelsen (f.eks. betablokkere, ACE-hemmere/ARNI), og i selekterte tilfeller vurdering av ICD-implantasjon.