Risikofaktorer for plutselig hjertestans

Forutsigelse av plutselig hjertestans

Formålet med å oppdage og måle risikofaktorer er å få et estimat av risikoen, skreddersy behandlingen i henhold til risikoen og overvåke risikoen prospektivt. Sterke risikofaktorer fungerer som nyttige prediktorer i prediksjonsmodeller. Det har vært svært vellykket å fokusere på risikofaktorer i primær- og sekundærforebygging av aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, både på befolknings- og individnivå. Flere prediksjonsmodeller er utviklet og validert for prediksjon av hjertesvikt, koronarsykdom, akutt koronarsyndrom og hjerneslag (Steyerberg et al.). Det har vært betydelig vanskeligere å oppnå dette når det gjelder prediksjon av hjertestans.

Plutselig hjertestans er den mest dødelige manifestasjonen av hjerte- og karsykdom, og står for 50 % av alle kardiovaskulære dødsfall (Tsao et al.). En nylig utført metaanalyse viste at overlevelsen frem til utskrivning fra sykehus er 8,8 % og overlevelsen etter 30 dager er 10,7 % ved hjertestans utenfor sykehus (Yan et al.). Den lave overlevelsen gjenspeiler tilstandens plutselige og hyperakutte karakter. Dette har fått forskere til å utvikle strategier og verktøy for langsiktig forebygging av hjertestans. Dessverre har disse forsøkene ikke båret frukter. Vår nåværende evne til å forutsi hjertestans er i beste fall dårlig.

En viktig forklaring på dette er at plutselig hjertestans og død er en stokastisk hendelse. Denne tilfeldigheten har forundret forskere i over 80 år. Dette ble uttrykt i 1961 av Beck et al. i Journal of American Medical Association (JAMA):

[…] Av hver tiende av disse ofrene viste hjertet hos 6 eller 7 ingen nylig sykdom i kransarteriene eller i hjertemuskelen. Med andre ord er hjertet i dag anatomisk sett det samme som det var i går, bortsett fra at det utviklet seg en elektrisk ladning som fikk hjertet til å fibrillere. Denne elektriske faktoren kom og drepte og forsvant og ble ikke funnet i det døde hjertet. Dødsårsaken hos disse ofrene kan ikke forklares ut fra sykelig anatomi. Dette er ikke en ny erfaring verken for patologen eller indremedisineren. At det er noe som mangler i vår forståelse av denne problematikken, viser seg når døden inntreffer etter at offeret er «friskmeldt» og uten dødsårsaksforklaring […]

Det er bare i en liten og svært selektert undergruppe av pasienter at det er mulig å gjøre fornuftige prediksjoner (noe som ligger til grunn for beslutninger om implantasjon av ICD-er [implanterbar kardioverterdefibrillator]). Vår manglende evne til å forutsi hjertestans er tydelig på mange måter. Her følger noen eksempler:

• Moderne ICD-er er i stand til å defibrillere 99 % av ventrikulære takyarytmier. Teoretisk sett kan ICD-er behandle 99 % av alle hjertestans forårsaket av ventrikulære takyarytmier (som utgjør flertallet av tilfellene). Likevel er det bare en ubetydelig andel av alle hjertestansofre som har en ICD.
• Halvparten av alle som rammes av hjertestans, har ingen tidligere hjerte- og karsykdom. Plutselig hjertedød utgjør 40-70 % av alle dødsfall som skyldes koronarsykdom (Kannel et al., Demirovic et al.).

Som beskrevet av Myerburg et al. og Marijon et al. er langsiktig forebygging av hjertestans på befolkningsnivå svært vanskelig. Fremtidig innsats kan være mer vellykket ved å fokusere på kortsiktig prediksjon ved hjelp av smarte enheter og ny teknologi (Marijon et al.).

Den stokastiske (tilfeldige) naturen til plutselig hjertestans ligner på noen måter akutt koronarsyndrom. Et akutt koronarsyndrom er resultatet av et perfekt stormscenario, der ruptur av et aterosklerotisk plakk sammenfaller med et protrombogent moment i trombocytter, koagulasjonsfaktorer, endotelfunksjon osv. Den perfekte stormen innebærer at plakkforstyrrelser oppstår når protrombogene faktorer oppveier protrombolytiske faktorer. Balansen mellom protrombogene og protrombolytiske faktorer avgjør om det oppstår aterotrombose, og disse faktorene varierer fra minutt til minutt. Bare et mindretall av alle plakkforstyrrelser resulterer i akutt koronarsyndrom; flertallet av plakkforstyrrelser er asymptomatiske (Arbab-Zadeh et al.). Fremveksten av ventrikulære takyarytmier følger de samme prinsippene, der proarytmogene faktorer motvirkes av antiarytmogene faktorer. Eksempler på slike faktorer er elektrolyttkonsentrasjoner, sympatisk tonus, grad avmyokardiskemi, QT-tid osv.

