Premature ventrikulære sammentrekninger (prematurt ventrikulært kompleks, premature ventrikulære slag): EKG og kliniske implikasjoner

Premature ventrikulære komplekser omtales også som premature ventrikulære slag, premature ventrikulære sammentrekninger eller bare ventrikulære slag/kontraksjoner/komplekser. Disse begrepene vil bli brukt om hverandre i denne diskusjonen.

Et prematurt ventrikulært kompleks gjenkjennes på EKG som et unormalt og bredt QRS-kompleks som oppstår tidligere enn forventet i hjertesyklusen. Det forårsakes av en impuls som utløses fra et ektopisk fokus som kan befinne seg hvor som helst i ventriklene. Den ektopiske impulsen depolariserer ventriklene. Fordi impulsen utløses i ventriklene, vil den spre seg helt eller delvis utenfor ledningssystemet og dermed gi et bredt QRS-kompleks (QRS-varighet ≥0,12 s). Se figur 1 for et eksempel.

Den premature ventrikulære impulsen erstatter et sinusslag og induserer en forsinkelse til neste sinusslag (RR-intervallet økes etter et prematurt ventrikulært kompleks). Dette gir mer tid til å fylle ventriklene med blod (økt ventrikkelfylling). Personer med premature slagg kan oppleve dette som hjertebank på grunn av de kraftigere ventrikulære sammentrekningene som forårsakes av den økte fyllingen.

Ventrikulære premature komplekser innledes ikke av P-bølger fordi den ektopiske impulsen har sitt utspring i ventriklene og ikke påvirker atriene (med unntak av de som omtales nedenfor).

Selv om premature ventrikulære sammentrekninger stort sett er ufarlige, kan de utløse vedvarende ventrikulære takyarytmier. Dette vil også bli diskutert senere.

Impulsen som utløses fra et ektopisk fokus i ventriklene, vil spre seg unormalt (fordi impulsen ikke kom inn i ventriklene gjennom His-bunten). Unormal depolarisering vil følgelig føre til unormal repolarisering. Dette forklarer de sekundære ST-T-forandringene som ses ved premature ventrikulære komplekser; ST-T-vektoren vil være rettet motsatt av QRS-vektoren. Som vist i figur 1 viser det premature ventrikulære komplekset et positivt QRS-kompleks etterfulgt av et negativt ST-T-segment. ST-T-segmentet er altså rettet motsatt vei av QRS (dette kalles diskordant ST-T-segment).

Ventrikulære premature sammentrekninger og den komplette kompensatoriske pausen

En prematur ventrikulær sammentrekning etterfølges av en fullstendig kompensatorisk pause, noe som betyr at det neste sinusslaget vil inntreffe som planlagt. Intervallet mellom sinusslagene som inntreffer før og etter det premature slaget, vil være to sinussykluser (2 RR-intervaller). Dette forklares med at den premature ventrikulære impulsen ikke utlader og tilbakestiller sinusknuten, som derfor vil fortsette som planlagt. Se figur 2.

Log in to view image, video, quiz, text

Klassifisering av premature ventrikulære sammentrekninger

Når annethvert slag på EKG-et er et prematurt ventrikkelkompleks (PVC), kalles rytmen PVC i bigemini (figur 3). Hvis hvert tredje slagg er et PVC, kalles det PVC i trigemini. På samme måte kan det være kvadrigemini og så videre.

To påfølgende premature ventrikulære sammentrekninger omtales som et par eller par . Hvis det forekommer 3 til 30 premature ventrikulære sammentrekninger etter hverandre, omtales det som ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi (hvis frekvensen er >100 slagg/min) eller ventrikulær rytme (hvis frekvensen er <100 slagg/min). Hvis mer enn 30 påfølgende slagg er premature ventrikulære sammentrekninger, kalles det vedvarende ventrikkeltakykardi hvis frekvensen er >100 slagg/min.

Premature ventrikulære komplekser som utløses av det samme ektopiske fokuset, vil vanligvis ha lik morfologi (utseende) og konstant timing. Slike premature ventrikulære komplekser omtales som monomorfe (eller unifokale ). Dette er eksemplifisert i figur 3.

Polymorfe premature ventrikulære komplekser viser konstant timing, men varierende morfologi. Disse slaggene har vanligvis utspring i det samme ektopiske fokuset, men spredningen av impulsen (fra det ektopiske fokuset) varierer fra ett slag til et annet (figur 4).

Log in to view image, video, quiz, text

Multifokale premature ventrikulære komplekser har varierende morfologi og varierende timing. Disse slaggene utløses av flere ektopiske foci i ventrikklene (figur 5).

Det er også mulig å bestemme hvor det ektopiske fokuset er lokalisert ved å vurdere morfologien til det premature slaget i avledning V1. Hvis morfologien i avledning V1 ligner på et høyre grenblokk (dvs. overveiende positiv), er det ektopiske fokuset lokalisert i venstre ventrikkel. Hvis morfologien i avledning V1 ligner på et venstre grenblokk (dvs. overveiende negativ), er det ektopiske fokuset lokalisert i høyre ventrikkel.

Fusjonsslag

Hvis en normal atrieimpuls ledes til ventriklene omtrent samtidig som en prematur ventrikulær impuls utløses, kan ventriklene bli depolarisert av begge disse impulsene. Dette skjer vanligvis hvis den premature ventrikulære impulsen utløses sent, rundt tidspunktet for den normale sinusimpulsen. Det morfologiske QRS-komplekset som oppstår, vil ligne en kombinasjon (en fusjon) av det normale slaget og PVC-en. Se figur 6.

