For tidlig atriell sammentrekning (prematurt atrialt slag/kompleks)

En prematur atriell sammentrekning produseres av en impuls som utløses fra et ektopisk fokus som befinner seg hvor som helst i atriene. I de fleste tilfeller fører den premature atrielle impulsen til ventriklene, noe som resulterer i ventrikulær depolarisering og fremvekst av et QRS-kompleks. Fordi impulsen kommer fra atriene, vil den passere gjennom His-bunten og derfor gi et normalt QRS-kompleks (forutsatt at den intraventrikulære overledningen er normal).

En prematur atriekontraksjon induserer en forsinkelse til neste sinusslag (RR-intervallet forlenges etter et prematurt slag). Dette gir mer tid til å fylle ventriklene med blod (økt ventrikkelfylling). Personer med premature slagg kan oppleve dette som hjertebank på grunn av de kraftigere ventrikulære sammentrekningene som forårsakes av den økte fyllingen. Hyppige premature slagg kan også oppfattes som uregelmessig hjerterytme (til tross for underliggende sinusrytme).

Selv om premature atrielle slag er ufarlige, kan de utløse vedvarende supraventrikulære takyarytmier (f.eks. atrieflimmer, AVNRT, AVRT osv.).

Prematur atriell sammentrekning på EKG

En prematur atriekontraksjon oppstår når et ektopisk fokus i atriene utlades før neste sinusimpuls. Den premature impulsen kan depolarisere atriene og deretter ventriklene, forutsatt at myokardiet og ledningssystemet har repolarisert. Dette viser seg som en P-bølge og et QRS-kompleks som oppstår tidligere enn forventet (figur 1). Intervallet fra det premature slaget til neste sinusslag vil være lengre enn et normalt sinusintervall.

P-bølgen ved en prematur atriekontraksjon har følgende kjennetegn (figur 1):

• En prematur P-bølge inntreffer tidligere enn den forventede sinus-P-bølgen.
• En prematur P-bølgehar enannen morfologi (utseende) sammenlignet med sinus-P-bølgen. Utseendet avhenger av plasseringen av det ektopiske fokuset som impulsen utløses fra. Hvis impulsen utløses nær sinusknuten, vil P-bølgen ligne på den normale P-bølgen. Hvis impulsen utløses nær atrioventrikulærknuten, vil atriene depolariseres i motsatt retning og dermed generere en negativ (retrograd) P-bølge (figur 2). P-bølgemorfologien ved premature atrielle slag skiller seg dermed fra sinus-P-bølgen. Merk at P-bølgen kan oppstå på den forutgående T-bølgen hvis den utløses svært tidlig.
• PR-intervallet er normalt i de fleste tilfeller, men kan være forlenget. De fleste premature atrielle komplekser ledes gjennom atrioventrikulærknuten til ventriklene. PR-intervallet vil vanligvis være normalt, men kan bli forlenget hvis det premature slaget når atrioventrikulærknuten før det har repolarisert fullstendig. Jo tidligere impulsen når atrioventrikulærknuten (og His-bunten), desto lengre blir PR-intervallet (fordi flere fibre vil være refraktære). Hvis den premature atrielle impulsen når atrioventrikulærknuten (eller His-bunten) mens den er fullstendig refraktær, vil impulsen blokkeres, og det oppstår ikke noe QRS-kompleks.

Log in to view image, video, quiz, text

QRS-komplekset fremkommer hvis atrieimpulsen ledes til ventriklene. Fordi impulsen kommer inn i ventriklene gjennom His-bunten (noe som betyr at begge buntgrenene vil lede impulsen til hvert sitt ventrikkel), er QRS-komplekset normalt (dvs. QRS-varighet < 0,12 s). QRS-komplekset kan imidlertid være bredt (QRS-varighet ≥0,12 s) hvis det foreligger et venstre eller høyre grenblokk. Det er vanlig at den premature atrieimpulsen kommer før en av grenbuntene har repolarisert, noe som fører til et grenblokk. Denne typen grenblokk kalles aberrasjon (eller avvikende ventrikulær overledning), som ble diskutert tidligere. Figur 3 viser hvordan en prematur atriekontraksjon ledes på en avvikende måte.