De multifaktorielle prosessene som kulminerer i plutselig hjertestans eller død, krever vanligvis at man tilegner seg et arytmogent substrat som er i stand til å generere takyarytmier under spesifikke (ofte forbigående) forhold og tilstander, som vist i figur 1.

Tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer

Tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer (diabetes, høyt blodtrykk, dyslipidemi, stillesitting, bukfedme osv.) er også risikofaktorer for plutselig hjertestans. Risikoen for plutselig hjertestans er klart forbundet med antall risikofaktorer. Deltakere i høyrisikodecilen i Framingham-studien hadde 14 ganger økt risiko for plutselig hjertedød (sammenlignet med lavrisikodecilen). Disse risikofaktorene forårsaker de underliggende tilstandene (substratene) for hjertestans, for eksempel hjerteinfarkt, hjertesvikt eller andre former for ventrikkeldysfunksjon.

Disse risikofaktorene har med hell blitt målrettet gjennom primærforebygging, noe som sannsynligvis har redusert forekomsten av hjertestans ved å redusere forekomsten av akutt hjerteinfarkt (Nabel et al.).

Uoverensstemmelse mellom relativ og absolutt risiko

En av utfordringene med å identifisere personer med høy risiko er den markante uoverensstemmelsen mellom relativ risiko og populasjonstilskrivbar fraksjon (PAF). Dette er illustrert i figur 2 (tilpasset fra Myerburg et al.), som viser at det store flertallet av alle hjertestansene skjer i den generelle befolkningen, blant personer med lav relativ risiko for hjertestans. Den relative risikoen for hjertestans er svært lav i den generelle befolkningen (0,1 % per år), og det totale antallet hjertestans i den generelle befolkningen overstiger langt antallet hjertestans i høyrisikogrupper. De sistnevnte, som først og fremst består av personer med koronarsykdom og hjertesvikt, har høy relativ risiko for hjertestans, men utgjør få tilfeller (på grunn av den lille størrelsen på disse underpopulasjonene).

Oversikt over risikofaktorer for hjertestans

• Alder – Risikoen for hjertestans er høy i det første leveåret og etter 45 års alder. Fra 35-årsalderen er koronarsykdom den viktigste årsaken til hjertestans.
• Mannlig kjønn – Menn har høyere risiko for hjertestans enn kvinner gjennom hele livet. Omtrent 65 % av alle hjertestanstilfeller inntreffer blant menn.
• Døgnvariasjon – Risikoen for hjertestans er høyere om morgenen, på mandager og i vintermånedene. Kaldt vær er også en risikofaktor, og det samme gjelder heteslag.
• Miljø – Luftforurensning øker risikoen for akutt hjerteinfarkt og dermed hjertestans.
• Hjerte- ogkarsykdommer – Personer med koronar hjertesykdom (stabil angina eller manifest hjerteinfarkt), hjertesvikt, kardiomyopati eller hjerteklaffsykdom har økt risiko for ventrikulære arytmier. Ved akutt hjerteinfarkt er risikoen for ventrikulære arytmier høyest i løpet av den første timen, og deretter avtar risikoen raskt.
• Kardiovaskulære risikofaktorer – Hypertensjon, diabetes, røyking, søvnapné, fedme, dyslipidemi osv. er også risikofaktorer for hjertestans.
• Et moderat alkoholforbruk reduserer sannsynligvis risikoen for hjertestans, noe som kan forklares med sammenhengen mellom moderat alkoholforbruk og akutt hjerteinfarkt (GBD-studien).
• Genetikk og syndromer – Brugadas syndrom, medfødt eller ervervet lang QT-tid, tidlig repolariseringssyndrom, katekolaminerge polymorfe ventrikulære takykardier (CPVT) og katekolaminerge polymorfe ventrikkelflimmer (CPVF) er arvelige tilstander som øker risikoen for plutselig hjertestans.

Ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel

Den sterke sammenhengen mellom venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) og risikoen for plutselig hjertestans har vært kjent i flere tiår (Bigger et al.). LVEF er uten tvil en av de sterkeste prediktorene for plutselig død. MADIT II-studien viste at implantasjon av en ICD hos personer med LVEF < 30 % og en historie med akutt hjerteinfarkt reduserte dødeligheten med 31 %. Senere randomiserte studier har vist lignende resultater, noe som har ført til brede anbefalinger for ICD-implantasjon hos pasienter med LVEF <30 %. Slike brede anbefalinger øker uunngåelig antall pasienter som må behandles (NNT). LVEF er faktisk en ufullkommen prediktor for hjertestans. For eksempel er dødeligheten blant personer med hjertesvikt lavere i NYHA-klasse I-II (bedre ventrikkelfunksjon) sammenlignet med NYHA-klasse III-IV (dårligere ventrikkelfunksjon), men andelen plutselige dødsfall er høyere i NYHA-klasse I-II (Moss et al., Packer et al.). Dessuten er den dominerende metoden for måling av LVEF – ekkokardiografi – mindre reproduserbar enn hjerte-MR eller hjerte-CT.