Log in to view image, video, quiz, text

Unntak fra fullstendig kompensatorisk pause

Selv om den komplette kompensasjonspausen er svært typisk for det premature ventrikulære komplekset (PVC), finnes det tilfeller der den ikke forekommer.

• Interpolert PVC: Hvis et PVC oppstår tidlig etter et normalt slag, kan det atrioventrikulære ledningssystemet ha repolarisert når den neste sinusimpulsen utløses (denne impulsen ledes vanligvis ikke til ventriklene på grunn av refraktæritet i det atrioventrikulære ledningssystemet), slik at atrieimpulsen når ventriklene og depolariserer dem. Dette kalles en interpolert PVC og vises på EKG-et som en PVC som oppstår mellom to sinusslag, og det er ingen erstatningsslag og ingen pause.
• Retrograd atriell aktivering: Av og til kan den ventrikulære impulsen ledes bakover gjennom His-bunten og inn i atriene og depolarisere både atriene og sinusknuten. Dette tilbakestiller klokken i sinusknuten. Det neste sinusslaget vil inntreffe én sinussyklus etter at sinusknuten er tilbakestilt. Pausen vil være mindre enn kompensatorisk, og den retrograde P-bølgen er ofte synlig på ST-T-segmentet.
• Ventrikulært ekko: Dette er et sjeldent fenomen der impulsen fra PVC ledes gjennom atrioventrikulærknuten og der sirkulerer den tilbake til ventrikklene som aktiveres på nytt. Dette gir et par med mindre enn kompensatorisk pause.

Klinisk relevans av premature ventrikulære sammentrekninger

Premature ventrikulære sammentrekninger er vanlige både hos friske personer og hos personer med god helse, og det er solid dokumentasjon på at de ikke påvirker den kardiovaskulære langtidsprognosen hos disse personene. Premature ventrikulære komplekser er enda vanligere hos personer med hjertesykdom. Premature ventrikulære komplekser kan være invalidiserende, selv for friske personer.

Friske personer

Nesten 30 % av alle friske personer viser premature ventrikulære sammentrekninger under anstrengelsestesting. Mannlig kjønn, stress, nervøsitet, tobakk, kaffe, hypokalemi, infeksjoner, alkohol, søvnmangel og visse medikamenter er forbundet med økt forekomst av premature ventrikulære slag. Dessuten øker frekvensen av premature slagg med alderen.

Friske personer kan vise premature ventrikulære komplekser på EKG under screening. De kan være symptomatiske eller asymptomatiske. Hjertebank og følelsen av at hjertet «hopper over et slagg» er vanlige symptomer. Ubehag i brystet eller halsen er mindre vanlig.

Noen få premature sammentrekninger av hjertekamrene daglig hos ellers friske personer anses som godartet og påvirker ikke den kardiovaskulære prognosen. Hvis premature ventrikulære sammentrekninger utgjør en betydelig andel av alle hjerteslagene i løpet av dagen, er situasjonen imidlertid mer problematisk. Hvis >15 % av alle hjerteslagene er premature ventrikulære slagg, er det risiko for PVC-indusert kardiomyopati og dysfunksjon i venstre ventrikkel. I slike tilfeller er det klokt å henvise pasienten til invasiv undersøkelse, og det er ofte mulig å eliminere det ektopiske fokuset (foci) ved hjelp av ablasjonsbehandling. Dette kan også reversere etablert kardiomyopati.

Personer med hjertesykdom

Premature ventrikulære slag er vanlig blant personer med hjertesykdom. Hyppigheten av premature hjerteslag er økt ved en lang rekke tilstander, for eksempel iskemisk hjertesykdom (koronar hjertesykdom). Disse personene er generelt mer påvirket av premature hjerteslag, ettersom de allerede har nedsatt hjertefunksjon. Fordi premature ventrikulære slagg har ineffektiv ventrikulær sammentrekning, kan det redusere hjertets minuttvolum og dermed føre til forverring av iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt.

R-on-T-fenomenet

R-on-T-fenomenet har blitt diskutert her.

Behandling av premature ventrikulære sammentrekninger

Underliggende hjertesykdom må utelukkes hos personer uten tidligere kjent hjertesykdom. Behandlingen må individualiseres og styres av EKG, anamnese og funn ved fysisk undersøkelse. Det er relativt få ellers friske personer som trenger behandling. Blant dem med hjertesykdom bør tilbøyeligheten til å behandle være høyere. Før behandling igangsettes, er det viktig å analysere kalium- og magnesiumnivåene fordi hypokalemi og hypomagnesemi kan forårsake PVC, og disse årsakene er reversible.

Behandling igangsettes hvis (1) symptomene er betydelige, (2) PVC-ene utgjør en betydelig andel av alle slag i løpet av dagen (undersøkt med Holter-ECG), eller (3) hvis PVC-ene har en negativ hemodynamisk effekt. Førstevalget av medikament er betablokkere (bisoprolol 5-10 mg én gang daglig eller metoprolol 50-100 mg én gang daglig). Betablokkere er imidlertid ofte utilstrekkelige, og symptomene kan vedvare. Klasse I-antiarytmika kan forsøkes, og det samme kan amiodaron. Man bør ha invasiv behandling med ablasjon i tankene.