Ufullstendig kompensatorisk pause

En prematur atriekontraksjon vil sannsynligvis også depolarisere sinoatrialknuten og nullstille klokken i denne. Det vil vanligvis ta litt tid før impulsen beveger seg fra det ektopiske fokuset til sinoatrialknuten. Når impulsen har tilbakestilt sinusknuten, vil den neste sinusimpulsen bli utløst én normal sinusperiode fra dette tidspunktet. Intervallet mellom det premature slaget og det neste sinusslaget vil derfor være lik den tiden det tar for impulsen å nå sinoatrialknuten pluss én sinusperiode. Som det fremgår av figur 4, betyr dette at sinusrytmen etter det premature slaget også vil inntreffe tidligere enn forventet (fordi sinusknuten ble utladet tidligere enn forventet). Begrepet ufullstendig kompensatorisk pause innebærer at intervallet mellom sinusslagene før og etter det premature slaget er mindre enn to sinusperioder (figur 4).

En kompensatorisk pause innebærer at sinusslaget etter det premature slaget inntreffer etter planen, slik at det er to sinussykluser (2 RR-intervaller) mellom slagene før og etter det premature slaget. Dette er kjennetegnet på ventrikulære premature slagg.

Varianter av premature atriale sammentrekninger

Hvis den premature atrieimpulsen når atrioventrikulærknuten eller His-bunten før disse har repolarisert tilstrekkelig, vil impulsen bli blokkert. Bare P-bølgen vil vises på EKG-et, og den kan være overlagret på den foregående T-bølgen (figur 5).

Log in to view image, video, quiz, text

Av og til påvirker den premature atrieimpulsen sinoatrialknuten slik at den trenger litt ekstra tid på å restituere seg. Dette forlenger intervallet fra det premature slaget til neste sinusslag. Det neste sinusslaget kan faktisk inntreffe der det er forventet (dvs. etter en kompensatorisk pause) eller til og med senere.

På samme måte, hvis den premature atrieimpulsen ikke klarer å tilbakestille sinusknuten, vil den neste sinusimpulsen inntreffe som planlagt og aktivere atriene (hvis atriene har repolarisert etter den premature sammentrekningen). Den premature atriekontraksjonen vil derfor inntreffe mellom to sinusslag (1 RR-intervall mellom sinusslagene), og dette kalles et interpolert prematurtatrialt slag.

Hvis annethvert slag er en prematur atriekontraksjon, kalles det atrial bigemini (figur 6). Hvis hvert tredje slag er en prematur atriekontraksjon, kalles det atriell trigemini. På samme måte er det kvadrigemini og så videre.

Log in to view image, video, quiz, text

Klinisk relevans

Premature atriale sammentrekninger er svært vanlige, både hos friske personer og hos personer med alvorlig hjertesykdom. Forekomsten av premature atrielle slag øker med alderen. Det regnes som normalt å ha noen få premature atrielle komplekser per dag. Og frekvensen øker under følelsesmessig stress, ved å drikke kaffe og røyke. For tidlige atrielle hjerteslag er vanligere hos personer med hjertesykdom, særlig ved tilstander som påvirker forkamrene.

Vær oppmerksom på at hvis premature atrielle slag kommer hyppig under rask sinusrytme eller sinustakykardi, kan det ligne på atrieflimmer, og derfor bør man alltid se nøye etter P-bølger (som ikke er synlige under atrieflimmer).

Behandling av premature atrielle sammentrekninger

Premature atrielle sammentrekninger behandles bare hvis personen har symptomer eller hvis slagene utløser takyarytmier. Betablokkere (vanligvis bisoprolol tabletter 5-10 mg én gang daglig) eller kalsiumkanalblokkere er de mest effektive alternativene.

Avsluttende merknad

Et prematurt slag kan også kalles et tidlig slag, ekstrasystole, ektopisk slag (fordi impulsen utløses fra et ektopisk fokus) eller prematur sammentrekning. Disse begrepene brukes også om premature impulser som oppstår i ventriklene (omtalt i neste artikkel).