Plutselig hjertestans: Tilfelle 7

Leksjon Progress

0% Complete

Klinisk introduksjon: Polymorf ventrikkeltakykardi

Denne serien med EKG-registreringer illustrerer et klassisk og dramatisk forløp av polymorf ventrikkeltakykardi (PMVT). I motsetning til monomorf VT, hvor QRS-morfologien er konstant, kjennetegnes PMVT av at QRS-kompleksene kontinuerlig endrer amplitude og akse rundt den isoelektriske linjen. Tilstanden er per definisjon ustabil og medfører høy risiko for degenerering til ventrikkelflimmer (VF) og hjertestans.

EKG som viser atrieflimmer som går over i polymorf ventrikkeltakykardi — **EKG 1.** Den underliggende rytmen er atrieflimmer. Et prematurt ventrikulært kompleks (PVC) med kort koblingsintervall initierer en episode med polymorf ventrikkeltakykardi (PMVT).

EKG stripe som viser pågående polymorf VT — **EKG 2.** Pågående polymorf ventrikkeltakykardi med rask frekvens og varierende morfologi.

Mekanismer og differensialdiagnostikk

For korrekt behandling er det kritisk å skille mellom polymorf VT med normalt QT-intervall og polymorf VT assosiert med forlenget QT-intervall (Torsades de Pointes). I EKG 1 ser vi en uregelmessig grunnrytme forenlig med atrieflimmer, noe som kan gjøre nøyaktig QT-måling utfordrende.

Iskemisk PMVT: Den vanligste årsaken til polymorf VT med normalt QT-intervall er akutt myokardiskemi. Mekanismen er ofte en kombinasjon av reentry og økt automati i iskemisk vev.
Torsades de Pointes (TdP): Oppstår ved forlenget QT-tid (medfødt eller ervervet, f.eks. legemiddelindusert eller ved hypokalemi/hypomagnesemi). TdP initieres typisk av en «R-på-T» ekstrasystole etter en pause (short-long-short sekvens), som ikke er tydelig i denne serien med atrieflimmer.
Katekolaminerg polymorf VT (CPVT): En sjelden, arvelig tilstand som utløses av fysisk eller emosjonelt stress.

EKG som viser avslutning av VT — **EKG 3.** Spontan terminering av den ventrikulære takykardien med retur til grunnrytmen.

EKG med tilbakefall av VT — **EKG 4.** Residiv (tilbakefall) og spontan avslutning av ventrikulær takykardi.

Selvterminerende VT — **EKG 5**. Kort løp av polymorf ventrikkeltakykardi som terminerer spontant.

Forløp og «Electrical Storm»

Som vist i EKG 4 til 6, har polymorf VT en tendens til å opptre i gjentatte paroksysmer. Når en pasient opplever tre eller flere episoder med VT/VF i løpet av 24 timer, defineres dette klinisk som «elektrisk storm». Dette er en medisinsk hastesituasjon som krever rask intervensjon for å bryte den arytmogene syklusen og forhindre hemodynamisk kollaps. De korte pausene mellom anfallene (som i EKG 3 og 5) gir et vindu for farmakologisk intervensjon eller klargjøring til defibrillering.

Gjentatte anfall av VT — **EKG 6.** Gjentatte anfall av ventrikulær takykardi (repetitiv polymorf VT).

EKG med ventrikulær ektopi — **EKG 7.** Fortsatt rikelig ventrikulær ektopi og korte løp av polymorf VT.

Behandlingsprinsipper

Akuttbehandlingen av polymorf VT (i henhold til ESC-retningslinjer) er avhengig av pasientens hemodynamikk og underliggende årsak:

Hemodynamisk ustabil pasient: Umiddelbar elektrisk konvertering. Ved polymorf VT anbefales ikke-synkronisert støt (defibrillering) da QRS-kompleksene er for variable til at maskinen kan synkronisere trygt.
Ved mistanke om iskemi (normal QT):
- Optimalisering av koronar perfusjon (revaskularisering).
- Betablokkere (intravenøst) er hjørnesteinen i behandlingen for å redusere sympatikus-drive.
- Amiodaron kan vurderes, men med forsiktighet hvis QT-status er usikker. Lidokain er et alternativ.
Ved Torsades de Pointes (Lang QT):
- Magnesiumsulfat 2 g i.v. bolus er førstevalg, uavhengig av s-Magnesium nivå.
- Seponering av QT-forlengende medikamenter.
- Økning av hjertefrekvensen (overdrive pacing eller isoprenalin-infusjon) for å forkorte QT-intervallet og forebygge pauser. Merk: Amiodaron er kontraindisert her da det forlenger QT-tiden ytterligere.