Andre risikofaktorer for hjertestans

• Treningskapasitet (målt som _VO2 max) anses som en sterk prediktor for kardiovaskulær død.
• Fysisk aktivitet bør ikke regnes som en risikofaktor for hjertestans. Risikoen for å få hjertestans under fysisk aktivitet er ekstremt liten (<1/1000000). Utrente personer som gjør plutselige, kraftige fysiske anstrengelser, har imidlertid en noe økt risiko for hjertestans (Albert et al.). Utrente personer bør øke treningsbelastningen gradvis over flere måneder.
• Intraventrikulære ledningsdefekter (venstre grenblokk, uspesifikke ledningsdefekter) utgjør risikofaktorer for hjertestans.
• Størrelsen påhjerteinfarktet påvirker risikoen for hjertestans i den akutte, subakutte og kroniske fasen (Goldberger et al.). Infarkter som resulterer i hjertesvikt, er spesielt utsatt for å utvikle hjertestans.
• Monomorf ikke-vedvarende ventrikulær takykardi (VT) og ventrikulære ekstrasystoler regnes som godartede arytmier hvis pasienten ikke har strukturell hjertesykdom.
• Polymorf VT er en sterk risikofaktor for hjertestans.
• Av og til hyppige ventrikulære ekstrasystoler er en manifestasjon av koronar hjertesykdom.
• Ventrikulære ekstrasystoler og ikke-vedvarende VT indusert av fysisk anstrengelse indikerer økt risiko for hjertestans.
• Hyppige ventrikulære ekstrasystoler (>10/t) etter hjerteinfarkt indikerer også risiko for hjertestans.

Referanser

Myerburg RJ, Junttila MJ. Plutselig hjertedød forårsaket av koronar hjertesykdom. Circulation. 2012.

Myerburg RJ, Castellanos A. Hjertestans og plutselig hjertedød. Man DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwalds hjertesykdommer: En lærebok i kardiovaskulær medisin. 10th ed. Elsevier.

Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Plutselig hjertedød: struktur, funksjon og tidsavhengighet av risiko. Circulation 1992;85 (suppl I):1-2,1-10.

Yoshinaga M, Kucho Y, Nishibatake M, et al. Sannsynligheten for å diagnostisere lang QT-syndrom hos barn og ungdom i henhold til kriteriene i HRS/EHRA/APHRS-ekspertkonsensusuttalelsen. Eur Heart J. 2016.

En fortelling om koronarsykdom og hjerteinfarkt Liste over forfattere. Elizabeth G. Nabel, M.D., og Eugene Braunwald, M.D. A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction Liste over forfattere. Elizabeth G. Nabel, M.D., og Eugene Braunwald, M.D.

Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, et al. Utløsning av plutselig hjertedød ved kraftig anstrengelse. N Engl J Med. 2000.

Chugh SS, Reinier K, Singh T, et al. Determinanter for forlenget QT-intervall og deres bidrag til risikoen for plutselig død ved koronararteriesykdom: Oregon Sudden Unexpected Death Study. Circulation. 2009.

Towards better clinical prediction models: seven steps for development and an ABCD for validation Ewout W. Steyerberg, Yvonne Vergouwe European Heart Journal, Volume 35, Issue 29, 1 August 2014, Pages 1925-1931, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu207

Demirovic J. Risikofaktorer i forekomsten av plutselig hjertedød og muligheter for forebygging. Doktoravhandling, University of Beograd Press, Beograd, YU. 1985.

Myerburg RJ. Implanterbare kardioverter-defibrillatorer etter hjerteinfarkt. N Engl J Med. 2008.

Goldberger JJ, Buxton AE, Cain M, et al. Risikostratifisering for arytmisk plutselig hjertedød: identifisering av veisperringene. Circulation. 2011.

Bigger JT, Fleiss JL, Kleiger R, Miller JP, Rolnitzky LM. Forholdet mellom ventrikulære arytmier, dysfunksjon i venstre ventrikkel og dødelighet i løpet av 2 år etter hjerteinfarkt. Sirkulasjon 1984;69:250-258. 46. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Profylaktisk implantasjon av en defibrillator hos pasienter med hjerteinfarkt og redusert ejeksjonsfraksjon. N Engl J Med 2002;346:877-883.